| Keskustelu |   |
|---|
Pleuraalitila sisältää normaalisti 7-14 ml nestettä . Pleuratilaan kertyy effuusio aina, kun nesteen muodostumisnopeus ylittää nesteen poistumisnopeuden. Tämä voi tapahtua joko kohonneen hydrostaattisen nettopainegradientin (transudaatio) tai pleuran verisuonten lisääntyneen läpäisevyyden (eksudaatio) vuoksi. Pleuraerite voi johtua myös viivästyneestä resorptiosta (lymfadenopatia, sädehoito). Diagnostinen thoracentesis tehdään pleuraeffuusion erityissyyn määrittämiseksi, ja sen avulla saadaan biokemiallisia mittaustuloksia (esim. proteiini ja LDH), jotka auttavat erottamaan effuusiot transudaatteihin ja eksudaatteihin. Lisäanalyysit, kuten sytologia ja viljelmät, voivat auttaa selvittämään effuusion erityissyyn. Vaikka thoracentesia pidetään suhteellisen turvallisena toimenpiteenä, siihen liittyy riskejä, kuten pneumothorax, ja siihen liittyy useita vasta-aiheita, kuten koagulopatia . Tehokkaan ei-invasiivisen tekniikan löytäminen keuhkopussinesteen luonnehtimiseksi on haastavaa, ja siitä olisi hyötyä monille potilaille. Tutkimuksessamme todettiin kuitenkin, että rintakehän TT-kuvauksessa pleuranesteen heikentymisellä ei ollut merkittävää merkitystä kuvailtaessa pleuraeffuusioita eksudaateiksi tai transudaateiksi tai autettaessa erottamaan komplisoitunutta parapneumonista effuusiota, joka edellyttää rintaputken asettamista, tavallisesta parapneumonisesta effuusiosta. Tutkimuksessamme keskimääräiset CT-vaimennusarvot olivat lähes samat molemmissa effuusiotyypeissä. Arvoissa havaittiin huomattavaa päällekkäisyyttä, ja suurin osa effuusioista oli 0-13 HU:n alueella (64 %). Muut keuhkopussin effuusion CT-lisäpiirteet, kuten lokulaatio, keuhkopussin kyhmyt ja keuhkopussin paksuuntuminen, eivät ennustaneet tutkimuksessamme tarkasti transudaatin tai eksudaatin esiintymistä.
 Katso isompi versio (165K) |
Kuva 4 -Kontrastia tehostettu aksiaalinen TT-kuva rintakehästä 80-vuotiaalla naisella, jolla oli sydämen vajaatoiminta ja jossa näkyi molemminpuolinen lokuloitunut keuhkopussin effuusio. Oikeanpuoleisen effuusion (ympyrä), jonka koko on 691 mm2 , CT-tiheysmittaus oli 14,5 HU ja SD 19,8. Neste osoittautui transudaatiksi thoracentesiassa.
|
Ennen tätä tutkimusta odotimme näkevämme eksudaatissa lisääntynyttä vaimennusta, koska eksudatiivinen neste sisältää yleensä runsaasti proteiinia, LDH:ta ja bilirubiinia, jotka kaikki voivat mahdollisesti osoittaa lisääntynyttä vaimennusta tietokonetomografiakuvauksessa. Vain yksi kliininen tutkimus on julkaistu pleuraeffuusioiden luonnehtimisesta CT-vaimennuksen avulla. Nandalur ym. tutkivat 145 potilasta ja havaitsivat, että eksudaattien keskimääräinen vaimennus oli 17,1 HU, kun taas transudaattien keskimääräinen vaimennus oli 12,5 HU. Keskimääräisten Hounsfield-yksiköiden ja keuhkopussin proteiinin ja LDH:n välillä havaittiin myös vaatimaton mutta merkitsevä positiivinen yhteys. Kirjoittajat päättelivät, että CT-vaimennuksen yleinen tarkkuus oli kohtalainen, ja optimaalinen kynnysarvo oli 13,4 HU, jonka spesifisyys oli 71 % ja herkkyys 83 % transudaattien ja eksudaattien erottamiseksi toisistaan.
 Katso suurempi versio (134K) |
Kuva 5 – 69-vuotiaan, sydämen vajaatoimintaa sairastavan naisen rintakehän tehostamaton tietokonetomografiakuvaus, jossa näkyy oikeanpuoleinen keuhkopussin effuusio, johon liittyy selvä, nodulaarinen keuhkopussin paksuuntuminen (valkoiset nuolet). 330 mm2 :n kokoisen effuusion (ympyrä) CT-tiheys oli 11,3 HU ja SD 13,7, ja thoracentesi paljasti transudaatin. Huomaa oikeanpuoleiseen sydämen vajaatoimintaan sopiva alemman laskimon ja maksalaskimoiden laajentuma (musta nuoli).
|
 Katso suurempi versio (120K) |
Kuva. 6 – 79-vuotiaan miehen rintakehän tehostamaton tietokonetomografiakuvaus osoittaa suhteellisen matalan tiheyden (8,8 HU; SD, 13,3) 2 549 mm2 :n suuruisen oikeanpuoleisen pleuranesteen (ympyrä). Potilaalla oli pleuraeksudaatti, joka oli sekundaarinen paksusuolen karsinooman aiheuttama pleuraetäpesäke (valkoiset nuolet).
|
Tutkimuksessamme eksudaattien keskimääräinen vaimeneminen oli 7,2 HU verrattuna transudaattien 10,1 HU:iin, ja eksudaattien tunnistustarkkuus oli kaiken kaikkiaan heikko (Az = 0,582). Näin ollen CT-vaimennusarvo osoittautui huonoksi indikaattoriksi effuusion luonnehtimiseksi. Nesteen biokemiallisten löydösten ja CT-arvojen välisen mahdollisen korrelaation lisäämiseksi otimme tutkimukseemme mukaan vain ne potilaat, joille oli tehty thoracentesis ja CT 48 tunnin kuluessa eikä 7 päivän kuluessa, kuten Nandalurin ja muiden tutkimuksessa. Viimeaikaiset tiedot osoittavat, että keuhkopussineste, joka on saatu muutama päivä diureesin jälkeen sydämen vajaatoimintaa sairastavilta potilailta, voidaan virheellisesti tulkita eksudatiiviseksi, kun käytetään Lightin kriteerejä, mutta ei silloin, kun näytteet on otettu 48 tunnin kuluessa diureesin aloittamisesta. Hoidon vaikutus thoracentesian ja CT:n välisenä aikana saattaa myös heikentää biokemian merkkiaineiden ja attenuointiarvojen välistä korrelaatiota.
Nandalurin ym. tutkimuksessa yhdessäkään 145 effuusiossa ei ollut negatiivista attenuointiarvoa. Tutkimuksessamme havaittiin 13 effuusiota, joilla oli negatiivinen attenuutioarvo, jotka kaikki todettiin eksudaateiksi. Aiemmissa tutkimuksissa on osoitettu, että eksudaateissa on huomattavasti enemmän kolesterolia kuin transudaateissa. Hamm ym. totesivat, että kohonnut pleurakolesteroli eksudaateissa on pikemminkin seurausta perussairaudesta (esim. pahanlaatuinen kasvain, keuhkokuume tai tuberkuloosi) kuin seerumin kolesterolitason heijastuksesta. Mahdollinen selitys keuhkopussin kohonneelle kolesterolipitoisuudelle voi olla suurempi solujen rappeutuminen tai lisääntynyt keuhkopussin läpäisevyys eksudaateissa verrattuna transudaatteihin . Kohonnut kolesterolipitoisuus voi johtua myös kylothoraxista, joka johtuu pääasiassa traumasta tai lymfoomasta, ja pseudokylothoraxista, joka johtuu pääasiassa tuberkuloosista, nivelreumasta tai empyeemasta . Lisäksi rasvakudoksen tiedetään antavan negatiivisia vaimennusarvoja. Näin ollen eksudaattien korkea proteiinipitoisuus, jonka odotetaan nostavan vaimennusarvoja, voi olla ristiriidassa korkean kolesterolitason kanssa, joka pienentää vaimennusta.
Havaitsimme pienen mutta merkitsevän positiivisen yhteyden Hounsfieldin yksiköiden keskiarvon ja pleuran kokonaisproteiinin välillä (r = 0,22, p = 0,03), mutta emme voineet määrittää, oliko negatiivisen vaimennuksen omaavissa nesteissämme korkeat kolesterolipitoisuudet, koska pleuran kolesteroli mitattiin vain kolmelta potilaalta sadasta. Vaikka sekä Nandalurin ym. tutkimuksessa että meidän tutkimuksessamme käytettiin samankaltaisia menetelmiä, emme löytäneet lopullista selitystä näiden kahden tutkimuksen erilaisille vaimennusarvoille. Yksi mahdollinen selitys on se, että ensin mainitussa tutkimuksessa thoracentesian ja CT:n välillä oli suurempi aikaväli, mikä on saattanut lisätä hoidon vaikutusta pleuranesteen biokemiallisiin merkkiaineisiin ja attenuutioon. Toinen mahdollinen selitys on erilaisten TT-skannerien ja -protokollien käyttö näissä kahdessa tutkimuksessa.
Vähäisissä tutkimuksissa on arvioitu useiden pleuranesteen TT-ominaisuuksien tehokkuutta eksudaatin ja transudaatin erottamisessa toisistaan. Arenas-Jiménez ym. tutkivat 211 potilasta ja havaitsivat, että keuhkopussin paksuuntuminen, keuhkopussin kyhmyt ja lokulaatio olivat erittäin spesifisiä eksudaateille. Heidän 211 potilaastaan 75:llä oli keuhkopussin paksuuntumista, ja kaikki nämä olivat eksudaatteja (42 % herkkyys, 100 % spesifisyys). Aquino ym. tutkivat 86 potilasta, joilla oli pleuraeffuusio, ja havaitsivat 37 tapausta, joissa pleuran paksuuntumista esiintyi, ja vain yksi näistä oli potilas, jolla oli transudaattia (61 % herkkyys, 96 % spesifisyys). Waite et al. havaitsivat pleuran paksuuntumista 27 potilaalla 65:stä, joilla oli eksudaattia, ja 20:llä potilaalla, joilla oli transudaattia, ei yhtään (42 % herkkyys, 100 % spesifisyys). Wolek ym. tutkivat 55 potilaan sarjan ja havaitsivat pleuran paksuuntumisen olevan 50 % spesifinen ja 100 % herkkä eksudaatin olemassaololle. Kaikista neljästä mainitusta tutkimuksesta vain yhdellä potilaalla, jolla oli transudaatti, todettiin pleuran paksuuntumista. Selitykseksi tälle löydökselle ehdotettiin sitä, että tämän potilaan anamneesissa oli aiempi keuhkolaajentuma. Meidän tutkimuksessamme sitä vastoin todettiin pleuran paksuuntumista kahdeksalla 22 transudaatista (36 %) verrattuna 46:een 78:sta eksudaatista (59 %).
Arenas-Jiménezin ym. tutkimuksen 211 potilaasta 24:llä todettiin effuusion paikantuminen, kaikilla potilailla, joilla oli eksudaatti. Tutkimuksessamme sen sijaan havaittiin lokalisoitunut pleuraeffuusio kahdeksalla 22 transudaatista (36 %) verrattuna 45:een 78:sta eksudaatista (58 %).
Tutkimuksessamme sekä pleuran paksuuntumista että lokalisoitumista havaittiin yli kolmasosalla potilaista, joilla oli transudaatti. Tämä on selvästi ristiriidassa mainittujen neljän suhteellisen suuren tutkimuksen tulosten kanssa. Mahdollinen selitys tälle erolle voi olla se, että kaikki neljä tutkimusta on tehty vähintään 10 vuotta sitten. CT-kuvien laatu ja resoluutio olivat tutkimuksessamme todennäköisesti parempia kuin aiemmissa tutkimuksissa, mikä nosti näiden löydösten herkkyyttä mutta vähensi niiden spesifisyyttä tässä tutkimuksessa. Lisäksi keuhkopussin paksuuntuminen voi olla vanhaa tai kroonista eikä liity potilaan tämänhetkisessä tutkimuksessa tutkittuun nestevajaukseen. Mielestämme tuloksemme viittaavat siihen, että sekä lokulaation että pleuran paksuuntumisen kliinistä käyttöä eksudaattien ja transudaattien lopulliseen erottamiseen toisistaan tulisi välttää.
Arenas-Jiménezin ym. tutkimuksessa pleurakyhmyjä löytyi 17 potilaalta, ja ne kaikki olivat potilaita, joilla oli eksudaatteja. Meidän tutkimuksessamme pleurakyhmyjä oli yhdessä 22 transudaatista (5 %) ja 10:ssä 78:sta eksudaatista (13 %). Vaikka pleurakyhmyjen esiintyminen todettiin erittäin spesifiseksi erityisesti silloin, kun effuusio johtuu pahanlaatuisesta kasvaimesta, tämän löydöksen alhainen herkkyys rajoittaa sen kliinistä käyttöä.
Tutkimuksessamme on useita rajoituksia. Ensinnäkin se on retrospektiivinen tutkimus, eikä thoracentesia ja TT:tä tehty samanaikaisesti useimmille potilaillemme. Kuten mainittu, diureesi voi muuttaa pleuran biokemiaa . Näin ollen jotkut sydämen vajaatoimintapotilaiden pleuranesteet on saatettu luokitella virheellisesti eksudaateiksi. Lisäksi keuhkokuumepotilaiden hoidon onnistuminen tai epäonnistuminen saattaa myös vaikuttaa pleuranesteen biokemiaan tai TT-kuvaukseen. Minimoidaksemme tämän rajoituksen vaikutuksen tuloksiimme rajoitimme thoracentesian ja CT:n välisen ajanjakson 48 tuntiin. Kaikissa aiemmin mainituissa kliinisissä sarjoissa CT:n ja thoracentesian välinen aika oli enintään 7-20 päivää . Toinen rajoitus on se, että tutkimuksessamme rintakehän tietokonetomografia tehtiin käyttäen kahta eri skannausparametria ja kolmea eri skanneria. Lisäksi osa potilaista sai iv-kontrastiainetta ja osa ei. Kahden radiologin mittauksissa ei kuitenkaan ollut havaittavia eroja, ja tuloksissa esitetty analyysi osoitti, että IV-kontrastiaine ei vaikuttanut vaimennusarvoihin. Jatkotutkimuksissa voidaan kuitenkin käyttää standarditekniikkaa tulosten tarkkuuden parantamiseksi. Lopuksi todettakoon, että tutkimuksessamme on pahanlaatuisista syistä johtuvien effuusioiden ja keuhkokuumeesta johtuvien effuusioiden, erityisesti komplisoituneiden parapneumonisten effuusioiden, valintaan liittyvä harha, koska rintakehän tietokonetomografiaa ei yleensä suoriteta thoracentesiasta kärsiville potilaille, joilla on CHF:n pahenemisvaihe. Tämän seurauksena eksudaatit olivat tutkimuksessamme yliedustettuina. Lisäksi on mahdollista, että lokulaation tai keuhkopussin paksuuntumisen visualisointi TT-kuvauksessa johti thorasentesiin ja vaikutti siten tuloksiin.
On korostettava, että TT on sekä tavanomaista rintakehän röntgenkuvausta että ultraäänitutkimusta herkempi keino erottaa keuhkopussineste keuhkopussin paksuuntumisesta, arvioida nesteen lokulaatioita, tunnistaa fokusoituneita massoja ja arvioida keuhkoinfiltraatteja . Tämän tutkimuksen tulosten ei pitäisi lannistaa lääkäreitä käyttämästä tätä tärkeää välinettä keuhkopussinesteestä kärsivien potilaiden hoidossa. Tietokonetomografia voi auttaa nesteen erityissyyn diagnosoinnissa, ja se on hyödyllinen väline, jonka avulla voidaan tarvittaessa ohjata rintaputkien tarkkaa sijoittamista. CT:n ei kuitenkaan pitäisi korvata diagnostista torakenteesiä, kun jälkimmäinen on aiheellinen.
Johtopäätöksenä voidaan todeta, että CT:n vaimennusarvoilla ei ollut mahdollista kliinistä arvoa pleuranesteen luonnehtimisessa. Pleuran TT:n ulkonäön lisäpiirteet, kuten nesteen paikannus, pleuran paksuus ja pleuran kyhmyt, eivät ole luotettavia erottaessaan eksudaatteja transudaateista, vaikka niiden esiintyvyys on suurempi eksudatiivisissa effuusioissa.