Persoonallisuushäiriöt ja kaksisuuntainen mielialaspektri

Persoonallisuushäiriöiden tunnistaminen ja hoito kipupoliklinikalla.

Potilaat, joilla on keskivaikea tai vaikea persoonallisuushäiriö (PD), voivat aiheuttaa tuhoa pahaa-aavistamattomalle lääkärin vastaanotolle. On yhä tärkeämpää tunnistaa, rajoittaa ja hallita niitä, joilla on aggressiivisia PD-tyyppejä. Samoin on ratkaisevan tärkeää tunnistaa kaksisuuntaisen mielialahäiriön piiriin kuuluvat henkilöt. Erityisesti spektrin lievä pää jää usein huomaamatta. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön laiminlyönnin kliiniset panokset ovat valtavat, sillä näillä potilailla on taipumus pompotella masennuslääkkeestä toiseen, ja tulokset ovat ennustettavasti huonoja.

Harkitaan seuraavaa skenaariota: 28-vuotias mies, ”Bill”, saapuu kipupoliklinikalle voimakkaan alaselkäkivun vuoksi. Hän vaikuttaa vihaiselta ensimmäisellä käynnillä ja on hyvin vaativa vastaanoton henkilökunnalle. Bill suhtautuu epäluuloisesti lääkäreihin ja toteaa avoimesti lääkärille: ”Palaan töihin, kun annatte oikean määrän lääkkeitä, jotka auttavat”. Bill on vihainen kahdelle edelliselle terveydenhoitajalleen.

Klinikka taipuu seuraavien kuukausien aikana Billin puolesta, vaikka hän voi olla loukkaava henkilökuntaa kohtaan. Bill käyttää liikaa opioideja ja on manipuloiva. Hän tuntee aina olevansa oikeutettu. Kun hän soittaa ja sanoo: ”Haluan puhua tohtori Smithille NYT, yhdistäkää minut!”, henkilökunta hyppää pelosta ja tekee niin kuin hän pyytää. Lääkäri joutuu alisteiseen asemaan yrittäessään rauhoitella potilasta ja lopettaa vastakkainasettelut.

Bill nauraa ajatukselle psykoterapeutin vastaanotosta, mutta yhdeksän kuukauden hoidon jälkeen Bill yhtäkkiä syyttää kaikesta lääkäriä ja klinikkaa: kivuistaan, lihavuudestaan, seksuaalisesta toimintahäiriöstään. Bill uhkaa nostaa kanteen ja ilmoittaa lääkäristä osavaltion valvontaviranomaiselle. Mitä tässä tapahtui?

Billillä diagnosoidaan myöhemmin vainoharhainen persoonallisuushäiriö. Klinikka ei tunnistanut häntä sellaiseksi, eikä kyennyt asettamaan rajoja Billin käytökselle. Klinikan liiketoiminnan häiriöitä, henkilökunnan lisääntynyttä stressiä ja lääkärin ajan monopolisointia ei voida korvata. Seuraavassa käsitellään persoonallisuushäiriöiden piirteitä, joiden pitäisi auttaa tunnistamisessa. Ongelman parempi hallinta alkaa tunnistamisesta. Tässä artikkelissa syvennytään sellaisten potilaiden tunnistamiseen ja hoitoon, joiden kivunhoitoa vaikeuttavat psykologiset ongelmat.

Persoonallisuushäiriöt klinikalla

Yli 10-15 %:lla ihmisistä on persoonallisuushäiriön piirteitä.1 Persoonallisuushäiriöitä on useita, ja jotkut niistä ovat vaarallisempia ja vaikeampia kuin toiset. Yleisesti ottaen persoonallisuushäiriöiden tunnusmerkkejä ovat: oivalluksen puute, huono vaste psykoterapiaan tai muihin terapeuttisiin interventioihin, vaikeudet kiintymyssuhteissa ja luottamuksessa, oikeutuksen tunne sekä kaaoksen ja ahdistuksen aiheuttaminen perheessä, ystävissä ja työtovereissa. Samanaikainen päihteiden väärinkäyttö on yleistä.

Persoonallisuushäiriöt vaihtelevat lievistä hyvin vakaviin. Persoonallisuushäiriöpotilaat voivat omaksua erilaisia rooleja: uhrin, pelastajan tai vainoajan. Kun heistä tulee vainoajia, he voivat olla vaarallisia kohteeksi asettamalleen henkilölle. Terapeutin pitkäaikainen tapaaminen, ehkä 5-7 vuotta, auttaa jossain määrin. Tavoitteita ja odotuksia on kuitenkin rajoitettava. Aivojen plastisuus on tärkeää, sillä jotkut ihmiset voivat parantua luonnollisesti ajan myötä. On olemassa useita muita persoonallisuushäiriöitä, jotka eivät ole yhtä vaarallisia läheisille tai terveydenhuollon tarjoajille. Vaikka PD-piirteet saattavat vaikuttaa äärimmäisiltä, ne jätetään usein huomiotta, ja terveydenhuollon klinikat saattavat reagoida hoitamalla näitä potilaita toimintahäiriöisesti. Ongelma alkaa siitä, ettei persoonallisuushäiriötä tunnisteta.

Seuraavassa kuvataan joitakin vakavampia persoonallisuushäiriötyyppejä, mukaan lukien:

• paranoidinen persoonallisuushäiriö
• antisosiaalinen persoonallisuushäiriö
• rajapinnalla oleva persoonallisuushäiriö
• narsistinen persoonallisuushäiriö

Monet ihmiset eivät kuitenkaan sovi yksiselitteisesti mihinkään näistä luokkiin, vaan heissä voi olla piirteitä kahdesta tai jopa kolmesta persoonallisuuden häiriöstä.

Paranoidinen persoonallisuushäiriö. Tämä tyyppi on yleensä epäluuloinen, epäluuloinen ja näkee maailman vaarallisena. He saattavat vaikuttaa salamyhkäisiltä ja haluttomilta uskoutumaan muille. Ihmissuhteissa he näkevät itsensä jatkuvasti kaltoin kohdelluksi. He epäilevät kaikkien ympärillään olevien lojaalisuutta ja uskovat, että heitä käytetään hyväksi tai vahingoitetaan. Nämä potilaat kantavat vakavaa kaunaa muita kohtaan. He suuttuvat usein helposti ja tuntevat olevansa oikeutettuja. Vainoharhaisista persoonallisuuksista voi tulla väkivaltaisia ja vaarallisia, sillä useimmat sarjamurhaajat ovat vainoharhaisia persoonallisuuksia. Useat pahamaineiset maailman johtajat, kuten Josif Stalin ja Saddam Hussein, olivat todennäköisesti vainoharhaisia persoonallisuuksia.2

Antisosiaalinen persoonallisuushäiriö. Nämä ihmiset eivät yleensä välitä muiden oikeuksista. Käytökseltään he ovat yleensä ärtyisiä ja impulsiivisia. He ovat hyväksikäyttäviä, pitävät itseään parempina tai ylivertaisina ja voivat olla hyvin opportunistisia saadessaan haluamansa. Epäsosiaaliset ihmiset ovat petollisia, saattavat varastaa ympärillään olevilta ihmisiltä ja joutuvat usein vaikeuksiin lain kanssa. He harjoittavat usein vilpillistä toimintaa ja ovat erittäin hyviä huijareita. Joku voi esimerkiksi ottaa kirkon taloudellisen pelastajan roolin ja päätyä lopulta varastamaan kaiken. Heillä ei yleensä ole katumusta. Lapsen käytöshäiriö muuntuu usein epäsosiaaliseksi persoonallisuushäiriöksi. Esimerkkeinä mainittakoon Tony Soprano televisiosarjassa ja tosielämässä mafian ”Dapper Don” John Gotti.2

Borderline persoonallisuushäiriö (BPD). Tässä persoonallisuustyypissä ilmenee mielialan epävakautta, huonoa minäkuvaa ja läpitunkevia hylkäämisen pelkoja. On identiteettihäiriö ja suuria rajakysymyksiä. Rajahäiriöisillä on yleensä impulsiivisuutta ja hyvin nopeita vaihteluita masennuksesta ahdistuneisuuteen ja ärtyneisyyteen. Yleensä esiintyy kroonista tyhjyyden tai vakavan yksinäisyyden tunnetta sekä vihaa ja kiukkua ja jopa itsetuhoista käyttäytymistä. Stressin alaisena heistä voi tulla hieman vainoharhaisia. Samanaikaisesti voi esiintyä ongelmia huumeiden väärinkäytön tai muun riippuvuuskäyttäytymisen kanssa. Usein esiintyy unihäiriöitä ja vakavaa unettomuutta. Vaikeat borderline-henkilöt reagoivat dramaattisesti ja aiheuttavat kaaosta kaikille ympärillään oleville. Heillä on taipumus jakaa näkemyksensä siten, että he näkevät ihmiset joko ihanina tai kauheina, eikä mitään siltä väliltä. Esimerkkeinä mainittakoon Adolf Hitler, Marilyn Monroe ja Glenn Closen hahmo Alex elokuvassa ”Fatal Attraction”. Borderline-persoonallisuus voi vaihdella lievästä vakavaan, ja se voi parantua tai pahentua ajan myötä. Itsemurha on todennäköisempi, kun potilaat ikääntyvät parikymppisiksi ja kolmekymppisiksi.3 Itsemurha on myös yleisempää viikon kuluessa psykiatrisesta yksiköstä kotiutumisesta. .

Narsistinen persoonallisuushäiriö. Tämä on harvinaisempi, ja sille on tyypillistä persoonallisuus, joka pitää itseään muiden yläpuolella. Persoonallisuus on mahtipontinen, sillä ei ole empatiaa ja se tuntee ja käyttäytyy itsekkäästi. Persoonalla on syvä oikeutushakuisuuden tunne. Hän voi olla hyvin turhamainen ja vaatia jatkuvasti ihailua. He ovat kateellisia, ylimielisiä, hyväksikäyttäviä ja voivat olla hyvin vihaisia. Esimerkkeinä mainittakoon kenraali George Patton, Nicole Kidmanin hahmo elokuvassa ”Kuolla kuolemaan”, Michael Douglasin hahmo Gordon Gekko elokuvassa ”Wall Street”.2

Migreenin ja persoonallisuushäiriöiden komorbiditeetti

Eräässä aiemmassa tutkimuksessa, joka käsitteli rajatilapersoonallisuutta (BPD), päädyttiin siihen tulokseen, että BPD:n ja migreenin samanaikainen esiintyminen migreenin kanssa on yhteydessä lisääntyneeseen päänsäryn aiheuttamaan työkyvyttömyyteen.4 Lisäksi BPD:tä sairastavilla päänsärky lisääntyi lääkkeiden liikakäytössä, ja päänsärky oli yleisempää. BPD:tä sairastavilla oli enemmän masennusta, enemmän suunnittelemattomia käyntejä akuutin päänsäryn hoitoon ja pienempi mahdollisuus saada riittävä vaste päänsärkylääkkeisiin. Ne, joilla oli BPD, kärsivät vakavammin päänsärystä ja olivat taipuvaisempia olemaan hoitoresistenttejä.4

Toisesta tutkimuksesta kävi ilmi, että BPD:n esiintyvyys oli lisääntynyt migreeniä sairastavilla.5 Hiljattain tekemäni tutkimus, johon osallistui 1 000 migreeniä sairastavaa potilasta, osoitti, että 5,5 %:lla potilaista oli keskivaikea tai vaikea-asteinen persoonallisuushäiriö.6 On runsaasti näyttöä siitä, että muuntuneisiin migreeneihin liittyy useammin esiintyvää psykopatologiaa, mukaan luettuna psyykkinen häiriö, kuin episodisiin migreeneihin. BPD itsessään on kroonisen kivun mielenterveydellinen vastine. Kokemukseni mukaan PD-potilaiden kaksi tärkeintä ennusteindikaattoria ovat impulsiivisuus ja päihteiden väärinkäyttö.

PD-potilaiden hoitokeinot

PD-potilaiden hoito edellyttää huolehtivaa, mutta tiukkaa lähestymistapaa. Lääkärin yhteydenpidolle, myös puhelinsoitoille, on asetettava rajat. Henkilökunnan hyväksikäyttöä ei saa suvaita. Muiden terveydenhuollon tarjoajien, erityisesti mielenterveysalan ammattilaisten, puoleen kääntymistä olisi ehdotettava. Psykoterapeutit ja psykiatrit, joilla on kokemusta tästä väestöryhmästä, ovat elintärkeitä, jos potilasta halutaan hoitaa asianmukaisesti. Monet PD-potilaat eivät pärjää hyvin perinteisellä, oivallussuuntautuneella terapiahoidolla, vaan heitä hoidetaan paremmin pitkällä aikavälillä dialektisella käyttäytymismalliin perustuvalla lähestymistavalla. Jotta hoidosta olisi hyötyä, sen on oltava johdonmukaista ja pitkäaikaista. Myös psykoedukatiivinen lähestymistapa voi auttaa. Valitettavasti monet PD-potilaat eivät jatka terapiaa, vaikka heitä kannustettaisiin ja tuettaisiin. Terapeuttiset tavoitteemme PD-potilaalle ovat suhteellisen vaatimattomia.

Potilaita, joilla on PD, erityisesti BPD-potilaita, ympäröivään draamaan on helppo ajautua. Potilas, jolla on BPD, saattaa antaa lääkärilleen valtaa, mutta sitten kumota terapian. Esimerkki tästä olisi: ”Tohtori, te olette suurin, vain te voitte auttaa minua. Nämä päänsäryt pilaavat elämäni, ….ja tiedän, että mikään ei auta!” Jotkut lääkärit pystyvät hoitamaan näitä potilaita joutumatta mukaan draamaan ja vastatransferenssiin, mutta useimmat eivät pärjää näiden potilaiden kanssa. Jos ensimmäisestä käynnistä tai klinikalle soitetusta puhelusta lähtien on havaittavissa merkkejä vaarallisesta PD:stä – ja ajoittain ilmenee hyväksikäyttöä ja vihaa – voi olla parempi ohjata potilas lääkärille tai klinikalle, jolla on paremmat valmiudet käsitellä tällaisia tapauksia, kuin sotkeutua suhteeseen.

Lääkkeistä voi olla hyötyä PD:n impulsiivisuuteen, aggressiivisuuteen, itsetuhoisuuteen, ahdistuneisuuteen ja masentuneisuuteen liittyvien osatekijöiden hoidossa, vaikkakin rajoitetusti.7 Vaikka PD:tä sairastaville henkilöille ei olekaan olemassa mitään spesifisiä lääkkeitä, akselilla I esiintyviin oireisiin voidaan paremmin soveltaa lääkehoitoa. Masennuslääkkeet, mielialan stabilisaattorit ja antipsykootit voivat parantaa oireita. Jotkin näistä lääkkeistä voivat myös vähentää päänsärkyä. Parkinsonpotilaat, joilla on vaikeaa, kroonista kipua, asettavat lisähaasteita hoidolle. On tärkeää rajoittaa ja seurata tarkasti riippuvuutta aiheuttavia lääkkeitä. Erityisesti BPD:n yhteydessä opioideja ja bentsodiatsepiineja on parasta välttää. Keskivaikean tai vaikean persoonallisuushäiriön diagnoosi muuttaa sekä tavoitettamme että lähestymistapaamme.

Riskitekijät

Tietyistä persoonallisuushäiriöistä kärsivien hoitamiseen liittyy riskejä. Yleisväestöön verrattuna BPD:tä sairastavilla on kohonnut itsemurhariski erityisesti keski-ikään siirryttäessä. BPD-potilaiden itsemurhan tunnistettavia riskitekijöitä ovat toistuvat sairaalahoitojaksot (viisi tai useampi), äskettäinen psykiatrinen sairaalahoito ja nuorilla synnytystrauma.3 Tietyntyyppiset PD-potilaat (vainoharhainen, narsistinen, antisosiaalinen ja borderline-potilaat) ovat todennäköisempiä tulemaan vihaisiksi ja kostonhimoisiksi terveydenhuollon palveluntarjoajiaan kohtaan, jolloin he turvautuvat oikeudenkäynteihin tai kirjelmiin sääntelystä vastaaville osastoille. Myös väkivalta voi olla uhkana. PD-potilas esiintyy usein uhrina, mutta siirtyy sitten nopeasti vainoajan rooliin. Heidän vihastaan tulee keskittynyttä, mikä luo stressaavan ympäristön terveydenhuollon työntekijöille. Rajojen asettaminen ja huolellinen dokumentointi ovat tärkeitä näissä tilanteissa.

”PD-potilaat, joilla on vaikeaa, kroonista kipua, tuovat lisähaasteita hoitoon. On tärkeää rajoittaa ja seurata tarkasti riippuvuutta aiheuttavia lääkkeitä. Erityisesti BPD:n yhteydessä opioideja ja bentsodiatsepiineja on parasta välttää.”

Persoonallisuushäiriöpotilaan auttaminen vaatii kyläilyä, samoin kuin vaikeasta kivusta kärsivien asianmukainen hoito. On tärkeää rekrytoida muita, kuten mielenterveyskuntoutujia, fysioterapeutteja, biopalauteterapeutteja jne. auttamaan hoidossa.

Kaksisuuntainen mielialahäiriö

Kaksisuuntaisen mielialahäiriön kliininen kirjo on kehittyvä käsite. DSM:ssä on historiasta johtuvia ennakkoluuloja kaksisuuntaisuuden itsenäistä diagnosointia vastaan, ja DSM-IV:ssä kaksisuuntainen mielialahäiriö II on määritelty hyvin konservatiivisesti. DSM-IV:ssä esimerkiksi tärkeää hypomaanista reaktiota masennuslääkkeeseen ei oteta huomioon kaksisuuntaisuuden määrittelyssä.8 Joidenkin kirjoittajien mielestä DSM-IV:ssä on luontainen ennakkoasenne diagnosoida pikemminkin persoonallisuushäiriöitä kuin kaksisuuntaisia mielialahäiriöitä. Nämä ennakkoluulot johtavat siihen, että kaksisuuntaiset mielialahäiriöt jäävät diagnosoimatta tai alidiagnosoidaan. Nimitys ”kaksisuuntainen mielialahäiriö” on epäoikeudenmukainen ja harhaanjohtava; leimautuminen estää diagnoosin tekemistä. Tarvitsemme kirjoja ja materiaalia, jotka on suunnattu potilaille, joilla on lievempiä oireita. Kun leimaamme ihmiset termillä ”kaksisuuntainen mielialahäiriö” (tai, mikä vielä pahempaa, ”maanis-depressiivinen”) ja määräämme sitten ”antipsykoottisia” lääkkeitä, ei ole ihme, että potilaat vastustavat diagnoosia.

Mania tunnistetaan paremmin kuin hypomania (johon liittyy lievempiä kaksisuuntaisen mielialahäiriön piirteitä.) Manian oireita ovat: euforinen mieliala, hajamielisyys, ajatusten pakoilu, suurpiirteisyys, ajattelemattomuus tai riskinotto ja liiallinen osallistuminen mielihyvää tuottaviin toimintoihin (esim, seksi, tuhlaaminen, uhkapelaaminen). Myös painostava puhe, toiminnan lisääntyminen, kiihtynyt (tai ärtynyt) energinen mieliala ja unettomuus ovat indikaattoreita.9 Juuri kaksisuuntaisen mielialahäiriön spektrin lievempi ääripää jää yleensä huomaamatta. Etsitään henkilöitä, joilla on jatkuvasti kiihtynyt persoonallisuus, joilla on usein masennusta tai liiallista energisyyttä, ja henkilöitä, joilla on vahva kaksisuuntainen mielialahäiriö tai masennusta aiheuttava perhehistoria. He eivät välttämättä muista selvää hypomaanista tai maanista jaksoa. Diagnoosin tekemisen helpottamiseksi on tärkeää keskustella läheisen perheenjäsenen kanssa; noin 40 prosenttia hypomanioista jää huomaamatta, jos potilaan kanssa vain puhutaan. Lieviä kaksisuuntaisen mielialahäiriön merkkejä ovat: varhainen masennus (jo teini-iässä), vakavat masennusjaksot, nopeasti alkava masennus, kaksisuuntaisen mielialahäiriön reaktiot tiettyihin lääkkeisiin (valitukset valvomisesta koko yön, mielen kiihtyminen jne.), kiihtymys ja viha, erittäin suuri ahdistuneisuus, huono vaste lääkkeisiin ja ailahteleva persoonallisuus. Unihäiriöitä esiintyy vain harvoin. Mietiskelevän, ärtyvän pessimismin jaksot voivat olla hypomanian ilmenemismuoto. Syklinen masennus ilman selvää syytä on yleistä kaksisuuntaisessa masennuksessa, ja siihen voi liittyä suurta ahdistuneisuutta. Masennus on kaksisuuntaisen mielialahäiriön ensisijainen ongelma; se on paljon yleisempi kuin hypomanian huiput. Hoitamattomina kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavat potilaat käyttävät usein itsehoitoa.

Esimerkkinä mainittakoon ”Jane”, 44-vuotias nainen, jolla on ollut masennusta 16-vuotiaasta lähtien. Hänen äitinsä oli masentunut ja alkoholisti; Janen setä teki itsemurhan. Masennuksen lisäksi Jane kärsii fibromyaliasta. Hänellä on taipumus olla ärtyisä ja vihainen, ja hän käyttää itsehoitolääkkeinä reseptillä saatavia opioideja ja alkoholia. Jane kävi perhelääkärillä, joka määräsi oireisiinsa fluoksetiinia. Ensimmäisen annoksen jälkeen hän ”valvoi koko yön ja tunsi olonsa hulluksi, kuin mieleni olisi pyörinyt 95 mailia tunnissa”. Niinpä fluoksetiinin sijasta määrättiin sertraliinia, ja sama reaktio toistui. Jane sai samanlaista hypomaniaa myös pseudefedriinistä ja kortikosteroideista. Lopulta hänellä todettiin kaksisuuntainen mielialahäiriö II, ja hänelle annettiin lamotrigiinia, mutta sitten hän sai ihottumaa. Kvetiapiinia kokeiltiin, mutta Jane vaikutti liian rauhoitetulta. Lopulta pienet litiumannokset paransivat Janen mielialaa 50 prosenttia ilman äärimmäisiä sivuvaikutuksia.

Bipolariteetin tunnistamatta jättämisen terapeuttiset vaikutukset ovat huomattavat. Kun Janen kaltaisia potilaita ei diagnosoida, heille annetaan usein useita masennuslääkkeitä, joiden hypomaaniset tulokset ovat ennakoitavissa. Trisyklisillä masennuslääkkeillä näyttää olevan suurin taipumus laukaista mania, jonka jälkeen tulevat selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI-lääkkeet). Mikä tahansa masennuslääke voi aiheuttaa hypomanian (tai täydellisen manian) kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavalle. Parhaat tulokset näyttävät tulevan mielialaa vakauttavien lääkkeiden ja masennuslääkkeiden yhdistelmällä, vaikka masennuslääkkeiden rooli on edelleen kiistanalainen. Diagnoosi on ratkaiseva vaihe, mutta kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavan potilaan hoito ei ole aina helppoa tai onnistunutta. Vaikka psykoterapiasta on yleensä apua, monet potilaat ovat haluttomia hakeutumaan terapiaan, usein ajan tai rahan puutteen vuoksi.

Migreenin ja kaksisuuntaisen mielialahäiriön komorbiditeetti

Migreenin ja ahdistuneisuuden ja masennuksen komorbiditeetti on todettu vakiintuneesti – sekä kliinisesti perustuvissa tutkimuksissa että yhteisöpopulaatioista poimituissa epidemiologisissa näytteissä.10 Fysiologinen päällekkäisyys migreenin ja masennuksen välillä on huomattavaa. Masennuslääkkeistä tai mielialan stabilisaattoreista on apua molempiin tiloihin. Suurimmalla osalla migreenipotilaista, jotka kärsivät masennuksesta, ahdistus on komplisoiva tekijä. Ahdistuneisuushäiriö edeltää usein migreenin puhkeamisikää, ja masennus seuraa sen jälkeen. On mahdollista, että huonosti hallittu migreeni voi edistää masennuksen puhkeamista tai että masennus voi toisinaan lisätä päänsärkyä. On kuitenkin todennäköisempää, että yhteiset ympäristö- ja geneettiset tekijät yhdistävät migreenin ja masennuksen.

Kaksisuuntaisen mielialasairauden ja migreenin välistä suhdetta ei ole tutkittu yhtä hyvin kuin masennusta ja migreeniä. Useissa tutkimuksissa on kuitenkin havaittu, että kaksisuuntainen mielialahäiriö I ja kaksisuuntainen mielialahäiriö II ovat lisääntyneet migreeniä sairastavilla.11 Arvioin äskettäistä artikkelia varten 1000 peräkkäistä migreeniä sairastavaa. Tulokset olivat seuraavat:

• Bipolaarinen I: 2,1 %
• Bipolaarinen II: 2,4 %
• Syklotyyminen häiriö: 1,3 %
• Kaksisuuntainen mielialahäiriö, jota ei ole muuten määritelty: 2,8 %,
• Kokonaisuudessaan kaksisuuntainen mielialaspektri: 8,6 %12

Muut tuoreet tutkimukset ovat vahvistaneet, että vähintään 7 % päänsärkypotilaista kuuluu kaksisuuntaisen mielialaspektrin piiriin, ja 30-50 %:lla kaksisuuntaista mielialaa sairastavista potilaista on migreeniä.13,14

Kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkkeet

Kun kaksisuuntaisen mielialahäiriön diagnoosin toteaminen on varmistunut tai sitä on alunperinkään alunperinkään syytä epäillä, mielialaa tasaavista lääkeaineista voi usein saada paljon hyötyä mielialaansa sekä mielialaansa että päähän. Divalproeksinatrium tehoaa kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvään maniaan, hypomaniaan ja masennukseen sekä päänsäryn ehkäisyyn. Sitä on tutkittu erittäin hyvin näiden tilojen osalta, ja siitä on tullut yksi ensisijaisista migreenin ja kroonisen päivittäisen päänsäryn ehkäisyvälineistä. Litiumkarbonaattia käytetään liian vähän; sitä pitäisi käyttää useammin. Yksi tai useampi uudemmista epilepsialääkkeistä saattaa osoittautua hyödylliseksi kaksisuuntaisten mielialahäiriöiden ja migreenin hoidossa. Karbamatsepiinista on jonkin verran hyötyä mielialan vakauttajana, mutta ei migreenin ennaltaehkäisyssä. Okskarbatsepiini on karbamatsepiinin lievempi muoto, ja siitä voi olla hyötyä.

Lamotrigiinista on tulossa yksi yleisimmin käytetyistä mielialan stabilisaattoreista. Se on yksi harvoista tehokkaista lääkkeistä kaksisuuntaiseen masennukseen.15 Annokset on titrattava hitaasti, koska 1 2 000-5 000:sta esiintyy toksista epidermaalista nekrolyysiä eli Stevens Johnsonin oireyhtymää.

Atyypillisiä antipsykootteja käytetään myös kaksisuuntaiseen mielialaan liittyviin oireisiin.16 Kun mielialaa stabiloiva lääke tehoaa, taustalla oleva kiihtymys-, viha- tai masennustila paranee. Ketiapiinilla on kohtuulliset tehotiedot. Luokkana epätyypillisiin psykoosilääkkeisiin liittyy metabolisen oireyhtymän riski.

Keskustelussa mainitut lääkkeet ovat valitettavasti tehokkaampia maanisiin ja hypomaanisiin oireisiin. Niihin liittyvä masennus jää usein hoitamatta. Kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavat potilaat viettävät suurimman osan ajastaan masennuksessa, ja tarvitsemme parempia lääkkeitä heidän hyödykseen. Monet potilaat tarvitsevat kahdesta neljään eri lääkettä; tehokas yhdistelmä voisi olla lamotrigiini, litium ja masennuslääke. Rationaalinen monilääkitys on parannus monoterapiaan verrattuna kaksisuuntaisen mielialahäiriön eri oireiden hoidossa.

Johtopäätös

Potilaiden hoidon kannalta on tullut yhä tärkeämmäksi tunnistaa ne potilaat, joiden psykiatriset ongelmat hankaloittavat heidän hoitoaan kipuklinikalla. Potilaat, joilla on persoonallisuushäiriö, väärinkäyttävät todennäköisemmin lääkkeitä, nostavat kanteita tai pahoinpitelevät henkilökuntaa. Persoonallisuushäiriöiden kohdalla rajojen asettaminen on elintärkeää.

Bipolaarisista oireista kärsivien potilaiden kohdalla diagnoosin puuttuminen johtaa huonoihin lääkehoitotuloksiin. Masennuslääkkeitä käytetään usein virheellisesti tarvittavien mielialaa vakauttavien lääkkeiden sijasta – yleensä potilaan kannalta lannistavin tuloksin.

Kroonisesta kivusta kärsivien potilaiden hoito on tarpeeksi haastavaa; niiden kipupotilaiden kohdalla, joilla on myös psykologisia liitännäissairauksia, on elintärkeää, että psykopatologiaan kiinnitetään huomiota kivun ohella.

• 1. Lester G. Persoonallisuushäiriöt sosiaali- ja terveydenhuollossa. Cross Country University Press. Nashville. 2002. s. 28-79.
• 2. Sivut 1 ja 2. Lester G. Borderline persoonallisuushäiriö. Hoito ja hallinta, joka toimii. Cross Country University Press. Nashville. 2005. pp 24-25.
• 3. Lester G. Borderline Personality Disorder. Treatment and Management That Works. Cross Country University Press. Nashville. 2005. pp 15-19.
• 4. Rothrock J et al. Borderline persoonallisuushäiriö ja migreeni. Headache. 2007. 47: 22-26.
• 5. Hegarty AM. Migreenin esiintyvyys rajatilapersoonallisuushäiriössä. Headache. 1993. 33:271.
• 6. Robbins L. Persoonallisuuden esiintyvyys migreeniä sairastavilla. Yhdysvaltain neurologiset sairaudet. 2007. 4(1).
• 7. Lester G. Borderline persoonallisuushäiriö. Treatment and Management That Works. Cross Country University Press. Nashville. 2005. s. 88-91.
• 8. Sivut 1 ja 2. American Psychiatric Association. Mielenterveyshäiriöiden diagnostinen ja tilastollinen käsikirja, 4. painos. Washington D.C. American Psychiatric Association. 1994.
• 9. Akiskal HS. Kaksisuuntaisten mielialahäiriöiden luokittelu, diagnoosi ja rajat. Kaksisuuntainen mielialahäiriö. Edited by Maj M, Akiskal H, Lopez-Ibor J, et al. Wiley, London, 2002. pp 1-52.
• 10. Wiley, Lontoo. Merikangas KR et al. Migreenin ja psykiatristen häiriöiden komorbiditeetti. Neurol Clin. 1997. 15: 115-123.
• 11. Baskin SM et al. Mieliala- ja ahdistuneisuushäiriöt kroonisessa päänsäryssä. Headache. 2006. 46(suppl 3): S76-S87.
• 12. Robbins L. Bipolaarinen spektri migreenissä, klusteripäänsäryssä ja kroonisessa jännityspäänsäryssä. Yhdysvaltain neurologiset sairaudet. 2007. Vol. 3(2).
• 13. McIntyre RS et al. Migreenipäänsäryn esiintyvyys ja vaikutus kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä: Kanadalaisen yhteisön terveystutkimuksen tulokset. Headache. 2006. 46: 973-982.
• 14. Low NC, et al. Prevalence, clinical correlates and treatment of migraine in bipolar disorder. Headache. 2003;64:53-59.
• 15. El-Mallakh et al. Antidepressantit kaksisuuntaisessa masennuksessa. teoksessa El-Mallakh R ja Ghaem S. Bipolar Depression. American Psychiatric Publishing, Inc. Washington DC. Pp 149-153.
• 16. Pp 149-153. Calabrese J et al. Satunnaistettu, kaksoissokkoutettu, lumekontrolloitu kvetiapiinikokeilu kaksisuuntaisen mielialahäiriön I tai II masennuksen hoidossa. AM J Psychiatry. 2005. 162: 1351-1360.