Ohio Durable Power of Attorney for Health Care Form mahdollistaa sen, että henkilö voi antaa valtuudet tehdä terveydenhuoltopäätöksiä myöntävän päämiehen puolesta, kun tämä päämies on toimintakyvytön ja kykenemätön tekemään niin (Ohion revidoidun lain (Ohio Revised Code) luvun 1337.17 mukaisesti). Tämä on hyvä olla käytössä, jos joudut onnettomuuteen ja olet tajuton tai aiot joutua leikkaukseen. Lisäksi se on hyvä olla käytössä elämän loppuvaiheen hoitoa varten. Monien ihmisten mielestä on epämiellyttävää kuvitella, että traumaattiset lääketieteelliset tapahtumat tekisivät heidät toimintakyvyttömiksi, kommunikaatiokyvyttömiksi tai jopa vegetatiiviseen tilaan, mutta nykyään on kuitenkin melko yleisesti hyväksyttyä, että on ryhdyttävä varotoimenpiteisiin lääketieteellisen hoidon turvaamiseksi tällaisina aikoina. Näiden papereiden avulla terveydenhuollon edustaja ja asianomainen hoitohenkilökunta tietävät tarkalleen, mitä liikkeeseenlaskija haluaa hoidon, toimenpiteiden, kivunhoidon ja monien muiden aiheiden osalta. Se voidaan peruuttaa tai irtisanoa milloin tahansa antamalla joko kirjallinen peruutus tai uusi valtakirja. Tähän paperityöhön sisältyy joitakin valinnaisia osia, joiden avulla tällaiset tahot saavat lisätietoja, kun päämies on toimintakyvytön. Riippumatta siitä, mitkä osat täytetään ja mikä on niiden sisältö, tämä asiakirja voidaan saattaa voimaan vain asianomaisen päämiehen asianmukaisesti toimittamalla allekirjoituksella.
Laws – Chapter 1337.17 (Powers of Attorney)
Ohion elävä testamentti (Advance-direktiivi) – Jos päätöksiä tekevällä henkilöllä ei ole ketään, johon hän voi luottaa, mutta hän haluaisi määrätä tulevista päätöksistään, hän voi tehdä niin.
Kestävä (taloudellinen) valtakirja – Tällä lomakkeella valitaan asiamies toimimaan päämiehen puolesta omaisuuden ja varallisuuden hallintaan liittyvissä asioissa.
1 – Lomake Terveydenhuoltovaltuutuksen määräämistä varten on saatavissa tältä sivulta
Käytä jotakin kuvan alla olevista painikkeista päästäksesi käsiksi ja ladataksesi tämän asiakirjan. Voit valita minkä tahansa annetuista muodoista. Toimeksiantajan tulisi lukea se läpi erityisesti ensimmäinen osa, joka sisältää joitakin tärkeitä määritelmiä, jotka on otettava huomioon. Kun on aika täyttää se, aloita täyttämällä päämiehen koko nimi otsikon jälkeiselle ensimmäiselle tyhjälle riville ja hänen syntymäaikansa otsikon jälkeiselle toiselle tyhjälle riville.
2 – Tunnista kaikki terveydenhuollon asiamiehet, jotka voivat käyttää päämiehen valtaa
Kahdentyyppisiä terveydenhuollon asiamiehiä voidaan nimetä tässä siten, että heillä on päämiehen valtuudet tehdä lääketieteellisiä päätöksiä päämiehen puolesta, jos päämies on kyvytön tekemään niin. Terveydenhuoltovaltuutettu saa nämä valtuudet automaattisesti tämän asiakirjan täytäntöönpanon seurauksena, kun taas ensimmäinen ja toinen varavaltuutettu saavat päävaltuudet vain, jos terveydenhuoltovaltuutettu ei kykene tai ei tee sitä. Nämä varavaltuutetut voivat käyttää päävaltuuksia luetellussa järjestyksessä. Näin ollen toinen varavaltuutettu saa valtuudet vain, jos sekä terveydenhoitoedustaja että ensimmäinen varavaltuutettu eivät saa niitä.
Etsi ensin lausunto, jossa lukee ”Edustajani nimeäminen”. Huomaa, että tässä on kolme tyhjää riviä: ”Edustajan nimi”, ”Edustajan nykyinen osoite” ja ”Edustajan nykyinen puhelinnumero”. Täytä näihin merkintöihin liittyvät tyhjät rivit niiden vaatimilla tiedoilla tulostamalla terveydenhuollon asiamiehen täydellinen nimi, asuinosoite ja puhelinnumero. 
Etsi seuraavaksi kohta ”Naming Of Alternate Agents”. Tässä on kaksi saraketta: ”Ensimmäinen varaedustaja” ja ”Toinen varaedustaja”. Käytä saraketta ”First Alternate Agent” (Ensimmäinen varavaltuutettu) dokumentoidaksesi sen henkilön nimen, osoitteen ja puhelinnumeron, joka ottaa päävaltuutuksen silloin, kun terveydenhuollon edustaja ei voi. Käytä sitten saraketta ”Second Alternate Agent” (toinen varavaltuutettu) ilmoittaaksesi sen henkilön koko nimen, osoitteen ja puhelinnumeron, joka ottaa vastaan päävaltuutuksen tehdä terveydenhuoltopäätöksiä, jos terveydenhuoltovaltuutettu ja päävaltuutettu eivät kykene tai halua.
3 – Päämiehen on tarkistettava luettelo terveydenhuoltovaltuutuksista
Nyt kun olemme ilmoittaneet terveydenhuoltovaltuutetun (-valtuutetut), päämiehen on aika tarkistaa kohdassa ”Valtuutus valtuutetun valtuuttamiseksi” oleva numeroitu luettelo. Jokainen lausuma, jota ei pitäisi sisällyttää, voidaan poistaa tai yliviivata, jos päämies on päättänyt, että sen ei pitäisi olla päätös tai toimenpide, johon terveydenhuollon asiamiehellä pitäisi olla valtuudet.
Kohta 1 antaa terveydenhuollon asiamiehelle oikeuden tehdä päätöksiä, jotka koskevat kivunlievityslääkkeitä/-hoitoja/menettelyjä. Päämies voi yliviivata tämän kohdan, jos terveydenhuollon asiamies ei pysty antamaan päämiehen suostumusta tällaiseen hoitoon.
Kakkoskohta koskee tilannetta, jossa päämies on kuolemansairaudessa. Tällä lausekkeella annetaan terveydenhuollon asiamiehelle mahdollisuus antaa tai olla antamatta päämiehen suostumusta elämää ylläpitävään/pidentävään hoitoon ja keinotekoiseen ravitsemukseen/hydratointiin. Jos päämies haluaa rajoittaa terveydenhuollon asiamiehen valtuuksia, tämä lausuma olisi poistettava tai yliviivattava.
Kohdassa 3 on sanamuoto, jonka mukaan terveydenhuollon asiamies voi antaa päämiehen suostumuksen lääketieteellisiin toimenpiteisiin tai kieltäytyä niistä päämiehen puolesta. Poistetaan tämä lausuma, jos sen ei pitäisi koskea terveydenhuollon asiamiehen kykyä edustaa päämiehen etuja.
Neljäs lausuma on annettu, jos terveydenhuollon asiamiehellä pitäisi olla oikeus tutustua kaikkiin päämiehen lääketieteellisiin tietoihin. Se voidaan poistaa, jos nämä valtuudet olisi evättävä terveydenhuollon asiamieheltä.
Viidennen lausuman nojalla terveydenhuollon asiamies voi antaa suostumuksen toimeksiantajan lääketieteellisiin tietoihin tai luovuttaa niitä kolmansille osapuolille. Tämä lausuma voidaan yliviivata tai poistaa kokonaan, jos terveydenhuollon asiamiehellä ei pitäisi olla tällaisia päämiehen valtuuksia.
Päämies antaa terveydenhuollon asiamiehelle automaattisesti oikeuden laatia muita päämiehen asiakirjoja, jos tällaiset toimet ovat tarpeen lääketieteellisten tietojen saamiseksi. Tätä valtuutta voidaan rajoittaa terveydenhuollon asiamieheltä, jos tämä lausuma poistetaan tai yliviivataan vaakasuoralla viivalla.
Seitsemäs lausuma antaa terveydenhuollon asiamiehelle päävaltuutuksen tehdä luopumisia tai suostumuksia päämiehen puolesta, jos se jätetään yksin. Tällainen valtuus voidaan evätä, jos tämä lausuma yliviivataan tai poistetaan.
Terveydenhuollon asiamiehellä on päävaltuudet päättää, kuka päämiehen hyvinvoinnista vastaava terveydenhuoltohenkilöstö voi olla ja kuka ei voi olla päämiehen hyvinvoinnista vastaava terveydenhuoltohenkilöstö lausuman 8 kielellä. Yliviivaa tai poista tämä kohta, jos päämies ei halua, että terveydenhuollon asiamiehellä on päävaltuudet tässä asiassa.
Lausekkeessa 9 terveydenhuollon asiamiehelle annetaan päävaltuudet päättää, missä ja milloin päämies otetaan hoitoon hoitolaitokseen. Kohta voidaan yliviivata tai poistaa, jos päämies haluaa rajoittaa terveydenhuollon asiamiehen valtuuksia tämäntyyppisestä päämiehen valtuudesta.
Tapauksessa, jossa päämies tulee toimintakyvyttömäksi ja tämä asiakirja ei ole voimassa, lauseke 10 antaa terveydenhuollon asiamiehelle päämiehen valtuudet kuljettaa päämies terveydenhuoltolaitokseen, joka kunnioittaa tämän asiakirjan päämiehen preferenssejä (mukaan lukien terveydenhuollon asiamiehen nimeäminen). Poistetaan tämä lausuma tai yliviivataan se, jotta se jää terveydenhuollon asiamiehen päävaltuuksien ulkopuolelle.
Lausuma 11 antaa terveydenhuollon asiamiehelle nimenomaisesti kyvyn allekirjoittaa asiakirjoja päämiehen puolesta.Lausuma 11 antaa terveydenhuollon asiamiehelle nimenomaisesti kyvyn allekirjoittaa asiakirjoja päämiehen puolesta. Näitä voivat olla suostumukset terveydenhuollon hoitoon, älä elvytä -määräykset, siirto- tai kotiuttamispyynnöt (myös vastoin lääkärin neuvoja) ja kaikki muut asiakirjat, joita ei ole kuvattu. Mikä tahansa osa tästä lausumasta tai koko lausuma voidaan jättää päämiehen valtuuksien ulkopuolelle yliviivaamalla tai poistamalla se.
4 – Additional Instructions May Be Applied By The Principal
Seuraavan osion, joka päämiehen on syytä käydä läpi, otsikossa on kohta, joka on merkitty sanoilla ”Special Instructions”. Tässä kohdassa käsitellään terveydenhuollon asiamiehen mieltymyksiä keinotekoisen ravitsemuksen/hydratoinnin suhteen. Lauseke 1 antaa terveydenhuollon asiamiehelle mahdollisuuden päättää, pitäisikö päämieheltä poistaa keinotekoiset ravintoaineet ja nesteet tai kieltää ne, kun hän on pysyvästi tajuttomassa tilassa, kun taas lausekkeessa 2 edellytetään, että vähintään kaksi lääkäriä todentaa, että keinotekoinen ravitsemus/hydratointi antaa lohtua päämiehelle. Lausumassa 3 on tyhjä rivi, johon päämiehen on merkittävä nimikirjaimet, jos hän haluaa soveltaa näitä lausumia tämän asiakirjan vaikutuksiin. Päämies voi evätä valtuudet tehdä tämäntyyppisiä päätöksiä näissä olosuhteissa, jos hän ei merkitse tätä tyhjää riviä nimikirjaimilla.
Jos päämiehellä on lisäohjeita tai hän haluaa asettaa rajoituksia tai rajoituksia terveydenhuollon valtuuttajan kyvylle käyttää päämiehen valtuuksia, ne on merkittävä tyhjiin riveihin kohdan ”Lisäohjeet tai rajoitukset” alle.”
5 – Päämiehen on käsiteltävä joitakin asiaan liittyviä ohjeita
Löydä termi ”elävä testamentti” lihavoituna kohdan ”Lisäohjeet tai rajoitukset” jälkeen. Jos päämies on laatinut elävän testamentin, merkitse rasti kohtaan ”Kyllä”. Jos ei ole, merkitse rasti tyhjälle riville ”Ei”. 
Jos päämies on kirjannut elinten luovuttamista koskevat toiveensa elävään testamenttiinsa, merkitse rasti kohtaan ”Anatominen lahja (anatomiset lahjat)” riville ”Kyllä”. Jos ei ole, tai jos päämies ei ole laatinut elävää testamenttia, merkitse rasti tyhjälle riville ”Ei”. 
Jos päämies on täyttänyt luovuttajarekisteriin ilmoittautumislomakkeen, merkitse rasti ”Kyllä”-riville kohtaan ”Luovuttajarekisteriin ilmoittautumislomake”. Jos ei ole, merkitse rasti riville ”Ei”.
6 – Päämiehen todistettu tai notaarin oikeaksi todistama allekirjoitus on esitettävä
Voidakseen noudattaa tässä asiakirjassa annettuja ohjeita terveydenhuollon palveluntarjoajan, lääkärin, laitoksen jne. toimesta, päämiehen on allekirjoitettava se. Hänen on ilmoitettava allekirjoituspäivämäärä ”Allekirjoitus”-osion kahdella ensimmäisellä tyhjällä rivillä ja kaupunki, jossa hän on allekirjoittanut tämän asiakirjan, kolmannella tyhjällä rivillä.
Päämiehen on allekirjoitettava ”Päämies”-rivi edellä ilmoitettuna päivänä edellä ilmoitetussa kaupungissa. 
Tämä asiakirja voidaan todistaa todistamalla päämiehen allekirjoitus tai notaarilla. Jos päämiehen allekirjoituksen vahvistaa kaksi todistajaa, kummankin on annettava allekirjoituksensa, painettu nimensä, osoitteensa ja allekirjoituspäivämääränsä tyhjälle riville, joka on merkitty ”Allekirjoitus”, ”Painettu nimi”, ”Asuinpaikka” ja ”Päiväys” heti ”Todistajat” -kohdan alapuolella kohdassa ”Todistajat tai notaarin vahvistus”. 
Jos allekirjoitus todistetaan notaarin toimesta, notaari voi käyttää tätä varten kohtaa ”Notary Acknowledgment”.
Jos allekirjoitus todistetaan notaarin toimesta, notaari voi käyttää tätä varten kohtaa ”Notary Acknowledgment”.