Fibromyalgiaoireyhtymä (FMS) kuuluu arvoituksellisimpiin ja yleisimpiin kroonisiin kiputiloihin. Tutkijat ja kliinikot ovat etsineet turhaan syytä selittämättömälle laajalle levinneelle lihaskivulle, väsymykselle ja arkuudelle. Viime vuosina FMS:ää on alettu pitää ”sentraalisena” kipuhäiriönä, joka johtuu keskushermoston kivunkäsittelyn muutoksista. Nyt useat uudet raportit osoittavat, että FMS-potilailla on perifeerisiä hermopoikkeavuuksia, jotka voivat vaikuttaa heidän krooniseen kipuunsa.
Jordi Serra Barcelonan yliopistosta Espanjassa ja University College Londonista Isossa-Britanniassa sanoi, että kaikki tutkimukset – myös hänen oma työnsä – viittaavat siihen, että ainakin joillakin FMS:ää sairastavilla ihmisillä on perifeeristä neuropatiaa, ja ne tukevat ajatusta, jonka mukaan FMS:ssä on kyse neuropaattisesta kiputilasta. ”Vaikka FMS:ää ei tällä hetkellä pidetä neuropaattisena sairautena, se näyttää joiltakin osin todella samalta”, Serra sanoi.
Perifeeriset hermot vaurioituneet
Ensimmäisessä Nurcan Üçeylerin, Claudia Sommerin ja kollegoiden Würzburgin yliopistossa Saksassa tekemässä tutkimuksessa verrattiin 25:tä FMS-diagnoosin saanutta ihmistä 10:een henkilöön, joilla oli diagnosoituna masennusta, mutta jotka eivät kärsineet kivusta, ja vastaavaan määrään terveitä kontrolleja. FMS-ryhmässä havaittiin heikentynyt perifeeristen aistihermojen toiminta, joka mitattiin kvantitatiivisella aistitestauksella – subjektiivisella testillä – ja kipuun liittyvien herätettyjen potentiaalien elektrofysiologisella rekisteröinnillä. Ihobiopsiat paljastivat heikentyneen innervaation pienillä kuituhermoilla, jotka välittävät kivuliaita tuntemuksia jalkoihin. FMS-oireista kärsivä ryhmä raportoi myös suurempia neuropaattisia kipuoireita. Tutkimus julkaistiin verkossa 9. maaliskuuta Brain-lehdessä.
Erillisessä tutkimuksessa, joka ilmestyi 5. kesäkuuta Pain-lehdessä, Anne Louise Oaklander ja hänen työryhmänsä Massachusettsin yleissairaalassa Bostonissa Yhdysvalloissa raportoivat samankaltaisista havainnoista 27:stä tiukasti FMS-diagnoosin saaneesta henkilöstä koostuvassa ryhmässä: Jaloista otetuissa ihobiopsioissa kävi ilmi, että 41 prosentilla FMS:ää sairastavista potilailla oli havaittavissa pienten hermosäikeiden innervaation häviämistä tasolle, joka katsottiin kliinisesti kliinisesti diagnostiseksi diagnostiikaksi pienten hermosäikeitten perifeeriselle neuropatialle. FMS-potilaat ilmoittivat myös enemmän oireita kuin kontrolliryhmät neuropaattisen kivun havaitsemiseen tarkoitetulla kyselylomakkeella, ja neurologinen tutkimus osoitti enemmän näyttöä SFPN:stä. Tulokset saivat tutkijat ehdottamaan, että osalla FMS-diagnoosin saaneesta ryhmästä oli itse asiassa tunnistamaton SFPN.
Kolmas tutkimus, jonka Serra esitteli Kansainvälisen kivuntutkimusyhdistyksen (International Association for the Study of Pain) marraskuussa 2012 pidetyssä kokouksessa, osoitti FMS-potilaiden pienten hermosäikeiden toiminnallisia poikkeavuuksia, jotka vastasivat Oaklanderin ja Sommerin havaitsemia anatomisia eroja. Käyttämällä mikroneurografiaksi kutsuttua haastavaa tekniikkaa, jolla rekisteröidään yksittäisiä hermosäikeitä ihossa, Serra oli aiemmin osoittanut hyperaktiivisuutta sensorisissa hermosoluissa potilailla, joilla oli kivulias perifeerinen neuropatia (Serra ym., 2011). Serra havaitsi FMS-potilailla samankaltaisesti muuttuneita johtumis- ja laukaisuominaisuuksia verrattuna kontrolleihin. Tämä työ on tällä hetkellä painossa Annals of Neurology -lehdessä.
A condition by any other name?
Tulokset herättävät kysymyksen siitä, onko joillakin FMS-diagnoosin saaneilla potilailla todellisuudessa SFPN. Sommer ja kollegat eivät suostu kutsumaan löydöksiään SFPN:ksi, vaan kuvaavat sen sijaan FMS-potilaiden ”pienten kuitujen patologiaa”. Oaklanderin mukaan diagnoosin tekeminen on kuitenkin tärkeää, sillä toisin kuin FMS:llä, jolla ei ole tunnettua syytä eikä siten sairauteen perustuvaa hoitoa, pienten kuitujen polyneuropatioilla on joitain tunnettuja syitä, jotka viittaavat hoitovaihtoehtoihin.
Kirjeessä Pain-lehteen, jossa kommentoitiin Oaklanderin tutkimusta, Üçeyler ja Sommer väittivät, että tällainen yksinkertainen selitys on epätodennäköinen, koska FMS:ään kuuluu joitain oireita, jotka poikkeavat tavanomaisesta SFPN:n oireiden esitystavasta (Üçeyler ja Sommer, 2013). Esimerkiksi monet FMS-potilaat kokevat SFPN:lle ominaista polttavaa kipua tai hermojen pistelyä, mutta useimmat SFPN:ää sairastavat potilaat eivät koe FMS:n tunnusomaista laajalle levinnyttä syvän kudoksen kipua. Tämä ristiriita sai Sommerin ja kollegat päättelemään, että epidermiksessä havaittu hermovaurio ei luultavasti ole FMS:n syvän, laajalle levinneen kivun taustalla, vaan se saattaa sen sijaan johtua samankaltaisista ongelmista pienissä kuiduissa, jotka ulottuvat lihaksiin, faskioihin ja jänteisiin.
Julkaisemassaan vastauksessa Oaklander huomautti, että SFPN:ää sairastavilla ihmisillä on vaihtelevia kliinisiä esityksiä, joihin voi kuulua laajalle levinnyttä kipua (Oaklander ym., 2013). Hänen ryhmänsä on aiemmin raportoinut löytäneensä nuoruusiän pienten kuitujen polyneuropatian ihmisiltä, joilla oli selittämätöntä laajalle levinnyttä kipua ja joista monet olivat aiemmin saaneet FMS-diagnoosin (ks. PRF:n aiheeseen liittyvä uutisjuttu).
Oaklander ja kollegat korostavat, että SFPN-diagnoosin tekeminen joillakin FMS-potilailla saattaisi johtaa siihen, että lääkärit pyrkivät etsimään tarkemmin perimmäistä syytä – kuten hepatiittia, diabetesta tai natriumkanaviin kohdistuvaa immuunivastetta – ja kenties ehdottaisivat vaihtoehtoisia hoitoja. Tässä tutkimuksessa tutkijat etsivät mahdollisia syitä 13:lta FMS-potilaalta, joilla oli todettu pienten kuitujen patologia, ja havaitsivat, että kahdella oli C-hepatiitti, kolmella oli mahdollinen geneettinen syy ja kahdeksalla oli immuniteettihäiriön merkkejä.
Jos perifeerisen hermopatologian perimmäinen syy pystyttäisiin tunnistamaan, johtaisiko se FMS-potilaiden tilanteen paranemiseen? ”Pidän optimistisesta asenteesta”, sanoi Roland Staud, Floridan yliopistossa Yhdysvalloissa työskentelevä reumatologi. ”Sanoisin kyllä; jos tunnistetaan tärkein ajava syy heidän vasteensa, on hyvä mahdollisuus, että he .”
Daniel Clauw, joka tutkii fibromyalgiaa Michiganin yliopistossa Yhdysvalloissa, on eri mieltä. Clauw sanoi, että vaikka uusien tutkimusten tiede on vankkaa, hän ei näe, miten löydösten pitäisi muuttaa FMS:ää sairastavien ihmisten hoitoa. Kunnes näin tapahtuu, hän sanoi, että ”pidän kiinni keskushermoston hoidoista”, jotka muokkaavat kipua prosessoivia piirejä. Clauw meni vielä pidemmälle ja ehdotti, että havaitut hermovauriot seuraavat todennäköisesti FMS:ää eikä päinvastoin. ”Se voi olla merkki kroonisesti yliaktiivisesta hermostosta”, Clauw sanoi. Hän sanoi, että keskushermosto muuttuu kroonisen kivun yhteydessä, miksei siis myös ääreishermosto?
Eräs hypoteesi FMS:n selittämiseksi on, että sairaudesta kärsivistä ihmisistä tulee tuntemattomista syistä erittäin herkkiä nokiseptiville ärsykkeille, mahdollisesti siksi, että ääreishermoston aistisignaalit, joita ei normaalisti koeta kivuliaiksi, voimistuvat aivoissa ja selkäytimessä. Vaikka monet ihmiset, joilla on todettu ääreishermovaurio, eivät koe neuropaattista kipua, FMS-oireyhtymää sairastavilla ihmisillä saattaa olla voimistunut reaktio tällaiseen vaurioon.
Miten tämä voimistuminen käynnistyy, on edelleen mysteeri, mutta FMS kehittyy usein traumaattisen tapahtuman tai vamman jälkeen, ja potilailla saattaa olla useita muita samanaikaisia kiputiloja. ”Fibromyalgian voivat laukaista tai pahentaa useat tilat, ja nyt näyttää siltä, että pienten kuitujen neuropatia voi olla yksi niistä”, Staud sanoo.
Toinen perifeerinen laukaisija?
Toukokuun 20. päivänä Pain Medicine -lehdessä julkaistussa muussa asiaan liittyvässä työssä Frank Rice ja kollegat Albany Medical Collegessa New Yorkissa Yhdysvalloissa löysivät FMS-potilaiden kämmenistä erilaisia ääreishermojen poikkeavuuksia. Pikkuruiset verisuonet, joita kutsutaan arteriole-venule-shunteiksi (AVS) käsissä, ovat tärkeitä kehon lämpötilan säätelyssä ja verenkierron ohjaamisessa lihaksiin liikunnan aikana. Shuntit supistuvat vasteena autonomisten kuitujen vapauttamalle noradrenaliinille ja laajenevat vasteena sensoristen kuitujen vapauttamille peptideille, mikä antaa näille afferentteille kaksoisroolin reseptoreina ja efektoreina. Rice havaitsi, että kuidut olivat merkittävästi muuttuneet FMS-potilailla mutta eivät kontrollihenkilöillä. Molempien kuitutyyppien innervaatio lisääntyi FMS:n yhteydessä, ja tasapaino oli kallistunut niin, että sensoristen hermosolujen päätteitä oli enemmän kuin autonomisia kuituja.
Rice esittää, että epätasapaino saattaa vaikuttaa lämmönsäätelyyn tai aiheuttaa syvän kudoksen iskemiaa, mikä saattaa osaltaan vaikuttaa laajalle levinneeseen lihaskipuun tai väsymykseen. Staud arvostaa löydöksiä, mutta sanoi, että tässä vaiheessa ”suhde fibromyalgiaan ei ole lainkaan selvä”. Seuraavaksi tarvitaan Staudin mukaan kokeita, jotta anatomiset löydökset voidaan suhteuttaa kipuun tai muihin FMS:n osa-alueisiin. ”Olen täysin mukana, jos hän osoittaa siitä todisteita”, Staud sanoi, mutta ”muuten kyseessä on outous, jota emme tällä hetkellä pysty selittämään.”
Tutkijat olivat tuoreiden löydösten erilaisista tulkinnoista huolimatta yhtä mieltä siitä, että keskushermostossa tapahtuvat muutokset vaikuttavat varmasti jossain määrin FMS:ään. ”Emme sano, etteikö keskushermostolla olisi merkitystä”, Serra sanoi. ”Sanomme vain, että koska se näyttää tulevan periferiasta, on järkevää etsiä sieltä.”
Staud oli samaa mieltä ja sanoi, että FMS-potilaita hoidettaessa ”etsin mahdollisia biologisia syitä, jotka voisivat ohjata sitä periferiasta”, ja nämä löydökset esittävät toisen mahdollisen syyn. Mitä löydökset merkitsevät FMS:n hoidon kannalta, jää nähtäväksi.