Miten hallita beetasalpaajan toksisuutta päivystyspoliklinikalla

• Sinusbradykardia, jonka syketaajuus on noin 45/min, pidentynyt PR-väli 240 ms, joka viittaa ensimmäisen asteen AV-blokkiin

• Betasalpaajamyrkytys
• Kalsiumkanavasalpaajamyrkytys
• Välttävä sydäninfarkti
• Lymen tauti
• Kilpirauhasen vajaatoiminta
• Hypertyreoosi
• Hyperkalemia

Beta-adrenergiset reseptorit helpottavat kalsiumin pääsyä sydänlihassoluihin aktivoimalla syklistä AMP:tä, joka sitten helpottaa L-tyypin kalsiumkanavien avautumista. Kalsium on välttämätöntä sydämen supistumiskyvylle, toimintapotentiaalin syntymiselle ja monille muille soluprosesseille.

Betasalpaajat vaikuttavat estämällä L-tyypin kalsiumkanavien avautumista. Kalsiumkanavasalpaajat (CCB:t) toimivat samalla tavalla pitämällä kanavan suljetussa tilassa, mikä johtaa samankaltaiseen kliiniseen kuvaan.

Beetasalpaajilla on sekä kronotrooppisia (syke) että inotrooppisia (supistumiskyky) vaikutuksia. Suurina tai liian suurina annoksina tämä johtaa klassisiin löydöksiin eli bradykardiaan ja hypotensioon, johtumishäiriöihin ja voi johtaa jopa kardiogeeniseen sokkiin. 1) Lisäksi ei-selektiiviset beetasalpaajat, kuten propranololi ja sotaloli, vaikuttavat myös B2-reseptoreihin, mikä voi johtaa keuhkoputkien spasmiin, vähentyneeseen glukoneogeneesiin/glykogenolyysiin ja lisääntyneeseen lipolyysiin, mikä johtaa hypoglykemiaan. Vaikka B1-selektiivisillä aineilla, kuten metoprololilla, ei yleensä ole näitä B2-vaikutuksia terapeuttisilla annoksilla, ne menettävät selektiivisyytensä liian suurina annoksina, mikä johtaa samankaltaisiin vaikutuksiin kuin ei-selektiivisillä aineilla.(2)

Kardiovaskulaarisen kompromissin ja pääte-elinten hypoperfuusion vallitessa myös psyykkisen tilan muutokset ovat yleisiä, ja niihin voi kuulua deliriumia, väsymystä tai kooma. Raportteihin on sisältynyt myös kouristuskohtauksia, jotka ovat johtuneet erityisesti propranololista.(2)

Kumpikin beetasalpaaja ja CCB tuottavat hyvin samanlaisen kliinisen kuvan. Kalsiumkanavasalpaajien toksisuus voi johtaa myös hypotensioon, bradykardiaan, johtumishäiriöihin, psyykkisen tilan muutokseen ja kardiogeeniseen sokkiin. Yksi keskeinen ero on kuitenkin se, että beetasalpaajat altistavat yleensä hypoglykemialle, kun taas CCB:t altistavat yleensä hyperglykemialle. Kalsiumkanavasalpaajat estävät haiman beetasolujen kalsiumvälitteistä insuliinin vapautumista. Stressin aikana myosyytit tukeutuvat voimakkaammin hiilihydraattiaineenvaihduntaan, ja vaikka glukoosin tuotanto voi lisääntyä, insuliinia ei välttämättä ole riittävästi tuotetun glukoosin käyttämiseen. Tämä voi johtaa hyperglykemiaan, asidoosiin ja insuliinin puutteeseen DKA:ta muistuttavassa tilassa.(2)

Lisätietoa CCB:n myrkyllisyydestä saat tästä tapaukseen perustuvasta postauksesta, joka käsittelee kalsiumkanava-antagonistin myrkytystä: Hypotensio ja bradykardia myrkytetyllä potilaalla: Calcium Channel Antagonists

• Alkuelvytyksessä on keskityttävä ABC:hen. Potilaat voivat esiintyä vakavasti alentuneessa psyykkisessä tilassa ja saattavat tarvita intubaatiota hengitysteiden suojaamiseksi.
• 1-2 L:n nestebolus ja atropiini ovat tarkoituksenmukaisia elvytyksen alkutoimenpiteitä, mutta ne saattavat usein epäonnistua. Potilaat ovat usein euvolemisia, ja sokki johtuu yleensä suorasta sydäntoksisuudesta. Näin ollen jatkotoimenpiteissä olisi keskityttävä parantamaan bradykardiaa ja sydänlihaksen supistumiskykyä. 3)
• Beetasalpaajien, kuten propranololin tai labetalolin, aiheuttama toksisuus voi johtaa natriumkanavan antagonismiin, mikä johtaa QRS:n levenemiseen EKG:ssä. Harkitse natriumbikarbonaattia, 1-2 mEq/kg boluksena, jos QRS>120 ms. (1,3)
• Varhainen yhteydenotto myrkytystietokeskukseen on tärkeää.

• GI-dekontaminaatiota on harkittava kaikilla potilailla, jotka tulevat 1-2 tunnin kuluessa nauttimisesta, kunhan heidän kliininen tilansa on vakaa ja hengitystiet suojattu.
• Pitkävaikutteisilla beetasalpaajilla toksisuuden alkaminen voi olla yli 12 tuntia nauttimisen jälkeen. Näin ollen ruoansulatuskanavan dekontaminaatiosta voi olla hyötyä myös alkuperäisen 1-2 tunnin ikkunan jälkeen. 1)
• Kertaluonteinen annos aktiivihiiltä voidaan antaa välittömästi vapautuville valmisteille 1-2 tunnin kuluessa nauttimisesta, ja koko suolen huuhtelua voidaan harkita, kun kyseessä ovat pitkävaikutteiset valmisteet ennen oireiden alkamista. Kun bradykardia ja hypotensio alkavat, GI-toiminta voi heikentyä ja ileus voi syntyä, ja kokosuolihuuhtelua tulisi välttää. 3.

• Glukagoni
  • Sillä on sekä positiivisia kronotrooppisia että inotrooppisia vaikutuksia sydämeen ja se mahdollistaa beetasalpauksen yhteydessä tarvittavan cAMP:n tuotannon
  • Alkuannos on 50-150 mikrogrammaa/kg, noin 3-10 mg 70 kg:n painoisella henkilöllä. Vaikutukset sykkeeseen ja verenpaineeseen näkyvät muutamassa minuutissa, mutta saattavat vaatia toistuvia boluksia. Enimmäisannosta ei ole vahvistettu, ja tiputus voidaan aloittaa tehokkaan boluksen perusteella, koska vaikutus on nopea, mutta myös lyhytkestoinen. 1)
  • Pahoinvointi ja oksentelu ovat yleisiä ja annokseen liittyviä. Emeettisiä lääkkeitä on annettava samanaikaisesti, erityisesti aspiraation estämiseksi. Ohimenevää hyperglykemiaa voi myös esiintyä, ja se vaatii harvoin toimenpiteitä.

• Kalsiumia
  • Voidaan käyttää sekä beetasalpaajan että CCB:n toksisuuteen, mutta näyttö (vaikkakin rajallinen) on merkittävämpi sen käytöstä CCB-toksisuudessa.(1)
  • Voidaan antaa kalsiumglukonaattina tai kalsiumkloridina, mutta kalsiumkloridi sisältää kuitenkin enemmän mEq kalsiumia annosta kohti.
  • Vaikutuksen aikaansaamiseksi tarvitaan suuria kalsiumannoksia
  • Alkuannostelu voi olla 0,6 ml/kg boluksena 10 %:n kalsiumglukonaattia tai 0,6 ml/kg kalsiumkloridia.2 ml/kg 10 % kalsiumkloridia.(1)
  • Jos havaitaan vaikutus verenpaineeseen, voidaan aloittaa tiputus annoksella 0,6-1,5 ml/kg/tunti kalsiumglukonaattia tai 0,2-0,5 ml/kg/tunti kalsiumkloridia.(2)
  • Tavoite seerumin ionisoidun kalsiumin pitoisuudelle on kaksi kertaa normaaliarvo.

• Korkea-annoksinen insuliini
  • Vaikka insuliinin tarkkaa vaikutusmekanismia beetasalpaajamyrkytyksessä ei ole selvitetty, tiedetään, että insuliini tukee sydämen aineenvaihduntaa hiilihydraattiaineenvaihdunnan tilassa stressin/toksisuuden aikana. Se tarjoaa aineenvaihdunnan substraattia sydänsoluille ja parantaa toimintaa lisäämättä sydämen työtä. Tämä on ristiriidassa glukagonin, kalsiumin tai adrenaliinin kanssa, jotka parantavat supistumiskykyä mutta lisäävät myös rasvahappoaineenvaihduntaa ja lisäävät sydämen työmäärää. 1)
  • Vaikka satunnaistettuja, kontrolloituja tutkimuksia ei ole olemassa, useissa tapauksissa on raportoitu sydämen syketaajuuden ja verenpaineen huomattavasta paranemisesta suurilla annoksilla insuliinia beetasalpaajien ja CCB-lääkkeiden kerta- ja monilääkkeiden nauttimisen jälkeen.(4,5,6)
  • Alustava bolus 1 U/kg voidaan antaa yhdessä 25 g:n dekstroosin kanssa (ei välttämätön, jos verensokeri on yli 400 mg/dl)
  • Insuliinitiputus on tämän jälkeen aloitettava tasolla 0.5 U/kg/h ja dekstroosi-infuusio 0,5 g/kg/h. Tavoitteena on euglykemia, joka määritellään verensokeriksi 100-250, mg/dl; glukoosin tiheä seuranta vuodeosastolla os on tarpeen.
  • Käytä keskuslaskimokatetria dekstroosin antamiseen, jotta saadaan väkevämpiä liuoksia ja vältetään nesteen ylikuormitus.
  • Kaliumin seuranta

• Katekoliamiinit
  • Ei ole olemassa yhtä todistetusti muita parempaa beeta-adrenergistä agonistia, ja kaikkia on käytetty beetasalpaajan yliannostukseen.
  • Farmakologia huomioon ottaen noradrenaliinia ja adrenaliinia voitaisiin kuitenkin pitää ensisijaisina, koska niillä on sekä alfa- että beeta-agonistisia ominaisuuksia ja ne voivat parantaa supistuvuutta sekä perifeeristä verisuoniresistanssia.(1)

• Intralipidiemulsiohoito
  • Teoriassa verisuonensisäiset lipidit voivat pyydystää vapaita plasman lääkeaineita, jolloin plasman lääkeainepitoisuudet pienenevät.
  • Joissain tapauksissa on raportoitu positiivisesta vasteesta jo tunnin sisällä annostelusta(6,7) , ja terapiaa voidaan harkita liitännäislääkkeeksi silloin, kun hypotensioherkkyys ei ole reagoinut muihin hoitoihin.(3)
  • Alkuannostus voi olla latausannos 1,5 ml/kg 20-prosenttista lipidiemulsiota, jota seuraa tiputus 0,25-0,5 ml/kg/min.

• Hemodialyysi
  • Useimmat beetasalpaajat ovat lipofiilejä, vahvasti proteiineihin sidottuja, ne läpikäyvät pääosin maksametaboliaa, eikä niitä dialysoida tehokkaasti.(1)
  • Poikkeuksia ovat atenololi, nadololi ja sotaloli, jotka ovat alle 25-prosenttisesti proteiiniin sitoutuneita ja käyvät läpi munuaisten aineenvaihduntaa. Dialyysistä voi olla hyötyä näissä tapauksissa.

• Sydämen tahdistaminen
  • Transkutaanista tai transvenoosista tahdistamista saatetaan tarvita, kun muut toimenpiteet eivät auta.
  • Transvenoosisella tahdistamisellakaan verenpaine ei välttämättä parane merkittävästi, koska sydänlihaksesta puuttuu supistumiskyvyn ylläpitämiseen tarvittavaa solunsisäistä kalsiumia; tämä pätee erityisen hyvin, jos kyseessä on CCB-toksisuus. Optimaalinen tahdistusnopeus on 50-60/min, tavallista alhaisempi, jotta sydänlihassoluille jää riittävästi aikaa rakentaa solunsisäistä kalsiumia diastolen aikana. 1)

• Extrakorporaalista membraanihapetusta (ECMO) voidaan harkita refraktorisissa tapauksissa

• Lyhyesti sanottuna potilas saattaa tarvita useampaa kuin yhtä ainetta hemodynaamisen vakauden saavuttamiseksi.
• Viimeinen dispositio riippuu potilaan hemodynaamisesta tilasta, mutta kaikki potilaat on kuitenkin otettava jatkohoitoon/tarkkailuun vähintään 24 tunniksi. Tämän tulisi tapahtua paikassa, jossa sydäntä seurataan tarkasti ja jossa on valmiudet hemodynaamisten häiriöiden nopeaan hoitoon.

Seuraavat kaksi välilehteä muuttavat alla olevaa sisältöä.

• Bio
• Uudemmat viestit