Yhtäältä monet ovat pitäneet SARS-CoV-2:ta tasavertaisena taudinaiheuttajana, joka tuhoaa yhteisöjä, riistää ihmishenkiä ja aiheuttaa taloudellista ja emotionaalista ahdinkoa kaikenlaista taustaa omaaville ihmisille kaikkialla maailmassa. Yhdysvalloissa koko yhteiskunnan oikeudellisen, sosiaalisen ja taloudellisen epätasa-arvon sekä fyysiseen terveyteen ja hyvän sairaanhoidon saatavuuteen liittyvien erojen vuoksi mustat yhteisöt ovat kuitenkin kärsineet suhteettoman paljon sekä taloudellisista menetyksistä että COVID-19:n aiheuttamista kuolemantapauksista.2 Sukupolvien väliset traumat ja systeeminen rasismi, joita mustat amerikkalaiset ovat kohdanneet viimeisten 400 vuoden aikana, ovat synnyttäneet olosuhteita, jotka ovat johtaneet haavoittuvuuteen tässä historiallisesti vastustuskykyisessä yhteisössä. Pandemian vaikutus vastaa vanhaa sanontaa: ”Kun valkoiset vilustuvat, mustat saavat keuhkokuumeen.”
Talouden taantuma ja pandemian aiheuttamat huikeat työpaikkojen menetykset ovat johtaneet sairausvakuutuksen menettämiseen, taloudelliseen epävakauteen, elintarviketurvan puutteeseen ja asunnon menettämiseen niiden keskuudessa, joilta puuttuu säästöjen ja perheresurssien turvaverkko. Valkoisten perheiden nettovarallisuuden mediaani (yli 170 000 dollaria) on lähes kymmenkertainen mustiin perheisiin verrattuna (alle 20 000 dollaria), ja mustat kotitaloudet ovat kärsineet kovemmin taantumista niin vuonna 2008 kuin nykyäänkin.3 Nämä stressit ja menetykset lisäävät masennuksen, ahdistuneisuuden, päihteidenkäytön ja itsemurhien riskiä sekä huonoa fyysistä terveyttä. Mustat henkilöt, joilla on jo ennestään mielenterveysongelmia, ovat kaikkein haavoittuvimmassa asemassa monista eri syistä, muun muassa siksi, että heillä on suurempi todennäköisyys asua köyhyydessä ja harvaan asutuissa oloissa tai että he ovat asunnottomia tai vangittuja. He eivät koe ainoastaan mielisairauteensa liittyvää leimautumista ja syrjäytymistä, vaan myös rotuun ja luokkaan liittyvää ennakkoluuloa ja syrjintää. Pandemian stressitekijöitä pahentavat entisestään julkisuuteen tulleet ja ahdistavat poliisiväkivaltatapaukset, jotka ovat herättäneet tunnepitoisia kansallisia mielenosoituksia ja kollektiivisen paheksunnan rasismia ja eriarvoisuutta vastaan.
Sstressiä lisäävät myös pelot tartunnan saamisesta, varsinkin kun mustat amerikkalaiset ja heidän perheensä ovat vahvasti edustettuina välttämättömien työntekijöiden joukossa, ja he ovat kärsineet useammin perheenjäsenten ja yhteisön jäsenten kuolemantapauksista.4 He ovat edelleen suurimmassa altistumisvaarassa joko työskennellessään terveydenhuollossa ja muissa keskeisissä palveluissa, käyttäessään enemmän julkisia liikennevälineitä päästäkseen töihin tai kotonaan. Viimeaikaisten tutkimusten mukaan mustat tuntevat kolme kertaa todennäköisemmin jonkun, joka on kuollut COVID-19-tautiin, kuin valkoihoiset.5 Kuolemantapausten henkilökohtaiset vaikutukset, olipa kyse sitten perhe- tai yhteisöverkostoista, ovat jättäneet monet odottamattomien menetysten eteen. Yhteisön jäsenten menetys, jota pahentaa kotiin jäämistä koskeviin määräyksiin ja sosiaaliseen etäisyyteen perustuva suhteellinen eristäytyminen, vaikuttaa stressiä aiheuttavana tekijänä, koska se rajoittaa tukijärjestelmien saatavuutta. Näillä yhteisöillä on yleensä vahvat verkostot paikallisten järjestöjen, uskonnollisten talojen ja koulujen kautta. Vaikka monet organisaatiot ovat siirtyneet etäviestintästrategioihin, mustilla henkilöillä, joilla on rajalliset resurssit, on heikommat mahdollisuudet käyttää älypuhelimia ja laajakaistainternetiä, mikä vaikuttaa heidän mahdollisuuksiinsa käyttää tuki- ja hoitojärjestelmiä. Tämä heikentää keskeistä resilienssitekijää.
Monien mustien amerikkalaisten psyykkinen ahdinko jää usein hoitamatta, ja tämä on toinen alue, jolla on suhteettoman suuri vaikutus valkoisiin yksilöihin verrattuna ja joka oli olemassa jo ennen pandemiaa.6 Esimerkiksi 69 prosenttia mustista aikuisista mielenterveysongelmista kärsivistä aikuisista ja 42 prosenttia vakavista mielenterveysongelmista kärsivistä tummaihoisista aikuisista ei saanut hoitoa vuonna 2018. Vastaavasti 88 prosenttia mustista aikuisista, joilla oli päihdehäiriöitä, ilmoitti, ettei saanut hoitoa vuonna 2018.7 Päihteiden käyttö on lisääntynyt pandemian aikana, ja jo olemassa olevat suuntaukset, kuten alkuperäisamerikkalaisten, mustien, latinalaisamerikkalaisten ja iäkkäiden aikuisten lisääntyneet huumekuolemat, saattavat vain pahentua.8
Ennen pandemiaa mielenterveysongelmista kärsivillä yksilöillä oli monia esteitä asianmukaisen fyysisen ja mielenterveydenhuollon saamisessa. Vaikka leimautuminen ja oireiden vähättely on usein todettu merkittäviksi esteiksi mielenterveyspalveluiden saamiselle, tutkimukset ovat osoittaneet, että suurimmaksi esteeksi mainitaan kustannukset, mikä vaikuttaa eniten köyhiin ja historiallisesti sorrettuihin yhteisöihin.9 Pandemiaan liittyvät kansanterveystoimenpiteet jättivät kaikkein haavoittuvimmassa asemassa olevat toisinaan ilman palveluja tai marginaaliin. Monille lukitusjaksolle oli ominaista, että he menettivät yhtäkkiä tutut yhteydet hoitopalvelujen tarjoajiinsa. Klinikat ja yksityislääkärit siirtyivät vain etähoitoon, ja avohoitoryhmät ja tapausten hoitajat/hoitokoordinaattorit lakkasivat tekemästä henkilökohtaisia käyntejä, mikä vaikeutti näiden potilaiden seurantaa ja tukemista, mikä lisäsi uusiutumisriskiä. Henkilöt, jotka hakeutuivat hoitoon ensimmäistä kertaa tai yrittivät aloittaa hoidon uudelleen, huomasivat, että klinikat suljettiin uusilta lähetteiltä resurssien rajallisuuden vuoksi. Lisäksi terveydenhuoltoon pääsyn rakenteelliset esteet olivat jo olemassa, sillä mustaihoiset amerikkalaiset olivat todennäköisemmin vakuuttamattomia, heillä ei ollut perusterveydenhuollon lääkäriä ja he asuivat alipalvelualueella.10,11 Monet yksilöt lykkäsivät hoitoon hakeutumista, toisinaan myös kiireellistä hoitoa, koska pelkäsivät altistuvansa virukselle sairaaloissa ja lääkärin vastaanotoilla.
Psykoottisia häiriöitä sairastaville sosiaalinen etääntyminen voi olla vähemmän ahdistavaa, mutta jos he asuvat kerrostaloasunnoissa, heillä on suurempi riski altistua. Mustat amerikkalaiset, mukaan lukien mielenterveysongelmista kärsivät, ovat myös suhteettoman paljon edustettuina vankiloissa, jotka ovat kokoontumisasuntoja, joissa tautipesäkkeitä on vaikea hallita, jolloin mustat ovat suhteettoman suuressa tartunta- ja kuolemanriskissä. Asunnottomien tai epävakaassa asunnossa elävien henkilöiden keskuudessa, jotka ovat selvästi suhteettoman paljon mustaihoisia, on paljon mielenterveys- ja sairauksia sekä päihdehäiriöitä. Heillä on vieläkin suurempi riski sairastua COVID-19-tautiin, ja heillä on haasteita hoidon saamisessa.12 Pandemian aikana New Yorkin asunnottomat henkilöt siirrettiin suojahotelleihin, mikä auttoi vähentämään turvakotien ruuhkautumista, mutta joillekin se aiheutti syrjäytymisstressiä.
Psykiatrisista diagnooseista tai kehitysvammaisuudesta kärsivien lasten ja nuorten keskuudessa koulujen sulkeminen aiheutti haasteita kliinisten palvelujen saannille ja rajoitti mahdollisuuksia jatkuvaan akateemiseen ja sosiaaliseen kehitykseen. Ennen pandemiaa saadut tiedot osoittavat, että vain kolmannes Yhdysvaltojen nuorista sai mielenterveyshoitoa sairautensa vuoksi. Mustat nuoret saavat hoitoa huomattavasti harvemmin, ja kun he saavat hoitoa, he saavat harvemmin palveluja kuin valkoiset nuoret.13 Viime aikoina itsemurhayritysten ja itsemurhien määrä on noussut nopeammin mustien nuorten keskuudessa syistä, joita ei täysin ymmärretä.14
Mustat lapset ja nuoret ovat yliedustettuina sosiaalisesti epäedullisessa asemassa olevissa perheissä. Pandemiaan liittyvät fyysiseen terveyteen, mielenterveyteen sekä taloudelliset ja sosiaaliset seuraukset lisäsivät stressiä mustissa perheissä. Kuten aiemmin mainittiin, mustat amerikkalaiset tuntevat todennäköisemmin henkilöitä, jotka kuolivat SARS-CoV-2-tartuntaan. Tähän kuuluu suhteettoman suuri määrä mustia nuoria, jotka ovat kokeneet läheisensä tai yhteisön jäsenen menettämisen ja osallistuvat näin yhteisön suruun. Lisäksi haavoittuvassa asemassa olevilla nuorilla voi olla epäsuotuisia kokemuksia kotona. Työttömyydellä ja lisääntyneellä taloudellisella rasituksella on tunnetusti vaikutusta lasten laiminlyöntiin ja perheväkivaltaan.15
Pandemiaan liittyviin hoitoon pääsyyn liittyvät ongelmat vaikuttavat myös sosiaalisesti heikommassa asemassa oleviin mielenterveysongelmaisiin lapsiin ja nuoriin. Heillä on rajalliset mahdollisuudet käyttää teknologiaa, jonka avulla he voivat osallistua etälääkintään ja etäopiskeluun. Etäopiskelun tahaton seuraus on mustien ja muiden opiskelijoiden välisen suorituskuilun paheneminen entisestään, koska teknologinen kuilu on huomattava. Esimerkiksi Wi-Fi-yhteyden puuttuminen vaikuttaa kielteisesti etäopiskeluun ja etälääketieteen käyttöön. PEW Research Centerin tietojen mukaan arviolta 35 prosentilla pienituloisista kotitalouksista, joissa on kouluikäisiä lapsia, ei ole nopeaa internetyhteyttä, kun taas keskiluokkaisissa ja varakkaissa perheissä arviolta 6 prosentilla kotitalouksista, joissa on kouluikäisiä lapsia, ei ole nopeaa internetyhteyttä.16
Mahdollisuuksia puuttua asiaan
Luottamuksen ja käyttömahdollisuuksien luominen. Lääkärikunnan syrjivä ja hyväksikäyttävä käytös mustia amerikkalaisia kohtaan on koko Amerikan historian ajan johtanut ymmärrettävään epäluottamukseen mustien yhteisöjen keskuudessa. Ponnistelut pandemian käsittelemiseksi tässä historiallisesti sorretussa ryhmässä edellyttävät mustien yhteisön kokeman huonon kohtelun tunnustamista, riittävän hoidon saatavuuden varmistamista ja sen osoittamista, että epäeettisiä kokeiluja ei suvaita. Kun maailma odottaa rokotetta SARS-CoV-2:ta vastaan, monet toivovat, että rokote toisi normaaliuden tunteen. Tuoreen tutkimuksen mukaan 68 prosenttia valkoihoisista sanoo, että he hankkisivat rokotteen ”todennäköisesti tai ehdottomasti”, jos sellainen olisi saatavilla, mutta vain 40 prosenttia mustista sanoo hankkivansa sen.17 Mustia ja muita ei-valkoihoisia olisi rekrytoitava rokotekokeiluihin, jotta voidaan varmistaa, että rokote tehoaa erilaisissa väestöryhmissä, ja jotta voidaan rakentaa luottamusta rokotteen käyttökelpoisuuteen ja turvallisuuteen18 . Lääkintä- ja tutkimusjärjestelmiin kohdistuvan epäluottamuksen poistaminen voi edistää kansanterveydellisten ohjeiden parempaa noudattamista ja siten minimoida haasteet, joita lääketieteelliselle yhteisölle aiheutuu hoitomuotojen kehittämisessä ja toteuttamisessa. Viime kädessä tämä voi johtaa myös siihen, että emotionaalinen ahdistus, masennus, ahdistus ja syrjäytymisen kokemukset vähenevät.
Kommunikoida mustien yhteisöjen kanssa ja rakentaa sosiaalista tukea. Poliittisen ja lääketieteellisen johdon on otettava sidosryhmät mukaan ja saatava kriittinen panos kouluilta (peruskoulusta perustutkintoon), veljeskunnilta/yhteisöiltä, uskonnonharjoitustaloilta ja yhteisökeskuksilta yhteisön tukemiseen tähtäävien ratkaisujen tunnistamisesta. He voivat varmistaa, että tieteeseen, terveyteen, turvallisuuteen ja resursseihin liittyvät kriittiset viestit välitetään yhteisön luotettavien verkostojen ja lähteiden kautta. Yhteisön johtajat voivat auttaa levittämään elintärkeää tietoa terveydestä tai rokotteista.
Tasapaino kansanterveyspolitiikan riskien ja hyötyjen välillä. Vaikka sosiaalinen etäisyys on ollut tärkeä väline COVID-19:n leviämisen estämisessä, henkilökohtaisten kontaktien menettäminen vaikuttaa haitallisesti sekä aikuisten että lasten mielenterveyteen ja emotionaaliseen hyvinvointiin. Näihin olisi puututtava luomalla muita mahdollisuuksia yhteisöllisiin yhteyksiin verkossa tai ulkotiloissa ja parantamalla palveluita ja turvallisia tiloja lapsille, jotta mahdollistetaan oppiminen, tuki ja sosiaalinen sitoutuminen ja jotta vanhemmat voivat palata töihin.
Varmista palvelujen saatavuus. Varhainen liittovaltion ja osavaltioiden lainsäädäntö mahdollisti telelääketiedettä ja HIPAA:ta koskevien säännösten tarkistamisen, jotta hoidon saatavuutta voitiin laajentaa ottamalla mukaan puhelinyhteydet ja vähemmän turvalliset viestintätekniikat. Tämä on auttanut tarjoamaan hoitoa ilman henkilökohtaista kontaktia, ja se on toiminut hyvin vähentääkseen teknologian rajallisesta saatavuudesta johtuvia eroja hoidon saannissa.19 Potilaat, joilla on internet-yhteys, voivat kuitenkin saada virtuaalista hoitoa ja ylläpitää hoitoa, mutta ne, joilla ei ole internet-yhteyttä, ovat epäedullisessa asemassa. On ratkaisevan tärkeää, että laajennamme etälääketiedettä laajemmin ja pysyvämmin ja säilytämme poikkeusluvat etälääkevaihtoehtoja varten. Meidän on myös tarjottava turvallinen laajakaistayhteys kaikille henkilöille, koska yhteisten Wi-Fi-verkkojen käyttömahdollisuudet ovat pandemian aikana rajalliset. Kliinisesti meidän olisi tarjottava resilienssiä edistäviä hoitomuotoja, kuten seuraavat: selviytymistaitojen harjoittelu, stressinhallinta, rentoutumisharjoittelu, itsevarmuusharjoittelu ja stressinsietokoulutus. Laajemmassa mittakaavassa meidän olisi ajettava vakuutusten yleistä saatavuutta.
Parannetaan nykyisiä mielenterveysohjelmia haavoittuvassa asemassa olevien väestöryhmien auttamiseksi eri ympäristöissä. Mielenterveysongelmista kärsiville henkilöille vankiloissa, asunnottomien turvakodeissa, julkisilla klinikoilla ja yhteisöllisissä avustusryhmissä tarjottavia palveluja olisi rahoitettava riittävästi ja niillä olisi oltava riittävästi henkilöstöä, jotta voidaan tarjota tarvittavaa korkealaatuista hoitoa. Yhteisössä tarjottavien palvelujen osalta kliinisille tiimeille olisi annettava koulutusta henkilökohtaisista suojavarusteista, ja niillä olisi oltava riittävästi varusteita, jotta ne voisivat tehdä enemmän henkilökohtaisia käyntejä kotona tai ulkotiloissa. Vielä suurempi vaikutus olisi rikosoikeusjärjestelmän uudistamisella, jotta vähennettäisiin yleistä vangitsemista ja mielenterveysongelmista kärsivien ihmisten kriminalisointia ja jotta köyhyydessä eläville mielenterveysongelmista kärsiville ihmisille tarjottaisiin enemmän kohtuuhintaisia ja tukevia asuntoja.
Puututaan rakenteellista rasismia ylläpitäviin politiikkoihin ja järjestelmiin. Yhteiskunnassa ja terveydenhuoltojärjestelmässä vallitsevaan rasismiin on puututtava kiireellisesti. Monimuotoisempi lääketieteellinen työvoima, rasisminvastaiseksi koulutetut palveluntarjoajat, yleinen pääsy lääketieteelliseen hoitoon ja pyrkimykset vähentää eroja edistävät tätä työtä. Taudintorjunta- ja ennaltaehkäisykeskusten ja paikallisten terveysvirastojen olisi otettava rotu huomioon tiedoissaan tutkiakseen pandemian vaikutusta mielenterveyteen ja fyysiseen terveyteen, jotta voidaan paremmin tunnistaa eroavaisuudet ja toiminta-alueet.
Yhteenvetona voidaan todeta, että COVID-19-pandemia on vaikuttanut kaikkien amerikkalaisten elämään, mutta joidenkin elämään se on vaikuttanut kielteisemmin. Sosiaaliset häiriöt ja menetykset ovat yleensä vaikuttaneet mustiin amerikkalaisiin vakavammin kuin valkoisiin, mikä johtuu monista ensisijaisesti sosiaalisista tekijöistä, jotka aiheuttavat epätasa-arvoa Yhdysvalloissa. Rasismin ja rasistisen politiikan pitkäaikaisiin vaikutuksiin on puututtava, jotta voidaan parantaa mustien ihmisten mielenterveyttä yleensä ja erityisesti mielenterveysongelmista kärsivien mielenterveyttä. Pandemia on valottanut selvästi näitä haasteita, ja jatkuvat toimet rasismin torjumiseksi voivat auttaa yhteiskuntaamme lisäämään empatiaa ja toimia rasististen ennakkoluulojen ja eriarvoisuuden poistamiseksi.
Tohtori Gibbs on New Yorkin lastenkeskuksen (NYS OMH) avohoitopalvelujen kliininen johtaja. Tohtori Pauselli on erikoistuva lääkäri Icahn School of Medicine at Mount Sinaissa. Tohtori Vieux on psykiatrian osaston puheenjohtaja Garnet Health Medical Centerissä ja kuuluu Academic Psychiatry -lehden toimituskuntaan. Solan opiskelee Cornellin yliopistossa. Tohtori Rosenfield on psykiatrian apulaisprofessori Icahn School of Medicine at Mount Sinaissa New Yorkissa ja psykiatrian koulutuksen & johtaja Mount Sinai St. Luke’sissa ja West.
1. Oppel R, Gebeloff R, Lai R, Wright W, Smith M. The Fullest Look Yet at the Racial Inequity of Coronavirus. The New York Times. 5. heinäkuuta 2020. Luettu 6. lokakuuta 2020. https://www.nytimes.com/interactive/2020/07/05/us/coronavirus-latinos-african-americans-cdc-data.html
2. Office for National Statistics. Coronavirukseen (COVID-19) liittyvät kuolemantapaukset etnisen ryhmän mukaan, Englanti ja Wales: 2.3.2020-10.4.2020. Päivitys 7. toukokuuta 2020. Viitattu 9. lokakuuta 2020. https://www.ons.gov.uk/peoplepopulationandcommunity/birthsdeathsandmarriages/deaths/articles/coronavirusrelateddeathsbyethnicgroupenglandandwales/2march2020to10april2020
3. Serwer A. Uusi jälleenrakennus. The Atlantic. 9. syyskuuta 2020. Luettu 14. syyskuuta 2020. https://www.theatlantic.com/magazine/archive/2020/10/the-next-reconstruction/615475/
4. Kinder M, Ford T. Black essential workers’ lives matter. He ansaitsevat todellista muutosta, ei pelkkiä huuliharhoja. Brookings. Kesäkuu 24, 2020. Accessed October 9, 2020.
Black essential workers’ lives matter. They deserve real change, not just lip service.
5. Jackson C, Newall M, Yi J. Significant Racial Disparities Exist Exist in Knowing Someone Who Has Died From COVID-19. Ipsos. May 22, 2020. Viitattu 6. syyskuuta 2020. https://www.ipsos.com/en-us/news-polls/abc-coronavirus-poll-wave-10
6. Cook BL, Trinh NH, Li Z, Hou SS, Progovac AM. Trends in Racial-Ethnic Disparities in Access to Mental Health Care, 2004-2012. Psychiatr Serv. 2017;68(1):9-16.
7. Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Double Jeopardy: COVID-19 and Behavioral Health Disparities for Black And Latino Communities in the U.S. Viitattu 6. syyskuuta 2020. https://www.samhsa.gov/sites/default/files/covid19-behavioral-health-disparities-black-latino-communities.pdf
8. Wellbeing Trust. Pain in The Nation Update: ALKOHOLI-, HUUME- JA ITSEMURHAKUOLET VUONNA 2018. Accessed September 6, 2020. https://wellbeingtrust.org/wp-content/uploads/2020/05/2020-PainNationUpdateBrief-Deaths-of-Despair-FINAL.pdf
9. Alang SM. Mustien mielenterveyshoito Amerikassa: Confronting racism and constructing solutions. Health Serv Res. 2019;54(2):346-355.
10. Gaskin DJ, Dinwiddie GY, Chan KS, McCleary R. Residential segregation and disparities in health care services utilization. Med Care Res Rev. 2012;69(2):158-175.
11. Gaskin DJ, Dinwiddie GY, Chan KS, McCleary R. Residential segregation and the availability of primary care physicians. Health Serv Res. 2012;47(6):2353-2376.
12. Tsai J, Wilson M. COVID-19: mahdollinen kansanterveysongelma asunnottomien väestössä. Lancet Public Health. 2020;5(4):e186-e187.
13. Merikangas KR, He JP, Burstein M, et al. Palvelujen käyttö elinikäisten mielenterveyshäiriöiden vuoksi yhdysvaltalaisilla nuorilla: National Comorbidity Survey-Adolescent Supplement (NCS-A) -tutkimuksen tulokset. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2011;50(1):32-45.
14. Price JH, Khubchandani J. Afroamerikkalaisten nuorten itsemurhien muuttuvat piirteet, 2001-2017. J Community Health. 2019;44(4):756-763.
15. Anderberg D, Rainer H, Wadsworth J, Wilson, T. Työttömyys ja perheväkivalta: Theory and evidence. The Economic Journal. 2016;126(597):1947-1979.
16. Anderson M, Perrin A. Nearly One-In-Five Teens Can’t Always Finish Their Homework Because Of The Digital Divide. Pew Research Center. October 26, 2018. Accessed September 6, 2020. https://www.pewresearch.org/fact-tank/2018/10/26/nearly-one-in-five-teens-cant-always-finish-their-homework-because-of-the-digital-divide/
17. Malik AA, McFadden SM, Elharake J, Omer SB. Determinants of COVID-19 Vaccine Acceptance in the US. EClinicalMedicine. 2020;26:100495.
18. Frederick WAI, Rice VM, Carlisle DM, Hildreth JEK. Meidän on rekrytoitava enemmän mustia amerikkalaisia rokotetutkimuksiin. The New York Times. September 11, 2020. Luettu 16. syyskuuta 2020. https://www.nytimes.com/2020/09/11/opinion/vaccine-testing-black-americans.html
19. Conrad R, Rayala H, Diamond R, Busch B, Kramer N. Expanding Telemental Health in Response to the COVID-19 Pandemic. Psychiatric Times. April 7, 2020. Viitattu 6. syyskuuta 2020.https://www.psychiatrictimes.com/view/expanding-telemental-health-response-covid-19-pandemic
.