Ensi silmäyksellä Medicare ja Medicaid saattavat vaikuttaa kaksosilta, dynaamiselta kaksikolta tai kahdelta herneeltä samassa podissa – periaatteessa erottamattomilta. Molemmat ovat valtion terveydenhuolto-ohjelmia, molemmat luotiin samaan aikaan, molemmat ovat hämmentäviä eivätkä yleensä ylpeile parhailla korvausmäärillä, ja ne jopa kuulostavat samanlaisilta (molemmat alkavat ”Medi-”:llä, eikö?).
Todellisuudessa nämä kaksi ohjelmaa ovat kuitenkin hyvin, hyvin erilaisia. Ensinnäkin Medicare on liittovaltion hallinnoima ohjelma, mikä tarkoittaa, että sillä on yhtenäiset säännöt, joita sovelletaan koko maassa. Medicaid taas on osavaltiopohjainen, mikä tarkoittaa, että ohjelma on sekamelska sääntöjä ja vaatimuksia, jotka vaihtelevat osavaltioittain. Teksasin Medicaid-säännöt eivät siis välttämättä ole samat kuin Kaliforniassa tai New Jerseyssä. Ja tämä on vasta alkua! Keskustellaanpa seuraavaksi eräistä tärkeimmistä Medicaidin ja Medicaren välisistä laskutus- ja korvauseroista.
Medicare
Medicare-ohjelma perustettiin vuonna 1965 – ja sitä valvoo nykyään Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) – Medicare-ohjelma suunniteltiin auttamaan maamme iäkkäitä ihmisiä maksamaan sairaanhoitokulujaan sairaalahoidossa ja avohoidossa. Nyt, lähes 54 vuotta myöhemmin, 60,8 miljoonaa amerikkalaista on rekisteröitynyt ohjelmaan, joka kattaa henkilöt, jotka:
- ovat 65-vuotiaita tai vanhempia,
- ovat pysyvästi vammaisia ja/tai joilla on loppuvaiheen munuaistauti (ESRD) tai amyotrofinen lateraaliskleroosi (ALS).
Ohjelman perusteet
Medicare-ohjelma on jaettu neljään erilaiseen kattavuusohjelmaan: osat A, B, C ja D. Terveys- ja terveyspalveluiden ministeriön (Department of Health and Human Services, jäljempänä ’HHS’) mukaan osa A kattaa ”sairaalassa tai ammattitaitoa vaativassa hoitolaitoksessa (sairaalassaoloaikana) tapahtuvan sairaalahoidon, jonkin verran kotisairaalahoitoa ja sairaalasielunhoitoa (hospice-hoitoa)”. Medicaren osa B kattaa muut lääketieteellisesti välttämättömät kustannukset, joita osa A ei kata, kuten avohoidon lääkäri- ja fysioterapiapalvelut sekä muut tarvikkeet ja sairaanhoito. C-osaa, josta käytetään usein nimitystä Medicare Advantage, tarjoavat yksityiset yritykset, jotka ovat tehneet Medicaren kanssa yhteistyökumppanuuden tarjotakseen kattavan sairaalahoidon ja avohoidon kattavuuden – joskus myös reseptisuunnitelmat. Osa D on yksityisten yritysten tarjoama reseptilääkeohjelma.
Laskutusohjeet
Medicare päivittää laskutusperiaatteensa vuosittain vuotuisen lopullisen säännön julkaisemisen jälkeen. Lopullisessa säännössä esitellään ja selitetään usein koodaus- ja laskutusmuutoksia (esim. milloin käytetään KX-modifikaattoria tai uusia X-modifikaattoreita) ja raportointiohjelmia (esim. ansioperusteisen kannustinpalkkiojärjestelmän (Merit-Based Incentive Payment System, MIPS) käyttöönotto ja toimintarajoitusten raportoinnin (Functional Limitation Reporting, FLR) kuolema). On monia laskutussääntöjä, joita osallistuvien Medicare-palvelujen tarjoajien on noudatettava – enkä voi käsitellä niitä kaikkia tässä. Joitakin näkyvimpiä ja usein käsiteltyjä dokumentointi- ja/tai laskutussääntöjä ovat kuitenkin seuraavat:
- kahdeksan minuutin sääntö (eli sääntö, joka määrittää, kuinka monta yksikköä palveluntarjoaja voi laskuttaa palvelusta),
- Advance Beneficiary Notices of Noncoverage (ABN) -ohjeet,
- valvontavaatimukset ja
- progress notes- ja POC-uudelleenvarmistusvaatimukset.
Kun on kyse varsinaisten korvaushakemuslomakkeiden täyttämisestä ja lähettämisestä, osa A edellyttää UB-04-lomakkeiden käyttöä ja osa B CMS-1500-lomakkeiden käyttöä. C-osan laskutuslomakevaatimukset vaihtelevat maksajan ja osavaltion mukaan: Esimerkiksi Mississippi edellyttää tietyn osavaltion määräämän lomakkeen käyttöä.
Korvaukset
Medicaren laskutusohjeiden tapaan myös Medicaren korvausmaksut päivitetään joka vuosi vuotuisessa lopullisessa sääntöjulkaisussa. (Hauska fakta: Lopullista sääntöä kutsutaan virallisesti nimellä Physician Fee Schedule, koska siinä määritetään maksut, joita Medicare maksaa palveluntarjoajille tietyistä palveluista). Esimerkiksi vuonna 2018 Medicare ilmoitti, että PTA:n tai OTA:n osittain tai kokonaan tarjoamien palvelujen korvauksia alennetaan vuodesta 2022 alkaen.
Kaiken kaikkiaan Medicaren korvausmäärät ovat yleensä hieman alhaisemmat kuin keskimääräisen paikallisen maksajan. Medical Group Management Associationin tekemän tutkimuksen mukaan ”yli kaksi kolmasosaa (67 %) lääketieteellisistä toimipisteistä ilmoittaa, että vuoden 2019 Medicare-maksut eivät kata hoidon tarjoamisesta edunsaajille aiheutuvia kustannuksia.”
Jos haluat selvittää, onko Medicaren hyväksyminen kustannustehokasta toimipisteellesi, APTA loi kätevän Medicare-korvauslaskurin, jossa otetaan huomioon korvauksiin vaikuttavat ohjelmat ja käytännöt, kuten MIPS ja MPPR.
Medicaid
Medicaren rinnalle vuonna 1965 perustetun – ja myös CMS:n laajasti valvoman – Medicaid-ohjelman tarkoituksena oli auttaa Amerikan köyhtyneitä kansalaisia maksamaan sairaalahoito- ja avohoitolaskujaan. Vuonna 2019 75,8 miljoonaa amerikkalaista turvautuu tähän ohjelmaan. Medicaidin kelpoisuusvaatimukset vaihtelevat osavaltioittain, mutta tämän artikkelin mukaan ihmiset voivat tyypillisesti hankkia vakuutusturvan, jos he ”tienaavat alle 100-200 prosenttia liittovaltion köyhyysrajasta (FPL) ja ovat raskaana, iäkkäitä, vammaisia, vanhempia/huoltajia tai lapsia.”
Ohjelman perusteet
Medicaid saa sekä liittovaltion että osavaltioiden rahoitusta, mutta osavaltioiden hallitukset ovat vastuussa ohjelman hallinnoinnista. Näin ollen Medicaidin erityispiirteet vaihtelevat osavaltioittain. Tämän lähteen mukaan vain ”33 osavaltiota tarjoaa Medicaidin fysioterapiapalveluiden kattavuutta, vaikka se kuuluu valinnaisten lääketieteellisten palveluiden luokkaan”. Tämä tarkoittaa, että osavaltiot eivät pidä fysioterapiapalveluja pakollisena tai välttämättömänä toimenpiteenä.”
Laskutusohjeet
Ohjelman luonteen vuoksi Medicaidin laskutussäännöt vaihtelevat osavaltioittain. Jokaisella osavaltion Medicaid-ohjelmalla on yleensä esimerkiksi oma ABN-numeronsa. (Tässä on Oregonin Medicaidin virallinen ABN ja Arizonan lakien mukainen ilmoitus katteettomuudesta). Tässä on kuitenkin joitakin yleisiä Medicaid-laskutusohjeita CMS:ltä:
- ”Laskuta vain katetuista palveluista
- Varmista, että edunsaajat ovat oikeutettuja palveluihin siellä, missä ne tarjotaan
- Varmista, että sairauskertomukset ovat tarkkoja, luettavia ja allekirjoitettuja, ja päivätty
- Palauta liikaa maksetut summat 60 päivän kuluessa”
Muista, että koska sekä liittovaltion että osavaltioiden hallituksilla on kätensä Medicaid-potissa, ”Medicaid-vaatimusten on noudatettava sekä liittovaltion että osavaltion ohjeita.” Toisin sanoen, jos osavaltiosi ohjeiden ja liittovaltion ohjeiden välillä on ristiriitaisia ohjeita, sinun on noudatettava tiukempaa ohjetta.
Jos potilaalla on lisäksi Medicaidin ulkopuolinen vakuutusturva, palveluntarjoajan on laskutettava ensin toista maksajaa. Katso neuvoja tuolta samalta laskutus- ja koodaussivustolta: ”Huomaa myös, että Medicaid on virallisesti saatavan viimeisen resurssin maksaja, mikä tarkoittaa, että jos henkilöllä on jokin muu terveydenhuollon kattavuus suoritetuista palveluista, nämä laitokset on laskutettava ennen Medicaidia.”
Korvaukset
Kuten useimmat Medicaid-asiat, myös korvausmäärät vaihtelevat osavaltioittain. Tämä johtuu siitä, että Medicaidin virallisen verkkosivuston mukaan ”osavaltiot voivat vahvistaa omat Medicaid-palveluntarjoajien maksutariffinsa liittovaltion vaatimusten puitteissa”. Huolimatta siitä, että osavaltioilla on vapaus määritellä omat korvausprosenttinsa, suuri enemmistö osavaltioista asettaa jatkuvasti alhaiset Medicaid-korvausprosentit.
Muistatko, kuinka suuri enemmistö lääkäriasemista ilmoitti, että Medicare ei kattanut hoitokustannuksia vuonna 2019? No, Medicaid-palvelujen tarjoajat uhmaavat vielä pahempaa taloudellista tilannetta. Urban Instituten vuonna 2016 tekemän valtakunnallisen tutkimuksen mukaan ”Medicaid-ohjelmat maksoivat lääkäreille palkkioita 72 prosenttia Medicare-hinnoista”. Lisäksi Medicaid-palveluntarjoajat eivät voi hakea lisäkorvauksia potilailta, sillä ne eivät yleensä saa ottaa vastaan out-of-pocket-maksuja. Nämä väistämättömät alhaisimmat hinnat lannistavat palveluntarjoajia osallistumasta Medicaid-ohjelmaan, mikä väistämättä heikentää sitä kokonaan.
Shift to Value-Based Payment
Medicarella ja Medicaidilla on yksi monumentaalisen tärkeä yhtäläisyys: molemmat ohjelmat ovat nopeasti siirtymässä kohti arvoon perustuvia maksumalleja. Toisin sanoen CMS haluaa kannustaa palveluntarjoajia (ja muita maksajia) keskittymään hoidon laatuun hoidon määrän sijasta ainoalla tietämällään tavalla: korvausmaksuja säätämällä. Esimerkiksi vuonna 2017 CMS käynnisti B-osaa koskevan MIPS-järjestelmän (Merit-Based Incentive Payment System), ja se on johdonmukaisesti kannustanut – ja vaatinut – vuosi vuodelta yhä useampia palveluntarjoajia osallistumaan MIPS-järjestelmään. Lisäksi CMS ja HHS ilmoittivat huhtikuussa 2019 uusista Medicare-maksuohjelmista nimeltä Primary Care First (PCF) ja Direct Contracting (DC). Näiden ohjelmien tarkoituksena on parantaa terveydenhuollon laatua – ja ne on ”erityisesti suunniteltu rohkaisemaan osavaltioiden Medicaid-ohjelmia ja kaupallisia maksajia ottamaan käyttöön samanlaisia lähestymistapoja”, sanoi HHS-ministeri Alex Azar.
Vaikka kattavaa Medicaid-arvopohjaista ohjelmaa ei (vielä) ole, monet osavaltiot ovat tarttuneet toimeen ja ottaneet käyttöön omia arvopohjaisia ohjelmiaan. Esimerkiksi Tennesseessä hoitolaitosten Medicaid-maksut on jo sidottu suorituskykymittareihin. Tässä Healthcare Information and Management Systems Societyn (HIMSS) artikkelissa jopa väitetään, että ”vain neljässä osavaltiossa ei ole ollut juuri lainkaan arvoperusteista maksutoimintaa”. Tärkein johtopäätös on se, että arvoperusteiset maksumallit ovat tulevaisuuden tie – riippumatta siitä, teetkö sopimuksen Medicaren vai Medicaidin kanssa.
Siten ehkä Medicare ja Medicaid eivät ole aivan identtisiä – tai edes kovin samanlaisia. Ohjelmat voivat olla puutteellisia, mutta ne myös tarjoavat vakuutusturvaa monille maan heikoimmassa asemassa oleville potilaille. Se merkitsee jotain!