Massiivinen keuhkoembolia

Tärkein kriteeri akuutin keuhkoembolian luonnehtimiseksi massiiviseksi on systeeminen valtimohypotensio.1,2 Massiivinen keuhkoembolia on harvinainen, eikä yksikään yksittäinen lääkäri tai sairaala voi näin ollen tukeutua omaan kokemukseensa optimaalisen hoidon määrittämiseksi. Antikoagulaatiosta huolimatta kuolleisuus kaksinkertaistuu submassiivista keuhkoahtaumatautia sairastavilla potilailla, joiden systeeminen valtimopaine säilyy ennallaan ja joilla on oikean kammion toimintahäiriö.3 Kuolleisuus on vieläkin suurempi potilailla, joilla on massiivisesta keuhkoahtaumataudista johtuva syvä hypotensio.4 Massiivista keuhkoahtaumatautia sairastavilla potilailla on kuitenkin vain yksi satunnaistettu, kontrolloitu tutkimus trombolyysistä, johon osallistui kaikkiaan kahdeksaa potilasta.5 Elintarvike- ja lääkevirasto (Food and Drug Administration, FAA) on hyväksynyt aggressiivisen lääkehoidon antotrooppisen trombolyysin avulla, ja se näyttäisi olevan hyödyksi, jos sitä ei ole tehty ensimmäisellä kerralla. Siksi tutkimme 108 potilasta, joilla oli massiivinen keuhkoembolia ja jotka kuuluivat ICOPER-rekisteriin (International Cooperative Pulmonary Embolism Registry).6 Keskityimme siihen, saivatko nämä potilaat antikoagulaation lisäksi trombolyysiä tai IVC-suodattimen (inferior vena cava) asettamista.

Menetelmät

ICOPERiin osallistui 2454 peräkkäistä potilasta, joilla oli akuutti keuhkoahtaumatauti, 52 laitoksesta seitsemästä maasta tammikuusta 1995 marraskuuhun 1996.6 Tässä analyysissä arvioimme 2392 potilasta, joilla oli akuutti keuhkoahtaumatauti ja joilla oli tiedossa oleva systolinen verenpaine potilaan tullessa. Sata kahdeksalla (4,5 %) potilaalla oli massiivinen keuhkoahtaumatauti, joka oli määritelty systoliseksi valtimopaineeksi <90 mmHg, ja 2284 potilaalla (95,5 %) oli ei-massiivinen keuhkoahtaumatauti, jonka systolinen valtimopaine oli ≥90 mmHg. Loput 62 potilasta suljettiin pois, koska systolinen valtimopaine ei ollut tiedossa potilaan tullessa hoitoon.

ICOPERin sisäänottokriteerit olivat akuutti keuhkoahtaumatauti, jonka hoitava lääkäri oli diagnosoinut 31 päivän kuluessa oireiden alkamisesta, tai suuri keuhkoahtaumatauti, joka todettiin ensimmäisen kerran ruumiinavauksessa. Poissulkukriteerejä ei ollut. Keuhkoahtaumataudin diagnoosi hyväksyttiin ilman riippumatonta tarkastusta, jos se vahvistettiin suurella todennäköisyydellä tehdyllä keuhkokuvauksella, keuhkoangiografialla, jalkojen laskimoiden ultraäänitutkimuksella, jos kliininen epäily keuhkoahtaumataudista oli suuri, tai ruumiinavauksella. Samanaikaisen syvän laskimotromboosin diagnoosi hyväksyttiin, jos se oli objektiivisesti vahvistettu flebografialla tai laskimoiden ultraäänitutkimuksella. ICOPER-ohjelmassa suositeltiin kaikukardiografiaa, mutta sitä ei vaadittu, eikä kaikukardiografisia tutkimuksia arvioitu keskitetysti. Oikean kammion hypokinesia määriteltiin oikean kammion vapaan seinämän kohtalaiseksi tai vaikeaksi systoliseksi hypokinesiaksi kvalitatiivisen arvioinnin perusteella. Vasemman kammion ejektiofraktio saatiin lähtötilanteen kaikukuvauksesta. ICOPER ei antanut ohjeita rekisteröityjen potilaiden hoidosta. Antikoagulaation tai trombolyysin antamisesta, embolektomian käytöstä ja IVC-suodattimien asettamisesta päättivät yksinomaan hoitopaikan lääkärit. Tutkimuspaikan tutkijat suorittivat 90 päivän seurannan puhelinhaastattelun avulla, ja seuranta saatiin päätökseen 2343 (98 %) tässä analyysissä mukana olleesta 2392 potilaasta. Täytetyt tapausraporttilomakkeet lähetettiin CINECA:n datakoordinointikeskukseen (CINECA, Bologna, Italia), joka myös analysoi ne. Tutkimukseen osallistuneilta sairaaloilta saatiin laitoksen eettisen komitean hyväksyntä.

Käytimme Mann-Whitneyn testiä massiivista ja ei-massiivista keuhkoahtaumatautia sairastavien potilaiden jatkuvien muuttujien vertailuun ja χ2-testiä tai Fisherin tarkkaa testiä nimellisten muuttujien vertailuun. Näitä testejä käytettiin myös niiden massiivista keuhkoahtaumatautia sairastavien potilaiden välisten erojen tutkimiseen, jotka saivat ja jotka eivät saaneet systeemistä laskimonsisäistä trombolyysiä. Kaplan-Meierin estimaattoria ja log-rank-testiä käytettiin kokonaiskuoleman ja sydän- ja verisuonitautikuoleman kumulatiivisen todennäköisyyden arvioimiseksi 90 päivän kuluttua ryhmissä. Sydän- ja verisuonikuolleisuus määriteltiin kuolemaksi keuhkoahtaumataudin, akuutin sydäninfarktin, aivohalvauksen tai äkillisen sydänkuoleman vuoksi. Coxin suhteellista vaaramallia käytettiin laskemaan kliinisten muuttujien yksipuolinen vaarasuhde (HR) 90 päivän kuolleisuuden ennustamiseksi määritellyissä ryhmissä. Kaikki ilmoitetut todennäköisyysarvot ovat 2-haaraisia.

Tulokset

Massiivista ja ei-massiivista keuhkoahtaumatautia sairastavien potilaiden vertailu

Aika (64±17 vs. 62±17 vuotta) ja sukupuoli (41 % vs. 45 % miehiä) olivat samankaltaisia massiivista ja ei-massiivista keuhkoahtaumatautia sairastavilla potilailla (taulukko 1). PE diagnosoitiin ensimmäisen kerran ruumiinavauksessa 16:lla (15 %) massiivista PE:tä sairastavalla potilaalla ja 29:llä (1 %) ei-massiivista PE:tä sairastavalla potilaalla (P<0,001). Niistä 1096 potilaasta, joille tehtiin lähtötilanteen kaikukardiografia 24 tunnin kuluessa keuhkoahtaumataudin diagnoosista, oikean kammion hypokinesiaa esiintyi 62 %:lla potilaista, joilla oli massiivinen keuhkoahtaumatauti, verrattuna 39 %:iin potilaista, joilla oli ei-massiivinen keuhkoahtaumatauti. Oikean sydämen trombeja todettiin useammin potilailla, joilla oli massiivinen keuhkoahtaumatauti (10 % verrattuna 4 %:iin). Massiivista keuhkoahtaumatautia sairastavilla potilailla oli useammin sydämen vajaatoiminta (22 % vs. 10 %), vasemman kammion pienentynyt ejektiofraktio <40 % (15 % vs. 6 %) ja munuaisten toimintahäiriö (15 % vs. 5 %). Syöpätapausten määrä oli samanlainen molemmissa ryhmissä (21 % vs. 22 %). Samanaikainen syvä laskimotromboosi diagnosoitiin harvemmin potilailla, joilla oli massiivinen keuhkoahtaumatauti (32 % vs. 50 %).

90 päivän kuolleisuus oli 52,4 % (95 % CI, 43,3 % – 62,1 %) ja 14,7 % (95 % CI, 13,3 % – 16,2 %) potilailla, joilla oli massiivinen ja ei-massiivinen keuhkoahtaumatauti (kuva 1). Keuhkoahtaumatauti oli kuolinsyy 62,5 prosentilla potilaista, joilla oli massiivinen keuhkoahtaumatauti, ja 34,0 prosentilla potilaista, joilla oli ei-massiivinen keuhkoahtaumatauti (taulukko 2). Sairaalan sisäisiä verenvuotokomplikaatioita esiintyi 17,6 %:lla ja 9,7 %:lla, ja uusiutuva keuhkoahtaumatauti todettiin 90 päivän kuluessa 12,6 %:lla massiivista ja 7,6 %:lla massiivista keuhkoahtaumatautia sairastavista ja 7,6 %:lla ei-massiivista keuhkoahtaumatautia sairastavista potilaista (P<0,001).

Lisähoidot

Trombolyysi, kirurginen embolektomia tai perkutaaninen katetriembolektomia pidättäydyttiin 73 potilaalla (68 %). Trombolyysi annettiin 33 potilaalle, kirurginen embolektomia kolmelle ja katetriembolektomia yhdelle potilaalle. Ikä (64±13 vs. 64±19 vuotta) ja sukupuoli (39 % vs. 41 % miehiä) olivat samankaltaisia niiden potilaiden välillä, jotka saivat ja jotka eivät saaneet trombolyysia (taulukko 3). Niistä 61 potilaasta, joille tehtiin lähtötilanteen kaikukardiografia, oikean kammion hypokinesia oli yleisempää (85 %) niillä, jotka saivat trombolyysin, verrattuna ryhmään, joka ei saanut trombolyysia (44 %) (P=0,001). Trombolyysiä saaneilla potilailla oli harvemmin syöpää (6 % verrattuna 28 %:iin) ja useammin aiempaa syvää laskimotromboosia (38 % verrattuna 6 %:iin) tai aiempaa keuhkoahtaumatautia (13 % verrattuna ei lainkaan).

Thrombolyysihoito ei vähentänyt 90 päivän kuolleisuutta (HR, 0,79; 95 % CI, 0,44-1,43; P=0,44). 90 päivän kuolleisuus oli 46,3 % (95 % CI, 31,0 % – 64,8 %) potilailla, jotka saivat trombolyysihoitoa, ja 55,1 % (95 % CI, 44,3 % – 66,7 %) potilailla, jotka eivät saaneet trombolyysihoitoa (kuva 2).

Sairaalan sisäisiä verenvuotokomplikaatioita esiintyi usein sekä trombolyysiryhmässä että ryhmässä, jossa ei käytetty trombolyysiä (24 % ja 15 %), ja uusiutuva keuhkoahtaumatauti 90 vuorokauden kohdalla oli yhtä suuri määrä (12 % molemmissa). Uusiutuva keuhkoahtaumatauti oli 90 päivän kuolleisuuden ennustaja sekä trombolyysihoitoa saaneilla potilailla (HR, 6,71; 95 % CI, 1,81-24,81; P=0,004) että potilailla, jotka eivät saaneet trombolyysihoitoa (HR, 2,39; 95 % CI, 1,09-5,21; P=0,029).

11 massiivista keuhkoahtaumatautipotilasta, jotka saivat IVC-suodattimen, olivat nuorempia kuin massiiviset keuhkoahtaumatautipotilaat, jotka eivät olleet saaneet tiputussuodatinta (taulukko 4). Yhdellekään IVC-suodattimen saaneista potilaista ei kehittynyt uusiutunutta keuhkoahtaumatautia 90 päivän kuluessa, ja 10 (90,9 %) selvisi hengissä 90 vuorokauden kuluessa (kuva 3). Sitä vastoin 13 potilaalle 97:stä, joille ei ollut asennettu IVC-suodatinta (13,4 %), kehittyi uusiutunut keuhkoahtaumatauti 90 päivän kuluessa, ja 55 (56,7 %) 97:stä selvisi hengissä 90 päivän kuluessa. IVC-suodattimiin liittyi 90 päivän kuolleisuuden väheneminen (HR, 0,12; 95 % CI, 0,02-0,85; P=0,002).

Potilailla, joilla oli ei-massiivinen keuhkoahtaumatauti, 90 päivän elossaololuvut olivat 79,3 % (95 %:n CI, 74,3 %-84,1 %) potilailla, jotka saivat trombolyysin, ja 86,1 % (95 %:n CI, 84,5 %-87,5 %) potilailla, jotka eivät saaneet trombolyysia (HR, 1.56; 95 % CI, 1,16-2,10; P=0,003); 90 päivän elossaololuvut olivat 79,1 % (95 % CI, 73,2-83,9 %) potilailla, joilla oli IVC-suodatin, ja 86,0 % (95 % CI, 84,5-87,5 %) potilailla, joilla ei ollut IVC-suodatinta (HR, 1,50; 95 % CI, 1,10-2,04; P=0,009).

Keskustelu

Havaitsimme, että tietyt liitännäissairaudet liittyivät massiiviseen pikemminkin kuin ei-massiiviseen keuhkoahtaumatautiin: kongestiivinen sydämen vajaatoiminta, munuaisten toimintahäiriö ja pienentynyt vasemman kammion systolinen ejektiofraktio. Kolmanneksella massiivista keuhkoahtaumatautipotilaista ei ollut echokardiografista oikean kammion hypokinesiaa; ainakin joillakin näistä potilaista kardiopulmonaaliset liitännäissairaudet saattoivat olla hemodynaamisen epävakauden pääasiallinen syy. Massiiviseen PE:hen liittyi useammin oikean sydämen trombeja (10 %) kuin ei-massiiviseen PE:hen (4 %). Tämä havainto on tärkeä, koska massiivisen keuhkoahtaumataudin yhteydessä todetut oikean sydämen trombit voivat muuttaa hoitosuunnitelmaa trombolyysistä kirurgiseen embolektomiaan.

ICOPERin päättymisen jälkeen rintakehän tietokonetomografia on käytännössä korvannut keuhkojen tietokonetomografian keuhkoahtaumataudin diagnosoinnissa useimmissa sairaaloissa7 , mikä on nopeuttanut ja tarkentanut diagnoosia. Massiivisen keuhkoahtaumataudin nopea diagnoosi on ratkaisevan tärkeää mahdollisesti hengenpelastavan hoidon aloittamiseksi. Rintakehän tietokonetomografia ei ole hyödyllinen ainoastaan keuhkoahtaumataudin diagnosoinnissa ja hyytymätaakan arvioinnissa, vaan se auttaa tunnistamaan potilaat, joilla on oikean kammion laajentuma ja joilla on suurentunut ennenaikaisen kuoleman riski.8,9

Olimme yllättyneitä havaitessamme, että kaksi kolmasosaa massiivista keuhkoahtaumatautia sairastavista potilaista ei saanut minkäänlaista liitännäishoitoa, kuten trombolyysia tai embolektomiaa. Valitettavasti emme pystyneet tutkimaan syitä, joiden vuoksi trombolyysistä tai embolektomiasta pidättäydyttiin. Se, että 15 prosenttia massiivisista keuhkoembolioista jäi ilman hoitoa, voi vain osittain selittää hoidon laiminlyönnin. Siksi jää hypoteettiseksi, pidättäydyttiinkö trombolyysistä tai embolektomiasta aktiivisesti vai jätettiinkö se yksinkertaisesti harkitsematta. On todennäköistä, että useimmissa osallistuneissa sairaaloissa ei ollut käytettävissä kirurgista embolektomiaa eikä perkutaanista katetritrombektomiaa. Tämä ei kuitenkaan selitä trombolyysin poisjättämistä.

Ensi silmäyksellä vaikutti yllättävältä ja vastakkaiselta, että trombolyysi ei parantanut eloonjäämistä. Se, että trombolyysipotilailla oli useammin kuin ei-trombolyysipotilailla oikean kammion hypokinesiaa, herättää sen mahdollisuuden, että näillä potilailla oli vaikeampi PE. Joillakin potilailla trombolyysi oli kuitenkin todennäköisesti vasta-aiheinen vakavien liitännäissairauksien vuoksi massiivisesta PE:stä huolimatta. Koska suurin osa trombolyysin jälkeisistä kuolemantapauksista sattui ensimmäisten päivien aikana, oletamme, että monet potilaat olivat kärsineet peruuttamattomasta kardiogeenisesta sokista ja monijärjestelmäisestä elimellisestä vajaatoiminnasta, jotka johtuivat pitkittyneestä systeemisestä valtimohypotensiosta, ja että trombolyysi annettiin liian myöhään. Myönnämme, että ICOPER-tutkimuksesta ei voida tehdä varmaa johtopäätöstä trombolyysin tehosta massiivisen keuhkoahtaumataudin hoidossa, koska (1) potilaat, joille annettiin trombolyysia, ja potilaat, joille ei annettu trombolyysia, eivät ehkä olleet keskenään vertailukelpoisia, koska tutkimusasetelma ei ollut satunnaistettu, ja (2) potilaiden suhteellisen pienen lukumäärän vuoksi kuolleisuusestimaattien CI-arviot olivat laajoja.

Potilaat, jotka ovat sokissa akuutin sydäninfarktin vuoksi, selviytyvät huonosti pelkällä trombolyysilla. Eloonjäämisen todennäköisyyden maksimoimiseksi he tarvitsevat yleensä mekaanista toimenpidettä, johon kuuluu aortansisäisen ilmapallopumpun asettaminen ja sen jälkeen perkutaaninen sepelvaltimotoimenpide tai sepelvaltimoiden ohitusleikkaus.10,11 Vastaavasti pelkkä trombolyysi saattaa epäonnistua huomattavan suuren osan massiivista keuhkoahtaumatautia sairastavista potilaista pelastamisessa, vaikka elintarvike- ja lääkevalvontaviranomainen (Food and Drug Administration, FDA) on hyväksynyt trombolyysin massiivista keuhkoahtaumatautia varten. Heidän selviytymisensä voi riippua nopeasta siirrosta kirurgiseen tai katetriembolektomiaan erikoistuneeseen verisuonikeskukseen. Tätä nopean erikoissairaanhoitoon siirtämisen strategiaa käytetään usein komplisoituneiden akuuttien sydäninfarkti- tai traumapotilaiden hoidossa.

Tiiviisti koordinoidun monialaisen keuhkoembolektomian hoito-ohjelman avulla yhden vuoden eloonjäämisaste kirurgisen embolektomian jälkeen voi olla jopa 86 %.12 Brigham and Women’s Hospitalin 47:stä massiivisen keuhkoembolektomian saaneesta potilaasta 35:llä potilaalla (74 %) kirurginen embolektomia suoritettiin, ennen kuin kehittyi kardiogeeninen shokki.13 Katetritrombektomia on erityisen hyödyllinen, jos verenvuotoriski on suurentunut tai jos kirurginen embolektomia ei ole käytettävissä tai toteutettavissa.1 Uusien perkutaanisten toimenpidetrombektomialaitteiden, kuten Aspirex PE -katetritrombektomialaitteen (Straub Medical)14 tai Angiojet Xpeedior -laitteen (Possis)15 käyttöönoton jälkeen massiivisen keuhkoahtaumataudin hoidossa käytettävien toimenpidemenetelmien kirjo on laajentunut. Food and Drug Administration on myöntänyt Aspirex PE -katetrilaitteelle humanitaarisessa käytössä käytettävän laitteen aseman sellaisten massiivista keuhkoahtaumatautia sairastavien potilaiden hoidossa, joille trombolyysi on vasta-aiheinen.

Massiivista keuhkoahtaumatautia sairastavilla ICOPER-potilailla IVC-suodattimet näyttivät vähentävän uusiutuvaa keuhkoahtaumatautia ja kuolemantapauksia 90 vuorokauden kuluttua. Näitä tuloksia on tulkittava varoen, koska IVC-suodattimen saaneiden potilaiden osuus oli pieni (10 %). Vaikka IVC-suodattimen saaneilla potilailla ei havaittu eroja liitännäissairauksissa lukuun ottamatta nuorempaa ikää, valikoivuus on todennäköistä ja vaikeuttaa suodatinpotilaiden ja suodattamattomien potilaiden tulosten vertailua. IVC-suodattimen asettamisen on todettu vähentävän uusiutuvaa keuhkoahtaumatautia mutta ei kuolleisuutta potilailla, joilla ei ole massiivista keuhkoahtaumatautia.16 Lisätutkimuksia olisi tehtävä ennen lopullisen suosituksen antamista. ICOPERin päätyttyä IVC-suodattimien käyttö laskimotromboemboliaa sairastavilla potilailla on lisääntynyt huomattavasti.17

Johtopäätöksenä voidaan todeta, että tämän massiivista keuhkoemboliaa koskevan ICOPER-analyysin tärkeimmät havainnot ovat, että (1) trombolyysia tai embolektomiaa pidättäydyttiin toteuttamasta kahdella kolmasosalla potilaista ja (2) trombolyysia ei näyttänyt vähentävän kuolleisuutta. Nämä havainnot viittaavat siihen, että akuuttia massiivista keuhkoahtaumatautia sairastavien potilaiden sairaalahoidon optimoimiseksi tarvitaan parempaa moniammatillista yhteistyötä, johon osallistuu verisuonilääketieteen erikoislääkäreitä, teho- tai päivystyslääketieteen erikoislääkäreitä, toimenpidekardiologeja/radiologeja ja sydän- ja verisuonikirurgeja.

Alaviitteet