| Keskustelu |   |
|---|
Viidenkymmenen vuoden ajan bariumtutkimuksia on käytetty arvioitaessa mahalaukun rugaalipoimujen paksuuntumista . Tavanomaiset radiografiatekniikat pystyvät kuitenkin vain rajoitetusti kuvaamaan mahalaukun seinämän todellista paksuutta, koska ne ovat ensisijaisesti luminaalitutkimuksia. Tavanomaisella tietokonetomografialla 1970-luvun lopulla ja 1980-luvun alussa tehdyt tutkimukset osoittivat, että tietokonetomografia on hyödyllinen mahalaukun seinämän suoremman arvioinnin kannalta . Tietokonetomografian eduista huolimatta on osoittautunut vaikeaksi erottaa luotettavasti toisistaan poikkeava ja normaali seinämän paksuuntuminen tietokonetomografiassa.
Epätäydellisestä paisumisesta johtuva mahalaukun pseudotickening on hyvin tunnistettu ilmiö erityisesti ruokatorven ja mahalaukun liitoskohdan alueella. Useimmissa lähteissä on kuitenkin todettu, että mahalaukun seinämän paksuus ei saisi ylittää 5 mm . Tuloksemme osoittavat, että vaikka tämä raja-arvo on sopiva mahalaukun rungon osalta, se ei useinkaan ole sopiva distaalisen mahalaukun antrumin osalta. Vaikka useimmat vatsan tietokonetomografiakuvauksia tulkitsevat radiologit todennäköisesti olettavat, että tämän asteinen antrumin paksuuntuminen on normaalia, kirjallisuudessa on yllättävän vähän näyttöä tämän olettamuksen tueksi. Aikaisemmissa tavanomaisella tietokonetomografialla tehdyissä tutkimuksissa tämä näennäinen antraalin paksuuntuminen johtui skannausleikkaukseen liittyvistä artefakteista, koska kuvat otettiin yleensä 10 mm:n kollimaatiolla ja joskus 20 mm:n välein. Liike-artefakteihin tai mahalaukun antrumin viistoon leikkaukseen liittyvä karkea pseudopaksuuntuminen vähenee huomattavasti tai poistuu yhden detektorin tietokonetomografiassa ja MDCT:ssä, koska skannaus on nopeampaa, leikkaukset ovat ohuempia ja kuvat näkyvät vierekkäin tai jopa päällekkäin. Karkean pseudopaksuuntumisen vähenemisestä huolimatta olemme anekdoottisesti havainneet, että MDCT-kuvauksissa näkyvä antrumin paksuuntuminen on yleistä potilailla, joilla ei ole epäiltyä mahalaukun sairautta, mikä toimi motiivina tutkimuksemme tekemiselle. Kokemuksemme mukaan näiden potilaiden diagnostinen jatkotutkimus, mukaan lukien endoskopia, tuottaa yleensä negatiivisia löydöksiä.
Tuloksemme osoittavat, että distaalisen mahalaukun antrumin suhteellinen seinämän paksuuntuminen verrattuna proksimaaliseen mahalaukkuun MDCT:ssä on normaali löydös. Tutkimusryhmämme potilailla, joilla ei ollut epäiltyä mahalaukun sairautta, antrumin paksuus oli keskimäärin 5,1 mm, se mitattiin suuremmaksi kuin 5 mm suurimmalla osalla potilaista ja oli 10-12 mm 5 %:lla potilaista. Sen sijaan riippumattoman mahalaukun seinämän paksuus oli keskimäärin vain 2,0 mm ja ylitti 3,0 mm vain 2 %:lla potilaista. Normaali mahalaukun seinämänpaksuus on siis paikkakohtainen mittaus: 5 mm:n kynnysarvo vaikuttaa sopivalta hyvin riippumattoman mahalaukun rungon osalta mutta ei distaalisen mahalaukun antrumin osalta. Lisäksi pelkän lineaarisen CT-mittauksen käyttö mahalaukun sairauden ainoana diagnostisena kriteerinä ei riitä; on otettava huomioon myös seinämän tasaisuuden ja staattisen vs. dynaamisen paksuuntumisen morfologinen arviointi.
Olemme myös osoittaneet, että vaikka epätäydellisellä distenssillä on mitattavissa oleva vaikutus antrumin seinämän paksuuteen, se ei ole ainoa tekijä. Lisäksi asento näyttää vaikuttavan antraalin seinämän paksuuntumiseen vähemmän kuin mahalaukun muu osa, sillä riippuvan takaseinämän keskimääräinen paksuus ei eronnut merkittävästi riippumattoman etuseinämän paksuudesta (5,2 vs. 5,0 mm). Toisin kuin proksimaalisesta mahalaukusta raportoiduissa havainnoissa , antraalialueen taustalla oleva seinämän paksuuntuminen voi säilyä asianmukaisesta distaatiosta ja riippumattomasta asennosta huolimatta (kuvat 6A, 6B, 6C).
MDCT:ssä havaittu antraaliseinämän paksuuntuminen selittyy kenties parhaiten sekä staattisten että dynaamisten komponenttien avulla. Ensisijainen staattinen tai anatominen tekijä antraaliseinämän paksuuntumisessa on sen lisääntynyt lihaskerros. Anatomiset tutkimukset ovat osoittaneet, että mahalaukun sileä lihas, erityisesti pyöreä kerros, on paksumpi ja tiheämpi mahalaukun antrumin ympärillä kuin muualla mahalaukussa. Ruumiista tehdyistä ruumiinleikkauksista saadut brutto- ja histologiset löydökset tukevat tätä havaintoa (kuvat 8A, 8B, 8C). Tämä taustalla oleva lihasten paksuuntuminen, joka edistää antrumin roolin hiontaa , ei kuitenkaan ole ainoa MDCT:ssä nähtävä antrumin seinämän paksuuntumisen aiheuttaja.
Dynaamiset tai fysiologiset antrumin paksuuntumisen aiheuttajat ovat monimutkaisempia. Olemme osoittaneet, että epätäydellinen distentio on yksi tekijä. Mahalaukun motiliteetti ja siitä johtuvat antraalin supistukset ovat kuitenkin todennäköisesti yhtä tärkeitä. Kun mahalaukun pohjukka ja proksimaalinen mahalaukun runko toimivat suurelta osin passiivisena säiliönä, distaalinen mahalaukku on sähköisesti aktiivisempi, ja se tuottaa voimakkaita peristalttisia supistuksia, joiden nopeus on noin kolme sykliä minuutissa . Nämä antraaliset supistukset voidaan helposti havaita mahalaukun reaaliaikaisessa tutkimuksessa, kuten endoskopiassa tai ultraäänitutkimuksessa (kuvat 9A, 9B, 9C). Jaksoittaiset antralsupistukset vaikuttavat todennäköisesti myös joillakin potilailla MDCT-kuvauksessa havaittavaan (konsentriseen ja eksentriseen) lisäpaksuuntumiseen, kuten erillisissä sarjoissa havaitut ajalliset muutokset osoittavat (kuvat 4A, 4B). Distaalisen mahalaukun antrumin paksuuntuminen, joka kehittyy supistuksen aikana sonografiassa, muistuttaa voimakkaasti MDCT:ssä joillakin potilailla havaittua lyhyen segmentin paksuuntumista, kuten kuvien 2 ja 9A, 9B, 9C vertailu osoittaa. Nämä dynaamiset tapahtumat saadaan MDCT:ssä ehkä tehokkaammin talteen kuin tavanomaisessa TT:ssä nopeamman skannauksen vuoksi.
 Katso isompi versio (155K) |
Kuva 9A. -Sonografinen kuva normaalin mahalaukun antrumin supistumisesta 34-vuotiaalla miehellä, jolla ei ole mahasairautta. Alkuperäisessä poikittaisessa sonografiakuvassa vedellä täytetystä mahalaukusta näkyy mahalaukun distaalisen antrumin hyvä lumenaalinen distentio (tähti) ja siihen liittyvä lievä seinämän paksuuntuminen (nuolet). Huomaa tämän kuvan samankaltaisuus kuvan 1 kanssa.
|
 Katso suurempi versio (153K) |
Kuva 9B. -Sonografinen kuva normaalin mahalaukun antrumin supistumisesta 34-vuotiaalla miehellä, jolla ei ole mahasairautta. Peräkkäisissä sonografiakuvissa näkyy aktiivisesta supistumisesta johtuva distaalisen mahalaukun antrumin lumenin asteittainen kaventuminen ja seinämän paksuuntuminen (nuolenkärjet, C). Huomaa C:n samankaltaisuus kuvan 2 kanssa.
|
 Katso suurempi versio (163K) |
Kuva 9C. -Sonografinen kuva normaalin mahalaukun antrumin supistumisesta 34-vuotiaalla miehellä, jolla ei ole mahasairautta. Peräkkäisissä sonografiakuvissa näkyy aktiivisesta supistumisesta johtuva distaalisen mahalaukun antrumin lumenin asteittainen kaventuminen ja seinämän paksuuntuminen (nuolenkärjet, C). Huomaa C:n samankaltaisuus kuvan 2 kanssa.
|
Lineaarisen submukosaalisen matalan vaimennuksen tai muraalisen juovituksen suhteellisen suuri esiintyvyys (24 %) antrumin paksuuntumisen alueella oli aluksi meille yllättävää. Negatiivisten vaimennusarvojen esiintyminen merkittävässä prosenttimäärässä näistä tapauksista viittaa submukosaaliseen rasvakertymään muraalisen juovituksen syynä. Vaikka anturaalin keskimääräinen paksuus oli hieman suurempi potilailla, joilla oli muraaliraidoitus, ero oli vain rajallisesti merkittävä. Tulehduksellisista suolistosairauksista johtuvia samankaltaisilta näyttäviä limakalvon alaisia rasvakertymiä on dokumentoitu hyvin CT:llä peräsuolessa, paksusuolessa ja ohutsuolessa. Vaikka MDCT-kuvauksessa mahalaukun antrumin muraaliraita voi edustaa kroonista tai subkliinistä tulehdusta, tarvitaan lisätutkimuksia, ennen kuin voidaan tehdä varmoja johtopäätöksiä sen syystä tai merkityksestä. Havaintojemme perusteella sen esiintymisen ei kuitenkaan yksinään pitäisi herättää huolta kliinisestä taudista, ja se todennäköisesti sulkee pois merkittävän infiltroivan prosessin limakalvolla tai submukoosalla.
Kun otetaan huomioon MDCT:ssä havaittavan normaalin antrumin seinämän paksuuntumisen suuri esiintymistiheys, milloin antrumin seinämän paksuuntumista olisi pidettävä epänormaalina? Jos käytetään 10 mm:n kynnysarvoa, positiivinen ennustearvo on todennäköisesti alhainen, koska kohtasimme tämän arvon 5 %:lla potilaistamme, joilla ei epäilty tautia. Antraalin seinämän paksuus ei koskaan ylittänyt 12 mm:n arvoa sarjassamme. Tämä tulos viittaa siihen, että 12 mm saattaa olla sopivampi kynnysarvo. On kuitenkin elintärkeää olla soveltamatta pelkkää viivoitinta ilman, että otetaan huomioon muita tekijöitä, kuten luminaalisen laajentuman aste ja morfologiset piirteet. Eksentristä antrumin paksuuntumista havaittiin vain 4 prosentilla sarjamme potilaista. Vaikka jokainen eksentrisen seinämän paksuuntumisen tapaus katsottiin sileäksi, todellista tautia on vaikea sulkea pois, jos tämä ulkonäkö säilyy erillisissä sarjoissa. Myös laaja-alaiseen kehän paksuuntumiseen on suhtauduttava epäilevästi, jos se näyttää jäykältä tai epäsäännölliseltä, varsinkin jos se ei ole muuttunut ajan myötä. Näiden tilanteiden lisäksi löydöksemme viittaavat siihen, että epäsäännöllistä tai eksentristä antraaliseinämän paksuuntumista, joka ylittää CT:ssä 12 mm, on pidettävä epänormaalina.
Epänormaalin antraaliseinämän paksuuntumisen erotusdiagnostisiin näkökohtiin kuuluu laaja kirjo tulehduksellisia, neoplastisia, infiltratiivisia ja sekalaisia tiloja . Helicobacter pylori -bakteerin aiheuttamaa gastriittia voi esiintyä lähes 50 %:lla yli 60-vuotiaista amerikkalaisista . Erään tutkimuksen mukaan H. pylori -gastriitin yleisin CT-ilmiö on näkyvä, keskimäärin 1,5-2,0 cm:n pituinen ympärysmittainen antraaliseinämän paksuuntuminen. Muita antriitin syitä ovat muun muassa ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet, epätyypilliset infektiot (esim. sytomegalovirus, tuberkuloosi ja kuppa), perigastriset tulehdusprosessit, kuten haimatulehdus, syövyttävien aineiden nauttiminen, Zollinger-Ellisonin oireyhtymä, tulehduksellinen suolistosairaus, vaskuliitti ja lapsuusiän krooninen granulomatoottinen sairaus . Mahalaukun adenokarsinooma (kuva 10) ja lymfooma ovat yleisimpiä pahanlaatuisia syitä, ja metastaattinen tauti on harvinaisempi . Harvoin anturaalinen paksuuntuminen voi johtua infiltroivasta prosessista, kuten sarkoidoosista, amyloidoosista tai eosinofiilisestä gastriitista. Sitä vastoin jotkin mahalaukun seinämän paksuuntumisen syyt säästävät yleensä mahalaukun antrumia, kuten Ménétrierin tauti ja mahalaukun suonikohjut.
 Katso suurempi versio (200K) |
Kuva 10. Mahalaukun seinämän paksuuntuminen. -Poikkeava antraaliseinämän paksuuntuminen 44-vuotiaalla miehellä, jolla on mahalaukun adenokarsinooma. Kontrastia tehostetussa aksiaalisessa MDCT-kuvassa näkyy epäsäännöllinen, eksentrinen antraaliseinämän paksuuntuminen (nuolenkärjet), jossa on hartioita. Mahalaukun adenokarsinooma osoitettiin myöhemmin.
|
Tutkimuksessamme on useita rajoituksia. Emme arvioineet virallisesti MDCT-kuvauksia potilailla, joilla oli tunnettu mahalaukun sairaus, kuten potilailla, joilla oli oireinen H. pylori -gastriitti. Tutkimuksemme tavoitteena oli kuitenkin määrittää MDCT-löydösten normaali vaihteluväli potilailla, joilla ei ole epäiltyä anturaalista tautia, jotta vältyttäisiin tarpeettomilta lisätutkimuksilta. Vaikka sokkovertailu poikkeaviin tapauksiin olisi ollut hyödyllistä, se ei kuulunut tutkimuksemme piiriin. Koska H. pylori -gastriitin esiintyvyys on tiettävästi suuri, subkliinistä gastriittia ei kuitenkaan voida sulkea pois joidenkin potilaiden antrumin paksuuntumisen syynä. Toinen rajoitus oli endoskooppisen korrelaation puuttuminen useimmissa tapauksissa. Tämä rajoitus oli kuitenkin odotettavissa, koska sarjassamme olevilla potilailla ei epäilty mahalaukun sairautta eikä heitä siksi myöskään testattu H. pylorin varalta. Otimme mukaan normaalit endoskooppiset löydökset pienessä 10 potilaan kohortissa antaaksemme lisää uskottavuutta sille, että MDCT:ssä havaittu anturaaliseinämän paksuuntuminen väestössämme ei johtunut anturaalitulehduksesta tai muusta tautitilasta. Viimeinen rajoitus tutkimuksessamme oli se, että positiivisen oraalisen kontrastiaineen käyttö saattoi aiheuttaa sen, että mahalaukun seinämän mittaukset aliarvioitiin joillakin potilailla, koska viereinen korkean valonheikennyksen neste voi peittää tehostuvan limakalvon. Tätä ongelmaa ei esiinny, kun oraalisena kontrastiaineena käytetään vettä (kuvat 6A, 6B, 6C).
Johtopäätöksenä voidaan todeta, että distaalisen mahalaukun antrumin sileä ja tasainen seinämän paksuuntuminen suhteessa proksimaaliseen mahalaukkuun on normaali löydös MDCT:ssä. Antrumin seinämän paksuuntuminen on yleensä yli 5 mm, mutta se voi olla jopa 12 mm. Siihen liittyvä lineaarinen submukosaalinen matala vaimennus (muraaliraita) on suhteellisen yleinen piirre. Kuvantamislöydöksemme yhdessä aiempien anatomisten ja fysiologisten havaintojen kanssa viittaavat siihen, että normaali antraalin seinämän paksuuntuminen johtuu todennäköisesti anatomisesta komponentista (lihasten paksuuntuminen), jota dynaamiset tekijät (antraalin supistuminen ja epätäydellinen laajentuma) voivat vielä korostaa. Jos MDCT:ssä ei ole pysyvää huomattavaa antraalin seinämän epäsäännöllisyyttä, epäsymmetriaa tai paksuuntumista (> 12 mm), lisätutkimusten suositteleminen on yleensä tarpeetonta potilailla, joilla ei epäillä mahalaukun sairautta.