Autoimmuuninen kilpirauhassairaus (AITD), jolle on ominaista vasta-aineiden esiintyminen kilpirauhasen antigeenejä vastaan, liittyy useisiin ei-elinspesifisiin reumatologisiin sairauksiin, kuten systeemiseen lupus erythematosukseen (SLE), nivelreumaan ja Sjögrenin oireyhtymään.1,2. Esimerkiksi subkliinisen kilpirauhasen vajaatoiminnan (subclinical hypothyroidism, SCH, normaali T4 ja kohonnut TSH) esiintyvyys on 4,3 % väestössä3 , mutta SLE:tä sairastavilla potilailla se on 11-13 %.4,5 Vastaavasti kilpirauhasperoksidaasin vasta-aineiden (anti-TPO) esiintyvyys on 10-12 % väestössä3,6 , mutta SLE:tä sairastavilla potilailla esiintyvyys on 17-23 %.4,5 Kliininen tai subkliininen kilpirauhasen vajaatoiminta on yleensä yleistä SLE:tä sairastavilla potilailla, ja sen osuus on yli 87,5 % näiden potilaiden kilpirauhasen toiminnan muutoksista.5,7,7 Gravesin tauti (GD) on harvinaisempi sekä väestössä yleensä (0,5 %)3 että SLE:tä sairastavilla potilailla (1,7 %).1
Kilpirauhaslääkkeisiin liittyy haittatapahtumia, joista suurin osa on lieviä ja harvinaisia (alle 5 %), mutta joissakin tapauksissa ne voivat aiheuttaa vakavia autoimmuunisairauksia, kuten vaskuliittia, moniniveltulehdusta tai lääkeaineista johtuvaa lupusta.8 Kilpirauhaslääkkeisiin liittyvä vaskuliitti koostuu yleensä polyartralgian ja ihovaurioiden yhdistelmästä. Se voi kuitenkin vaikuttaa myös muihin elimiin, kuten munuaisiin, keuhkoihin, ruoansulatuskanavaan tai aivoihin.9 Raportoimme tapauksen naispotilaasta, jolla oli äskettäin diagnosoitu SLE ja munuaisten vajaatoiminta ja jolla todettiin GD ja paheneva lupusnefriitti, joka johtui dipyronin käyttöön liittyvästä vaskuliitista sen jälkeen, kun hän oli ollut oireeton kolme vuotta.
24-vuotias naispotilas, jolla oli merkityksetön kliininen anamneesi, otettiin sairaalahoitoon hiljattain puhjenneen nefroottisen oireyhtymän (24h-proteiiniuria, 8,75 g/vrk) ja kohtalaisen vaikean munuaisten vajaatoiminnan vuoksi (glomerulusfiltraatioprosentti, 80 ml/min). Munuaisbiopsian tulos vastasi luokan V lupusnefriittiä (diffuusi kalvomainen glomerulonefriitti). Positiiviset ANA- ja anti-DNA-testit täydensivät diagnostiset kriteerit. Hoito aloitettiin prednisonilla 60 mg/vrk ja kahdesti kuukaudessa annettavilla suonensisäisillä syklofosfamidipulsseilla. Kliinistä kulkua luonnehtivat proteinurian remissio, oireeton SLE ja iatrogeenisen Cushingin oireyhtymän ilmaantuminen.
Kolme vuotta myöhemmin potilas ilmoitti hienojakoisesta käsien vapinasta, lämpöintoleranssista, sydämentykytyksestä ja painon laskusta. Fyysisessä tutkimuksessa todettiin eksoftalmia, diffuusi struuma (60 g) ja hyperrefleksia. Laboratoriokokeiden tulokset olivat TSH 0,042μIU/dl (normaali, 0,3-5), vapaa T4 6,85ng/dl (normaali, 0,8-2) ja kokonais-T3 415ng/dl (normaali, 86-190). Anti-TPO-vasta-aineet olivat positiivisia, ja jodinotto oli 60 % 24 tunnin kohdalla (normaali, 15-35). Anti-TSH-reseptorivasta-aineita ei mitattu. Nämä tulokset vahvistivat GD-diagnoosin, ja hoito aloitettiin dipyronilla 20 mg/vrk ja propranololilla 40 mg kolme kertaa päivässä. Viikon hoidon jälkeen potilas koki huonovointisuutta, väsymystä, nivelkipua ja yleistynyttä turvotusta. Toistettu 24 tunnin virtsaproteiinikoe osoitti arvoa nefroottisella alueella. Osastollamme oletettiin, että munuaisten vajaatoiminta oli seurausta kilpirauhaslääkkeiden aiheuttamasta vaskuliitista, ja dipyroni lopetettiin siksi. Toistettua munuaisbiopsiaa tai antineutrofiilisten sytoplasmavasta-aineiden (ANCA) mittausta ei tehty. SLE:n taudin aktiivisuusindeksi (SLEDAI) vastasi keskivaikeaa tautia. Seerumin komplementtipitoisuudet sekä verihiutaleiden ja valkosolujen määrä olivat kuitenkin normaalit. Potilas sai edelleen propranololia ja prednisonia. Viikon kuluttua hänelle annettiin 12 mCi 131I:tä. Kliininen kulku oli suotuisa. Massiivinen proteinuria hävisi, SLE pysyi oireettomana, ja potilaalle kehittyi kilpirauhasen vajaatoiminta, jota hoidettiin levotyroksiinilla 50μg vuorokaudessa.
Jopa 25 %:lla SLE:tä sairastavista potilaista voi olla kilpirauhasen toimintahäiriö, joka ilmenee yleisimmin SCH:nä ja kilpirauhasen vasta-aineiden esiintymisenä.4 Kilpirauhasen vasta-aineet voivat ilmaantua jopa ennen kilpirauhasen toimintahäiriötä 70 %:lla SLE:tä sairastavista potilailla.5 Toisaalta 30 %:lla AITD-potilaista on siihen liittyvä systeeminen autoimmuunisairaus, erityisesti Hashimoton kilpirauhastulehdusta sairastavilla potilailla.10 Nivelreuma on yleisin siihen liittyvä autoimmuunisairaus.11
Tapahtuma voi liittyä polyautoimmuniteettiin, tilaan, jossa samassa henkilössä tai suvun ryhmässä esiintyy eri fenotyyppejä omaavia autoimmuunisairauksia. Näillä sairauksilla voi olla yhteisiä patofysiologisia mekanismeja, kuten geneettisiä tekijöitä, niiden autovasta-aineiden ristireaktiivisuutta, eri autoantigeeneille autoreaktiivisia T-soluja tai samankaltaisia variaatioita niiden sytokiinimalleissa.12,13
Systeemiperäiset autoimmuunisairaudet voivat myös kiihdyttää kilpirauhasen vasta-aineiden ilmaantumista alttiilla henkilöillä. Anti-TPO:n esiintyvyys yli 18-vuotiaassa väestössä on noin 10 %, mutta se voi nousta 30 %:iin yli 70-vuotiailla naisilla.4 Näin ollen kilpirauhasen autoimmuuniprosessin eteneminen (autovasta-aineiden esiintyminen, SCH, kilpirauhasen vajaatoiminta) voi kiihtyä.
Kilpirauhasen kasvuhäiriö (GD) AITD:n eräänä varianttina on harvinaisempi, mutta näillä potilailla kilpirauhasen vajaatoiminta voi spontaanisti kehittyä. Lisäksi AITD:ssä esiintyy samanaikaisesti TSH-reseptoria stimuloivia ja blokkaavia autovasta-aineita, ja potilaat voivat vaihdella kilpirauhasen liikatoiminnan ja kilpirauhasen vajaatoiminnan välillä.
Tionamidit ovat kilpirauhasen liikatoiminnan hoidon peruspilari erityisesti nuorilla naisilla, joilla on GD.8 Harvinaisissa tapauksissa tionamidit voivat aiheuttaa pienten verisuonten vaskuliittia. Vaskuliitti liittyy yleisemmin propyylitiourasiiliin (jota ei ole saatavilla Espanjassa) kuin dipyroniin, eikä se ole annosriippuvainen.9 Tälle tilalle on yleensä ominaista munuaisten vajaatoiminta, niveltulehdus, ihohaavaumat ja hengitystieoireet. Tionamidien on osoitettu kertyvän neutrofiileihin, joissa ne indusoivat toksisten aineiden tuotantoa, jotka lopulta toimivat immunogeeneinä.8
Potilaallamme dipyronin anto laukaisi yleistyneen tulehdusprosessin, jolle oli ominaista proteinuria ja SLE:n paheneminen. Laukaisevan aineen lopettaminen ja glukokortikoidien käyttö johti merkittävään paranemiseen.
Johtopäätöksenä voidaan todeta, että kilpirauhasprofiilin ja kilpirauhasen vasta-aineiden esiintymisen tiheä arviointi on suositeltavaa SLE:tä sairastaville potilaille.