Introduction
Lääkärit suhtautuvat raskaana olevaan potilaaseen usein jonkin verran pelokkaasti, koska on otettava huomioon sekä potilaan että sikiön turvallisuus ja huomattavat fysiologiset muutokset, joita naisen kehossa tapahtuu. Sydänsairaudet ovat yleisin epäsuoran äitiyskuoleman syy, ja niiden osuus kaikista äitiyskuolemista Yhdistyneessä kuningaskunnassa on 12 prosenttia(1). Tämä selittyy sillä, että naiset tulevat raskaaksi vanhemmalla iällä ja että potilaat, joilla on synnynnäinen sydänsairaus, elävät pidempään. Rytmihäiriöt ovat yleisiä raskauden aikana, vaikka rakenteellista sydänsairautta ei olisikaan, ja ne voivat olla ensimmäinen oire tai jo olemassa olevan sydänsairauden pahenemisvaihe. 2,3 Usein potilaat oireilevat hyvänlaatuisesta rytmihäiriöstä johtuvalla sydämentykytyksellä (kohdunulkoiset lyönnit, sinustakykardia), ja he saattavat tarvita vain rauhoittamista. Jopa yleisesti hyvänlaatuisina pidetyt rytmihäiriöt voivat kuitenkin aiheuttaa huolta raskaana olevalle naiselle ja hänen sikiölleen.(3-5) Lisäksi useimmat rytmihäiriölääkkeet läpäisevät istukan, ja jotkin niistä voivat olla haitallisia sikiölle, minkä vuoksi raskaana olevan potilaan rytmihäiriöiden hoidossa on otettava tarkkaan huomioon.(6)
Rytmihäiriöiden syntymekanismit raskauden aikana
Raskauden aikana äidin ja sikiön lisääntyneet metaboliset vaatimukset johtavat muutoksiin kardiovaskulaarisessa fysiologiassa. Plasmatilavuus kasvaa jopa 40 % 24 raskausviikolla, mikä johtaa esikuormituksen ja sydämen minuuttitilavuuden lisääntymiseen. Systeeminen verisuoniresistanssi pienenee aktiivisen vasodilataation vuoksi (3,7,8,12). Lisääntynyt verenkierron tilavuus johtaa eteisen venymiseen, mikä puolestaan aktivoi ionikanavia ja aiheuttaa kalvon depolarisaation, lyhentää refraktorista aikaa ja hidastaa johtumista.(5,8) Syketaajuus nousee 30 % lisääntyneen adrenergisen ja autonomisen aktiivisuuden vuoksi, mikä pahentaa entisestään rytmihäiriöitä edistävää ilmapiiriä.(3,7,8,12)
Lepo-EKG
Raskaana olevan potilaan lepo-EKG:ssä nähdään usein (sinus-)takykardia, joka johtaa PR-, QRS- ja QT-intervallien lyhenemiseen. Kun kohtu suurenee ja nostaa palleaa, sähköinen akseli siirtyy vasemmalle. Pieniä Q-aaltoja ja T-aallon inversiota nähdään usein alemmissa johtimissa. Ennenaikaiset eteis- ja kammiokompleksit ovat yleisiä.(3,5,9)
KLIININEN ESITYS JA DIAGNOSTIIKKA
Raskaana olevat potilaat, joilla esiintyy sydämentykytystä, esisynkopeeta tai synkopeeta, vaativat aina lisätutkimuksia. Näihin olisi kuuluttava yksityiskohtainen anamneesi ja tutkimus sekä 12-johtiminen EKG, tavanomaiset verikokeet, holter-monitori ja rintakehän sydämen ultraäänitutkimus. On tarpeen sulkea pois kaikki systeemiset sairaudet, jotka voivat aiheuttaa rytmihäiriöitä, kuten kilpirauhasen toimintahäiriö, anemia ja infektio. Koska raskaus on usein naisen ensimmäinen terveydenhuoltotutkimus, sydämen rakenteelliset sairaudet olisi suljettava pois tranthorakaalisen kaikututkimuksen avulla. On tärkeää diagnosoida oireisiin johtava rytmihäiriö ja tunnistaa mahdolliset pahentavat tai aiheuttavat tekijät, jotta voidaan varmistaa asianmukaisin hoito.(3,9)
Supraventrikulaariset rytmihäiriöt
Paroksismaaliset supraventrikulaariset takykardiat ovat yleisiä raskauden aikana, ja niitä voi esiintyä 20- 44 %:ssa tapauksista.(7,10)
AVNRT/AVRT
Jatkuvasti jatkuvissa tapauksissa alkuhoito on vagaalinen manööveri. Jos ne onnistuvat, potilasta on neuvottava, miten hän voi itse lopettaa, jos ne toistuvat. Toisen linjan hoitona tulisi käyttää adenosiiniboluksia (18-24 mg) sen lyhyen puoliintumisajan vuoksi. Vaikka adenosiini ei ole sikiölle haitallista, se voi edistää johtumista liitännäisväylää pitkin, ja siksi sitä on annettava valvotussa ympäristössä, jossa on käytettävissä elvytysvälineitä. Raskauden aikana adenosiinideaminaasi, joka pilkkoo adenosiinia, vähenee usein noin 25 %; intravaskulaarisen tilavuuden lisääntymisen vuoksi jakautumistilavuus pysyy kuitenkin ennallaan (3,11).(3,11) Raskaana olevilla potilailla, jotka saavat adenosiinia ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana, ei ole tehty riittävästi tutkimuksia, ja siksi varovaisuutta on noudatettava. Sitä pidetään turvallisena toisella ja kolmannella raskauskolmanneksella.(8,11) Äskettäin julkaistussa katsauksessa raskauden aikana käytettävistä sydänlääkkeistä adenosiinia pidettiin Yhdysvalloissa turvallisena käyttää, erityisesti sen lyhyen puoliintumisajan vuoksi, vaikka sikiön bradykardiaa on kuvattu.(12)
Wolff-Parkinson-Whiten (WPW) oireyhtymää sairastavilla potilailla beetasalpaajat ovat ensisijainen hoitomuoto, sillä kalsiumkanavan salpaajat ja digoksiini voivat pahentaa johtumista liitännäisväylän kautta ja aiheuttaa esiherätettyä eteisvärinää, joka johtaa kammiovärinään. Atenololia vältetään yleensä kohdunsisäiseen kasvun hidastumiseen (IUGR) liittyvien huolenaiheiden vuoksi. Muita beetasalpaajiin liittyviä haittavaikutuksia, joiden esiintyvyys on vähäinen, ovat sikiön bradykardia, uniapnea ja hypoglykemia. Potilailla, joilla ei ole WPW:tä, verapamiili on usein turvallinen toisen linjan hoito, jota voidaan antaa raskauden aikana ja imettävälle potilaalle. 3,11,12.(3,11,12)
Taulukossa 1 on yhteenveto rytmihäiriölääkkeiden turvallisuusprofiilista raskauden ja imetyksen aikana.
Kammiovärinä ja/tai eteisperäinen lepatusliike
Kammiovärinä ja/tai eteisperäinen lepatusliike ja/tai eteisperäinen lepatusliike ovat raskauden aikana suhteellisen harvinaisia. Jos niitä esiintyy, ne johtuvat yleensä taustalla olevasta rakenteellisesta sydänsairaudesta, elektrolyyttihäiriöstä tai tyrotoksikoosista. On tärkeää hoitaa ensisijaisesti taustalla oleva sairaus, sillä palautuminen normaaliin sinusrytmiin on yleistä. Vaikka nämä rytmihäiriöt ovat hyvin siedettyjä, on pyrittävä palauttamaan normaali sinusrytmi, jotta voidaan vähentää antikoagulaatiohoidon tarvetta, varsinkin kun raskaus itsessään on tromboosia edistävä tila. Rytminhallintaa on yritettävä ensisijaisesti beetasalpaajalla. Hemodynaamisesti epävakaalla potilaalla tai jos äiti ja/tai sikiö ovat vaarassa, sähköistä kardioversiota pidetään turvallisena ja parempana kuin kemiallista kardioversiota, koska se minimoi sikiöriskin; huolimatta erittäin vähäisestä esiintyvyydestä sikiön seuranta on kuitenkin suoritettava toimenpiteen aikana sikiön rytmihäiriöiden havaitsemiseksi varhaisessa vaiheessa.(3,7,8) Raskauden aikana vältetään amiodaronia, koska se voi johtaa sikiön kilpirauhasen vajaatoimintaan (hypotyreoosiin) ja sisäiseen lapsivuodenaikaan. Joissakin tapauksissa sitä ei voida välttää, jos rytmihäiriö on hengenvaarallinen eikä reagoi muuhun lääkehoitoon.(7,8)
Potilaille, joiden tavoitteena on rytmihäiriön hallinta, beetasalpaajat (ensimmäisen raskauskolmanneksen ulkopuolella), verapamiili ja digoksiini on katsottu suhteellisen turvallisiksi raskauden aikana. Meillä ei ole riittävästi kokemusta diltiatseemista raskauden aikana, jotta voisimme varmistua sen turvallisuudesta, ja siihen on liittynyt myös luuston poikkeavuuksia ja IUGR:ää.(3) Digoksiinia käyttäviä potilaita on seurattava toksisuuden varalta, koska siihen on liittynyt keskenmenoja ja sikiökuolemia. Lisääntyneen jakautumistilavuuden vuoksi digoksiinipitoisuudet pienenevät usein, ja potilaat tarvitsevat suurempia lääkeannoksia pitääkseen pitoisuudet terapeuttisen marginaalin sisällä. Tämä mahdollisesti lisää digoksiinin toksisuuden riskiä.(7,12)
Potilaille, joiden CHA2DS2VASC-pisteytys on vähintään 2, on harkittava antikoagulaatiota lisääntyneen tromboemboliariskin vuoksi. Varfariini on teratogeeninen ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana; sitä voidaan kuitenkin antaa toisesta raskauskolmanneksesta alkaen enintään 1 kuukausi ennen odotettua synnytyspäivää. Pienimolekyylisen hepariinin ihonalaisia injektioita on turvallista antaa raskauden ensimmäisellä kolmanneksella ja viimeisen raskauskuukauden aikana. Dabigatraanin on osoitettu olevan vaarallinen ja sikiötoksinen, eikä sitä pidä käyttää suurina annoksina. Muista uudemmista oraalisista antikoagulanteista ei ole tehty riittävästi tutkimuksia niiden turvallisuuden arvioimiseksi raskauden aikana, ja siksi niitä kaikkia tulisi välttää.(7,9,13,14)
Kammioperäiset rytmihäiriöt
Vaikka kammioperäiset ennenaikaiset lyönnit ovatkin yleisiä raskauden aikana, kammiotakykardiat (VT) ja kammiovärinä ovat harvinaisia. Rakenteellisesti normaalissa sydämessä oikeasta kammion ulosvirtauskanavasta peräisin oleva monomorfinen VT on yleisin. Tälle on ominaista LBBB-kuvio ja alempi akseli 12 johtimen EKG:ssä. Ne etenevät hyvin harvoin epästabiiliksi rytmeiksi ja reagoivat hyvin beetasalpaajiin.(3,7,8)
Potilaat, joilla on VT ja tiedossa oleva rakenteellinen sydänsairaus, ovat äkillisen sydänkuoleman vaarassa, ja heidät on hoidettava nopeasti sähköisellä kardioversiolla. Suonensisäistä lignokaiinia tai amiodaronia voidaan harkita. On tärkeää palauttaa sinusrytmi myös hemodynaamisesti vakaille potilaille mahdollisimman pian, jotta estetään sydänlihasiskemia, joka johtaa sydämen rytmin rappeutumiseen (7).
Implatoitavia kardioverter-defibrillaattoreita on turvallista käyttää raskausaikana, ja ne olisi istutettava kaikille potilaille, joilla on suuri äkillisen sydänkuoleman riski. Jos implantti istutetaan raskauden aikana, on ryhdyttävä varotoimiin sikiöön kohdistuvan läpivalaisualtistuksen rajoittamiseksi käyttämällä vatsasuojia.(7)
Radiotaajuuskatetriablaatio
Radiotaajuuskatetriablaatiota, johon liittyy vatsasuoja, voidaan harkita lääkkeille vastustuskyvyttömillä ja erittäin oireisilla potilailla. On tärkeää minimoida sikiöön kohdistuva läpivalaisualtistus. Raskauden aikana tämä olisi tarvittaessa tehtävä toisella tai kolmannella raskauskolmanneksella. Hedelmällisessä iässä olevilla naispotilailla, jotka ovat mukana perhesuunnittelussa ja joilla esiintyy usein oireisia supraventrikulaarisia takykardioita, ablaatiota olisi harkittava ennen raskautta.(7,8)
Bradyarytmiat
Bradyarytmiat ovat harvinaisia raskaudenaikana, kun otetaan huomioon, että normaali fysiologinen reaktio raskauden aikana johtaa korkeampaan sydämen syketaajuuteen. Synnytyksen aikana Valsalvan manööveri laukaisee usein sinusbradykardian. Harvinaisissa tapauksissa on kuvattu selinmakuulla esiintyvä raskauden hypotensiivinen oireyhtymä, jossa kohtu voi puristaa laskimopaluuta alemman laskimolaskimon kautta Alejandra Miyazawa 4. toukokuuta 2019 ja johtaa paradoksaaliseen sinusbradykardiaan. Tämä reagoi hyvin vasempaan lateraaliseen dekubitusasentoon. 3,7,15. (3,7,15)
Synnynnäinen täydellinen sydänkatkos äidillä on harvinainen ja usein hyvin siedetty kapean QRS-kompleksin kanssa. Pysyvät sydämentahdistinimplantit voidaan tehdä turvallisesti raskauden aikana, jolloin sikiön läpivalaisualtistus on vähäisempi.(3,7,8)
Johtopäätös
Rytmihäiriöt ovat yleisiä raskauden aikana, ja niitä voidaan usein hoitaa konservatiivisesti. Näiden potilaiden hoito on samanlaista kuin ei-raskaana olevien potilaiden. Yleensä raskaana olevia potilaita voidaan hoitaa turvallisesti lääkkeillä, jolloin äidille ja sikiölle aiheutuu vain vähän riskejä. SVT:n hoidossa olisi ensisijaisesti yritettävä vagusmanööveriä. Jos se ei onnistu, adenosiinia on käytettävä varoen ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana, ja siitä voi olla apua taustalla olevan rytmin paljastamisessa ja/tai rytmihäiriön lopettamisessa. Eteisvärinässä ja eteislepatuksessa beetasalpaajat ovat usein ensisijainen lääke hemodynaamisesti vakaalle potilaalle. Kalsiumkanavasalpaajat ja digoksiini ovat suhteellisen turvallisia vaihtoehtoja, jos beetasalpaajat ovat vasta-aiheisia. Normaalin sinusrytmin palauttaminen on ensiarvoisen tärkeää, ja jos se ei onnistu konservatiivisilla toimenpiteillä, on yleensä turvallista aloittaa sähköinen kardioversio missä tahansa raskauden vaiheessa.