Koulutus

Kivun hoitoon ja hallintaan on saatavilla monenlaisia muita kuin opioidipitoisia kipulääkkeitä. Jokaisella on ainutlaatuinen profiili, ja ne eroavat toisistaan vaikutuksen alkamisen, huippuvaikutuksen, vaikutuksen keston ja haittavaikutusten suhteen. Suositellaan multimodaalista lähestymistapaa (tasapainoinen analgesia), joka sisältää ei-opioidit, liitännäislääkkeet ja opioidit.

Eiopioidiset analgeettiset aineet

Analgeettisten lääkkeiden tarkoituksenmukainen käyttö – oikea lääkeaine oikealla väliajalla – tuottaa hyvän kivunlievityksen suurimmalle osalle potilaista. On olemassa kymmeniä, jopa kymmeniä lääkkeitä, joita voidaan käyttää kliinisistä olosuhteista riippuen. Potilaille, jotka tarvitsevat ”laajasti tehokasta kipulääkitystä”, muut kuin opioidipohjaiset lähestymistavat voivat tarjota yleistä turvallisuutta ja tehoa verrattuna opioidipohjaisiin kipulääkkeisiin. Sen sijaan, että kliinikko siirtyisi välittömästi opioideihin, hänen tulisi harkita, voisivatko ei-opioidiset lähestymistavat olla tarkoituksenmukaisia (Thomas, 2013).

Nonsteroidiset tulehduskipulääkkeet

Nonsteroidiset tulehduskipulääkkeet (tulehduskipulääkkeet, NSAID-lääkkeet, NSAID-lääkkeet, NSAID-lääkkeet, NSAID-lääkkeet, NSAID-lääkkeet, NSAID-lääkkeet, NSAID-lääkkeet, NSAID-lääkkeet, NSAID-lääkkeet, NSAID-lääkkeet, NSAID-lääkkeet, NSAID-lääkkeet, NSAID-lääkkeet, NSAID-lääkkeet, NSAID-lääkkeet. Niitä käytetään lyhyen ja pitkän aikavälin kivun vähentämiseen, jäykkyyden vähentämiseen ja toimintakyvyn parantamiseen potilailla, joilla on akuutteja ja kroonisia sairauksia, kuten niveltulehdus, päänsärky, dysmenorrea ja leikkauksen jälkeinen kipu. Aspiriini, ensimmäinen tulehduskipulääke, kehitettiin vuonna 1897.

NSAIDit – ei-selektiiviset tulehduskipulääkkeet, syklo-oksygenaasi 2:n estäjät (koksibit) ja puoliselektiiviset tulehduskipulääkkeet – määrätään yleisimmin kivun ja tulehduksen lievittämiseen. Ne estävät syklo-oksigenaasientsyymiä (COX) tuottamasta prostaglandiineja, joista osa aiheuttaa kipua ja tulehdusta. Koska tietyt prostaglandiinit suojaavat mahalaukun limakalvoa mahahapolta, joka auttaa ruoan sulatuksessa, tulehduskipulääkkeet voivat aiheuttaa ruoansulatuskanavan komplikaatioita. Aiemmat aiemmat ruoansulatuskanavan oireet tai verenvuodot, muiden riskitekijöiden, kuten etenevän iän, suurempien tulehduskipulääkeannosten, tulehduskipulääkkeiden käytön keston ja potilaan hauraus lisäävät riskiä ruoansulatuskanavan yläosan vaurioille ja niistä johtuville verenvuodoille (Simon, 2013).

NSAID-lääkkeet voidaan luokitella niiden vaikutusmekanismin mukaan. Epäselektiiviset tulehduskipulääkkeet, kuten ibuprofeeni ja naprokseeni, estävät sekä COX-1- että COX-2-entsyymejä. Koksibit, kuten celecoxib (Celebrex) ja rofecoxib*, on suunniteltu estämään selektiivisesti COX-2-entsyymejä.

*Rofecoxib (Vioxx) on vedetty pois markkinoilta.

Semi-selektiivisillä tulehduskipulääkkeillä – indometasiinilla (Indocin), meloksikaamilla (Mobic) ja diklofenaakilla (Voltaren) – on suurempi affiniteetti COX-2:lle, mutta niillä on taipumus estää myös COX-1-reittiä (Ghosh ym, 2015). COX-selektiivisyys on yksi ratkaisevista tekijöistä, jotka on otettava huomioon, kun potilaalle annetaan tulehduskipulääkkeitä.

The Coxib and Traditional NSAID Trialists’ (CNT) Collaboration (The Coxib and Traditional NSAID Trialists’ (CNT) Collaboration) toteutti meta-analyysin, joka käsitteli yli 700 tutkimusta, jotka koskivat tiettyjen tulehduskipulääkkeiden käyttöä kipuun. Tutkijat tarkastelivat suurten verisuonitapahtumien, suurten sydäntapahtumien ja ylemmän ruoansulatuskanavan komplikaatioiden riskiä tiettyjen tulehduskipulääkkeiden suurten annosten pitkäaikaisessa käytössä. Huoli NSAID-lääkkeiden, joista monet ovat olleet markkinoilla useita vuosikymmeniä, mahdollisista sydänriskeistä heräsi sen jälkeen, kun satunnaistetut tutkimukset osoittivat, että koksibit lisäsivät sydänkohtausten riskiä (MRC, 2013).

Diklofenaakki (Voltaren) on tällä hetkellä käytössä oleva aine, johon liittyy eniten lisääntynyttä sydän- ja verisuonitapahtumariskiä: vakavien sydän- ja verisuonitapahtumien 40-60 %:lla korkeampi suhteellinen riski verrattuna siihen, että ei olisi käytetty NSAID-lääkkeitä. Tämä on yhtä suuri tai mahdollisesti suurempi kuin rofecoxibin (Vioxx), joka on nyt vedetty pois markkinoilta (McGettigan & Henry, 2013).

Toisen perinteisen tulehduskipulääkkeen, naprokseenin, kardiovaskulaarisen riskin on sitä vastoin todettu olevan suhteellisen hyvänlaatuinen, ja sen kardiovaskulaarisen riskin on havaittu olevan neutraali tai paljon pienempi kuin diklofenaakin (McGettigan & Henry, 2013). CNT Collaboration -raportissa todettiin, että naprokseeni saattaa olla turvallisempi potilaille, joilla on kardiovaskulaarinen riski, mutta se on yksi huonoimmista tulehduskipulääkkeistä merkittävän ruoansulatuskanavan komplikaation riskin suhteen (Simon, 2015).

Vaikutusmekanismista riippumatta minkä tahansa luokkaan kuuluville tulehduskipulääkkeille altistumisella on osoitettu olevan mahdollisia haitallisia kardiovaskulaarisia vaikutuksia potilailla, joilla on tai joilla ei ole jo ennestään kardiovaskulaarisia sairauksia, riippuen näiden lääkkeiden käytön kestosta ja annostuksesta. Potilailla, joilla on ennestään sydän- ja verisuonitauteja, kuten sepelvaltimotauti, verenpainetauti ja aivohalvaus, on suurin sydän- ja verisuonitautitapahtumien riski tulehduskipulääkkeiden käytön jälkeen. Potilaita, joille on hiljattain tehty kardiovaskulaarinen ohitusleikkaus, ei suositella käyttämään tulehduskipulääkkeitä suuren sydänkohtausriskin vuoksi (Ghosh ym., 2015).

NSAID-ohjeita on laadittu lisäämään lääkäreiden tietoisuutta tulehduskipulääkkeisiin liittyvistä komplikaatioista, mutta osa lääkäreistä ei kuitenkaan joko tunnista tai ei noudata näitä ohjeita (Taylor ym., 2012). Äskettäin tehdyssä lääkäreille suunnatussa tutkimuksessa tunnistettiin kuusi merkittävää estettä, jotka vaikuttivat vakiintuneiden NSAID-ohjeiden käyttöön:

1. Ohjeiden puutteellinen tuntemus
2. Ohjeiden koettu rajallinen pätevyys
3. Ohjeiden rajallinen sovellettavuus tiettyihin potilasryhmiin
4. Kliininen inertia
5. Anecdotaaliset kokemukset
6. Kliiniset heuristiikat (kokemukseen perustuva ongelmanratkaisu, oppiminen pikemminkin kokeilemalla ja erehtymällä kuin noudattamalla ennalta laadittua kaavaa) (Taylor ym., 2012)

Asetaminofeeni

Tylenolin vaikuttava aine Asetaminofeeni tunnetaan myös nimillä parasetamoli ja N-asetyyli-p-aminofenoli (APAP), ja sitä on markkinoitu Yhdysvalloissa vuodesta 1953 lähtien ilman reseptiä myytävänä kuumetta ja kipua lievittävänä aineena. Sitä on laajalti saatavilla eri vahvuuksina ja koostumuksina lapsille ja aikuisille yhden ainesosan valmisteena.

Asetaminofeeni on ollut kliinisessä käytössä vuosikymmeniä, mutta sen vaikutusmekanismia ei täysin tunneta. Sen uskotaan estävän syklo-oksygenaaseja sekä sentraalisesti että perifeerisesti. Tutkijat ovat esittäneet, että syklooksygenaasin esto aivoissa on vastuussa parasetamolin antipyreettisestä vaikutuksesta, mikä viittaa sentraaliseen vaikutusmekanismiin. Jotkut ovat ehdottaneet parasetamolin luokittelemista epätyypilliseksi tulehduskipulääkkeeksi (Chavez ym., 2015).

Samanaikaisesti tutkimukset ovat osoittaneet, että parasetamoli on aihiolääke*, ja jotka viittaavat siihen, että parasetamolin analgeettinen vaikutus johtuu kannabinoidien CB1-reseptorien epäsuorasta aktivoinnista. Parasetamoli vaikuttaa myös laskevaan serotonergiseen reittiin ja voi olla vuorovaikutuksessa opioidergisten** järjestelmien tai typpioksidireittien kanssa – ja voi myös toimia selektiivisenä COX-2:n estäjänä ihmisillä (Chavez ym., 2015).

*Tuotoslääke. Aihiolääke on lääke tai yhdiste, joka annostelun jälkeen metaboloituu farmakologisesti aktiiviseksi lääkkeeksi (Wikipedia, 2016).

**Opioiderginen. Opioiderginen aine on kemikaali, jonka tehtävänä on moduloida suoraan opioidien neuropeptidijärjestelmiä (ts. endorfiini, enkefaliini, dynorfiini, nosiseptiini) elimistössä tai aivoissa.

Yhdysvalloissa parasetamolia on saatavana 325 mg:n ja 500 mg:n valmisteina sekä niveltulehduksen hoitoon tarkoitettuna 650 mg:n pitkäkestoisena valmisteena. Sitä on saatavilla tippoina, kapseleina ja pillereinä sekä erilaisina lasten liukenevina, pureskeltavina ja nestemäisinä valmisteina. Vähentääkseen tahattoman yliannostuksen riskiä FDA ilmoitti vuonna 2014, että parasetamolin ja opioidin yhdistelmää sisältävät lääkkeet eivät saa enää sisältää yli 325 mg parasetamolia tablettia tai kapselia kohti.

Asetamolia käytetään yhdistelmänä monien reseptillä saatavien opioidilääkkeiden (Vicodin, Percocet) kanssa, jotta kivunlievitystä saataisiin lisättyä ja samalla riippuvuutta aiheuttavan narkoottisen komponentin annos minimoitaisiin. Sitä pidetään yleisesti ottaen turvallisena suositelluilla annoksilla, mutta jos sitä otetaan enemmän – jopa vain vähän enemmän – se voi aiheuttaa vakavia ja jopa kuolemaan johtavia maksavaurioita. Itse asiassa parasetamolimyrkytys on johtava maksan vajaatoiminnan syy Yhdysvalloissa (Hodgman & Garrard, 2012).

Vaikka parasetamoli on tehokas kuumetta ja kipua lievittävänä lääkkeenä, sen anti-inflammatoriset ominaisuudet ovat paljon heikommat kuin aspiriinin ja muiden tulehduskipulääkkeiden. Siksi se ei ole yhtä tehokas kroonisissa tulehduksellisissa kiputiloissa, kuten nivelreumassa. Parasetamoli on kuitenkin hyvä valinta nivelrikkoon, erityisesti niille potilaille, joille aspiriini on vasta-aiheinen. Parasetamolista puuttuvat aspiriinin ja muiden NSAIDien antitromboottiset, verta ohentavat ominaisuudet, eikä se näin ollen estä hyytymistä, mikä on tärkeä näkökohta pienten kirurgisten tai hammaslääketieteellisten toimenpiteiden jälkeisessä kivunhoidossa.

Sekä ruoansulatuskanavan että kardiovaskulaarisen toiminnan kannalta parasetamoli ei ehkä olekaan niin turvallista kuin on aiemmin luultu – varsinkaan annoksina, jotka ovat suurempia kuin 3 grammaa päivässä. Parasetamolin käyttöön (mikä tahansa annos) liittyykin pieni mutta merkittävä ylemmän ruoansulatuskanavan komplikaatioiden riski. Lisäksi vaikka Nurses’ Health Study -tutkimukseen osallistuneilla naisilla, jotka ilmoittivat käyttävänsä parasetamolia satunnaisesti, ei ollut merkittävää lisäystä sydän- ja verisuonitapahtumien riskiin, niillä, jotka ilmoittivat käyttävänsä sitä usein (6-14 tablettia/viikko), riski oli hieman suurentunut (Scarpignato ym., 2015).

Regulaariseen parasetamoliin on liitetty myös kohonnut verenpaineen riski sekä naisilla että miehillä. 3 g:n vuorokausiannoksilla parasetamoli aiheuttaa merkittävää ambulatorisen verenpaineen nousua sepelvaltimotautipotilailla (Scarpignato ym., 2015).

Koska parasetamoliin liittyvien maksavaurioiden riskit ovat niin vakavia ja koska yleisö on usein tietämätön näistä riskeistä, parasetamolin parhaita käytäntöjä käsittelevä työryhmä on julkaissut suosituksia, joiden tarkoituksena on helpottaa kuluttajia tunnistamaan, sisältääkö reseptillä myytävä kipulääke parasetamolia, vertailemaan pakkausmerkinnöissä olevia vaikuttavia aineita ja ryhtymään toimenpiteisiin välttääkseen ottamasta kahta lääkettä, joissa on parasetamolia. Työryhmä suositteli myös reseptilääkepakkausten merkintöjen yhteensovittamista OTC-lääkkeille jo olemassa olevien merkintöjen kanssa, jolloin merkinnät olisivat yhdenmukaiset kaikissa parasetamolia sisältävissä lääkkeissä (FDA, 2013a).

NSAID-lääkkeiden ja parasetamolin käyttö iäkkäillä aikuisilla

Nonsteroidiset tulehduskipulääkkeet ovat olleet kroonisen kivunhoidon tukipilari jo vuosia, mutta niitä tulisi käyttää iäkkäiden aikuisten kohdalla varovaisuutta noudattaen (Ikä ja ikääntyminen, 2013). Uusien lääkkeiden tulo markkinoille ja uuden tutkimustiedon jatkuva virta ovat viime aikoina kyseenalaistaneet tulehduskipulääkkeiden käytön ja lääkkeenmääräämisohjeet iäkkäillä aikuisilla, erityisesti ”monimutkaisilla” iäkkäillä potilailla (Taylor ym., 2012).

Vaikutuskipulääkkeisiin liittyvät haittavaikutukset, mukaan lukien ruoansulatuskanavaan liittyvät, sydän- ja verisuonitautiin liittyvät, munuaisten toimintaan liittyvät ja verenkiertoon liittyvät haittavaikutukset, ovat olleet tiedossa jo pitkään (Age and Ageing, 2013). Tulehduskipulääkkeiden määrääminen iäkkäille aikuisille edellyttää tietämystä potilaan yksilöllisistä riskitekijöistä, tulehduskipulääkkeen hyödyistä ja riskeistä sekä potilasvalistusta. Tehon ja haittavaikutusten seuranta on olennaista. Tuore raportti osoitti, että yli 50 prosenttia potilaista ei saanut lääkäriltä tai apteekista asianmukaista tietoa määrättyihin tai ilman reseptiä myytäviin tulehduskipulääkkeisiin liittyvistä haittavaikutuksista (Taylor ym., 2012) (Taylor ym., 2012).

lääkekannabis

Kannabidioli (CBD) ja psykoaktiivinen kannabinoidi delta-9-tetrahydrokannabinoli (THC) tunnistettiin kannabiksesta 1960-luvun alussa (Lanz ym., 2016). Kannabinoidi 1 (CB1) -reseptorit ihmisen aivoissa tunnistettiin ensimmäisen kerran vuonna 1988. Vuonna 1992 israelilaiset tutkijat löysivät endogeenisen kannabinoidien välittäjäaineen, jota he kutsuivat anandamidiksi. Vuonna 1993 toinen tutkijaryhmä löysi kannabinoidireseptorit immuunijärjestelmästä (CB2). Tähän mennessä on löydetty viisi endokannabinoidia. Vuoteen 2009 mennessä on tunnistettu yli 525 ainesosaa, joiden joukossa on noin sata erilaista kannabinoidia.

THC, muut kannabinoidit ja muut kuin kannabinoidit, kuten terpenoidit,* vaikuttavat todennäköisesti kannabiksen farmakologisiin kokonaisvaikutuksiin ja muokkaavat niitä. Lukuisat viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet THC:n ja CBD:n anti-inflammatoriset ja neuroprotektiiviset ominaisuudet. CBD:n tiedetään vähentävän THC:n psykoaktiivisia vaikutuksia; lisäksi THC ja CBD vaikuttavat synergistisesti (Lanz ym., 2016).

*Terpenoidi: Terpeeni on hiilivety, jota esiintyy monien kasvien, erityisesti havupuiden ja sitrushedelmien, eteerisissä öljyissä. Terpeenejä esiintyy myös kannabiskasveissa; terpenoideja muodostuu, kun kannabis kuivataan ja kuivataan. Terpeenit ovat ei-kannabinoideja, ja ne ovat vastuussa kannabiksen tunnusomaisesta tuoksusta.

CB1-reseptoreita on pääasiassa aivojen, selkäytimen ja ääreishermoston neuroneissa, mutta niitä on myös muissa elimissä ja kudoksissa. Aivorungossa on vain pieni määrä CB1-reseptoreita, mikä saattaa osaltaan selittää hengityksen lamaantumisesta johtuvien kannabiksen yliannostusten puuttumisen. CB2-reseptoreita on pääasiassa immuunisoluissa, muun muassa leukosyyteissä, pernassa ja nielurisoissa.

Kannabiksen tehon kivun vähentämisessä uskotaan liittyvän CB2-kannabinoidireseptorin rooliin, joka estää mikrogliasolujen aktivoitumista ja vähentää neuroinflammaatiota. Lisäksi kannabinoidireseptorit voivat kytkeytyä muihin efektoreihin, jotka ovat kriittisiä kipusignaalien välittämisen kannalta (Gadotti ym., 2013).

THC, joka on osittainen agonisti* CB1-reseptoreille ja vähäisemmässä määrin CB2-reseptoreille, on saatavilla monissa maissa, ja sitä annetaan suun kautta kivun, pahoinvoinnin, spastisuuden ja ruokahaluttomuuden hoitoon. Se on osoittautunut tehokkaaksi syöpää, multippeliskleroosia, amyotrofista lateraaliskleroosia, kroonista kipua ja muita sairauksia sairastavilla potilailla (Lanz ym., 2016).

*Partial agonist: Agonisti aktivoi tiettyjä reseptoreita aivoissa. Osittainen agonisti sitoutuu reseptoreihin aivoissa ja aktivoi niitä, mutta ei yhtä voimakkaasti kuin täysi agonisti. Osittainen agonisti voi myös kilpailla täyden agonistin kanssa reseptoripaikasta, mikä vähentää täyden agonistin tehoa.

San Diegon Kalifornian yliopistossa tehdyt tutkimukset ovat osoittaneet kannabiksen arvon joihinkin kiputiloihin. Eräässä tutkimuksessa tarkasteltiin kannabiksen vaikutusta HIV:hen liittyvään perifeeriseen neuropatiaan ja todettiin, että kivunlievitys oli kannabiksen avulla suurempi kuin lumelääkkeellä. Lisäksi mieliala ja päivittäinen toimintakyky paranivat kannabista kivunlievitykseen käyttäneessä ryhmässä. Toisessa tutkimuksessa tutkijat tarkastelivat savustetun kannabiksen vaikutusta 30 osallistujaan, joilla oli multippeliskleroosista johtuvaa spastisuutta. Tulokset osoittivat, että savustettu kannabis oli lumelääkettä parempi oireiden ja kivun vähentämisessä osallistujilla, joilla oli hoitoresistentti spastisuus (Corey-Bloom ym., 2012).

Adjuvantti-lääkkeet

Adjuvantti-kipulääkkeet (tai liitännäisanalgeettiset lääkkeet) ovat lääkkeitä, joilla on analgeettisia ominaisuuksia ja joilla on muu ensisijainen käyttöaihe kuin kipu. Vaikka niitä ei ensisijaisesti tunnisteta luonteeltaan analgeettisiksi, niillä on kliinisessä käytännössä todettu olevan joko itsenäinen analgeettinen vaikutus tai additiivisia analgeettisia ominaisuuksia, kun niitä käytetään yhdessä opioidien kanssa (Khan ym., 2011).

Tähän ryhmään kuuluvat lääkkeet, kuten masennuslääkkeet, kouristuskipulääkkeet, kortikosteroidit, neuroleptiset lääkkeet ja muut lääkkeet, joilla on suppeammat adjuvanttitoiminnot. Liitännäislääkkeitä voidaan käyttää tehostamaan kipulääkkeiden vaikutuksia, hoitamaan samanaikaisia oireita ja antamaan analgesiaa muunlaiseen kipuun. Adjuvanttianalgeetit ovat erityisen käyttökelpoisia silloin, kun on näyttöä vähentyneestä opioidivasteesta (Prommer, 2015).

Kipulääkkeiden vaikutuksen tehostamiseen yleisesti käytettäviä adjuvantteja ovat:

• Antidepressantit
• Antikonvulssantit
• Lokaalipuudutuslääkkeet
• Kortikosteroidit
• Bisfosfonaatit

TakaisinNext