Abstract
Introduction. Kiistat klitoriksen anatomiasta ja sen roolista naisen seksuaalisessa toiminnassa tekevät klitoriksen rekonstruktiokirurgiasta edelleen hyvin haastavaa. Arvioimme klitoriksen anatomisten piirteiden merkitystä naisen ja miehen sukupuolenkorjausleikkauksissa. Aineisto ja menetelmät. Tutkimukseen osallistui 97 naispuolista transsukupuolista, jotka olivat iältään 18-41-vuotiaita ja joille tehtiin yksivaiheinen metoidioplastia maaliskuun 2008 ja tammikuun 2013 välisenä aikana. Leikkaustekniikkaan kuului vaginektomia, klitorisnivelsiteiden ja virtsaputkilevyn irrottaminen, virtsaputken plastiikka yhdistämällä poskiontelon limakalvosiirrännäiset ja sukupuolielinten läpät sekä kivespussin plastiikka, jossa asetettiin kivesten proteesit. Leikkauksen jälkeistä kyselylomaketta käytettiin esteettisten, toiminnallisten ja seksuaalisten tulosten arviointiin. Tulokset. Keskimääräinen seuranta-aika oli 30 kuukautta. Neofalluksen keskimääräinen pituus oli 7 cm, kun taas hypertrofioituneen klitoriksen keskimääräinen pituus ennen leikkausta oli 3,3 cm. Komplikaatioita esiintyi 27,84 prosentilla kaikista potilaista, ja ne liittyivät enimmäkseen virtsaputken plastiikkaan. Kaikissa tapauksissa saavutettiin tyhjeneminen seisten. Yhdelläkään potilaalla ei ollut ongelmia seksuaalisessa kiihottumisessa, masturbaatiossa tai orgasmeissa. Päätelmät. Klitoriksen anatomian, fysiologian ja hermovaskulaarisen verenkierron tarkka tuntemus on ratkaisevan tärkeää naisen ja miehen välisen sukupuolenkorjausleikkauksen onnistumisen kannalta. Lähestymistapamme näyttää takaavan yleisen tyytyväisyyden ja korkean seksuaalielämän laadun.
1. Johdanto
Kautta historian on ollut kiistoja klitoriksen anatomiasta ja sen roolista naisen seksuaalitoiminnoissa. Ensimmäisen kattavan arvion klitoriksen anatomiasta raportoi De Graaf 1600-luvulla, jota seurasi Kobeltin tutkimus 1800-luvulla. Kadaveritutkimuksilla ja magneettikuvauksella on viime aikoina onnistuttu selvittämään ihmisen klitoriksen tarkka sijainti, rakenne ja hermotus. Klitoris on määritelty hyvin hermostuneeksi ja verisuonitetuiksi erektiorakenteiksi, jotka koostuvat glansista ja parittaisista erektiorungoista – bulbuksista, cruroista ja corporoista. Näiden erektiokudosten läheisellä suhteella distaaliseen virtsaputkeen ja emättimeen uskotaan olevan tärkeä rooli seksuaalisessa vasteessa. Klitoriksen innervaatioon, histologiaan ja fysiologiaan liittyy kuitenkin tiettyjä näkökohtia, jotka ovat edelleen epäselviä, minkä vuoksi tietämyksemme klitoriksen anatomian, seksuaalisen toiminnan ja sukupuolielinten kirurgian välisestä korrelaatiosta on puutteellista. Siksi klitoriksen rekonstruktiivinen kirurgia on edelleen suuri haaste sukuelinkirurgille, ja siihen kuuluu monia erilaisia toimenpiteitä ja tekniikoita. Klitoriksen totaalinen amputointi oli ennen ainoa hoitomuoto potilaille, joilla oli klitoriksen liikakasvu (seksuaalisen kehityksen häiriöt, synnynnäinen lisämunuaisen liikakasvu), mikä aiheutti naisen sukupuolielinten silpomisen. Tuntoaistin säilyttämiseksi ja paremman esteettisen ulkonäön aikaansaamiseksi on kuvattu hienostuneempia tekniikoita, jotka koskevat klitoriksen supistamista ja pienentämistä.
Transsukupuolisuus naisesta mieheksi on toinen indikaatio klitoriksen rekonstruktiokirurgialle, jossa neofalluksen luomisella hormonaalisesti hypertrofioituneesta klitoriksesta on ratkaiseva merkitys. Tämän tekniikan periaatteet sekä termin ”metoidioplastia” esittivät Lebovic ja Laub . Muut kirjoittajat ovat myöhemmin kuvailleet tekniikan hienosäätöjä. Hage esitteli kokemuksensa 32:sta naisesta mieheksi muuttuneesta transseksuaalista, joiden fallos oli pieni eli tuskin seksuaaliseen penetraatioon kykenevä . Perovic ja Djordjevic kertoivat metoidioplastiatekniikastaan, joka perustuu hypospadian ja intersukupuolisuuden vaikeimpien muotojen korjaamiseen . Toimenpiteen päätavoitteet ovat sukupuolielinten miehinen ulkonäkö ja tyhjennys seisten ilman, että seksuaalinen toiminta vaarantuu. Arvioimme metoidioplastian periaatteita määrittääksemme klitoriksen anatomian merkityksen naisesta mieheksi sukupuolenkorjausleikkauksessa.
2. Aineisto ja menetelmät
Maaliskuun 2008 ja tammikuun 2013 välisenä aikana 97 naispuoliselle transsukupuoliselle henkilölle, jotka olivat iältään 18-41 -vuotiaita (keskiarvo 29 vuotta), suoritettiin yksivaiheinen metoidioplastia, joka oli Maailman transsukupuolisten terveydenhoitoalan ammattiyhdistyksen (World Professional Association for Transgender Health Associationin) hoitostandardien mukainen . Laitoksen eettisen toimikunnan hyväksynnän jälkeen kaikki potilaat allekirjoittivat tietoon perustuvan suostumuksen. Potilaita hoidettiin hormonaalisesti ennen leikkausta, ja heille tehtiin hysterektomia ja adnexektomia joko ennen (63 tapauksessa) tai samanaikaisesti (34 tapauksessa) metoidioplastian kanssa. Klitoriksen lisälaajenemisen saavuttamiseksi potilaita neuvottiin käyttämään dihydrotestosteronigeeliä kahdesti päivässä kolmen kuukauden ajan ennen leikkausta, ja lisäksi potilaita neuvottiin käyttämään tyhjiölaitetta myös kahdesti päivässä 30 minuutin ajan. Klitoriksen pituus ennen leikkausta vaihteli 2,5 cm:stä 4 cm:iin (keskiarvo 3,3 cm). (Kuvat 1(a), 2(a) ja 2(b)).
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
Skeemaattinen esitys klitoriksen anatomiasta metoidioplastiassa. (a) Hormonaalisesti suurentuneen klitoriksen ventraalinen puoli; suuret häpyhuulet näkyvät kivespusseina. (b) Klitoriksen rungot ovat kaarevia dorsaalisen ligamenttituen ja lyhyen virtsaputkilevyn vuoksi. (c) Virtsaputken levy on leveä ja kiinnittynyt, ja siinä on näkyvä rajaus pikkuhuuliin. (d) Virtsaputken limakalvosiirre, joka on aiemmin tikattu, yhdistettynä hyvin vaskularisoituneeseen häpyhuulilaippaan. (e) Lasta yhdistetään poskiontelon limakalvosiirteeseen virtsaputken luomiseksi. (f) Neofalluksen lopullinen ulkonäkö.
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
Genitaalialueen preoperatiivinen ulkonäkö. (a) Ventral aspect. Klitorisrungot ja glanssi ovat hormonaalisesti suurentuneet. Isot häpyhuulet muistuttavat kivespusseja. (b) Hypertrofioituneen klitoriksen lateraalinen puoli. (c) Glansin ja natiivin virtsaputken suuaukon välissä oleva leveä virtsaputkilevy.
2.1. Virtsaputki. Leikkaustekniikka
Nykymuotoinen leikkausmenetelmä sisältää seuraavat vaiheet: vaginektomia, klitoriksen nivelsiteiden ja virtsaputkilevyn irrottaminen, klitoriksen suoristaminen ja pidentäminen, virtsaputken plastiikka yhdistämällä poskiontelon limakalvosiirrännäiset ja genitaaliläpät sekä kivespussin plastiikka, johon liitetään kivesproteesit. Vaginektomia tehdään poistamalla emättimen limakalvo kokonaan (kolpokleesi) lukuun ottamatta virtsaputken lähellä olevaa emättimen etuseinän osaa, jota käytetään virtsaputken pidentämiseen. Viilto tehdään ympärysmittaisesti klitoriksen esinahan sisä- ja ulkokerrosten väliin ja sitä jatketaan virtsaputkilevyn ja natiivin virtsaputken ympäri. Kun klitoriksen nivelsiteet on poistettu, klitoriksen nivelsiteet leikataan kokonaan, jotta klitoris saadaan esiin. Klitoriksen ligamenttinen tuki – tuntoside – koostuu pinnallisista ja syvistä osista. Nämä osat ovat monitasoisia ja pitävät klitoriksen rungon kaarevana. Siksi sen tärkein tehtävä on estää klitorista suoristumasta ja säilyttää sen vakaus seksuaalisen toiminnan aikana (kuva 1 b). Lisäkäyristymä johtuu lyhyestä, kehittymättömästä ja leveästä virtsaputkilevystä, joka kiinnittyy ventriaalisesti klitoriksen runkoon (kuvat 1(c) ja 2(c)). Jotta klitorista voitaisiin suoristaa ja pidentää mahdollisimman paljon, nivelsideosat on vapautettava kokonaan ja myös virtsaputken levy on jaettava (kuva 3). Varovaisuutta on noudatettava, jotta vältetään neurovaskulaaristen rakenteiden loukkaantuminen tämän toimenpiteen aikana. Klitoriksen parineurovaskulaarinen hermovaskulaarinen kimppu saa alkunsa pudendaalisesta hermovaskulaarisesta kimpussa ja nousee klitoriksen rungon yläosaan, jossa crura yhdistyy. Klitoriksen dorsaaliset hermot kulkevat suurina kuituina glansin syviin kerroksiin ilman näkyviä distaalisia haaroja, jotka ulottuvat klitoriksen kärkeen. Glans peniksen innervaation tavoin glans clitoriksen innervaatio on vaikuttava, erityisesti sen dorsaalisessa osassa.
Corpora, jonka glanssi on 8 cm:n pituinen sen jälkeen, kun klitoriksen nivelsiteet ovat jakautuneet täydellisesti dorsaalisesti ja lyhyt virtsaputkilevy ventriaalisesti.
Ventraalisesti leveä ja kehittymätön virtsaputkilevy irrotetaan klitorikappaleista. On ehdottoman tärkeää estää virtsaputkilevyä ympäröivän spongiosakudoksen loukkaantuminen ja liiallinen verenvuoto sekä säilyttää virtsaputkilevyn verenkierto. Leikkaus käsittää levyn bulbaarisen osan, joka ympäröi natiivia aukkoa, jotta virtsaputken rekonstruktiota varten saadaan hyvä liikkuvuus. Koska leveä virtsaputkilautanen on aina lyhyt ja kiinnittyy ruumiinkappaleisiin aiheuttaen ventraalisen klitoriksen kaarevuuden, se jaetaan glanular coronan tasolla. Näin saavutetaan klitoriksen täydellinen suoristaminen ja pidentäminen.
Virtsaputken bulbaarinen osa luodaan yhdistämällä emättimen etuseinämästä otettu läppä ja jaetun virtsaputkilevyn jäljellä oleva osa. Virtsaputken lisärekonstruktio tehdään käyttämällä bukkaalisen limakalvon siirtoa ja vaskularisoituja sukupuolielinten iholäppiä (kuvat 1(d) ja 1(e)). Suun limakalvosiirre otetaan posken sisäpuolelta tavanomaista tekniikkaa käyttäen. Siirre kiinnitetään ja tikataan ruumiillisiin elimiin alkaen pitkälle edenneestä virtsaputken suuaukosta kitalakeen kärkeen. Virtsaputki voidaan sitten peittää häpyhuulilaipalla tai dorsaalisella klitoriksen iholaipalla. Häpyhuulten sisäosa leikataan pois, jotta saadaan aikaan sopivan kokoinen läppä, joka ei erotu häpyhuulten ulkopinnasta. Näin varmistetaan läpän erinomainen verisuonitus (kuva 4 a). Läppä yhdistetään suun limakalvosiirteen kanssa ilman jännitystä 12-14 Fr:n stentin päälle, jotta saadaan luotua neuretra (kuva 4(b)). Pienten häpyhuulten ulkopinta peittää sitten kaikki ompelulinjat muodostaen ventraalisen peniksen ihon. Jos häpyhuulet ovat huonosti kehittyneet, selkäpuolen klitoriksen ihosta otetaan hyvin verisuonitettu pitkittäinen saarekelaippa. Läppä siirretään ventriaalisesti napinläpiviennin avulla. Iholäpän ja limakalvosiirteen sivureunat ommellaan yhteen yksikerroksisella juoksevalla ompeleella virtsaputken muodostamiseksi. Runsas läpän varsi kiinnitetään sivusuunnassa peittämään kaikki neurethran ompelulinjat. Kihti viilletään kahdessa samansuuntaisessa linjassa ja molemmat siivet leikataan laajasti, jotta kihti voidaan sulkea ilman jännitystä, jolloin saadaan aikaan kartiomainen kihti. Peniksen runko rekonstruoidaan käyttäen jäljellä olevaa klitoriksen ja pikkuhuulten ihoa. Isot häpyhuulet rekonstruoidaan kivespussin luomiseksi. Silikonikivesproteesit asetetaan suurten häpyhuulten yläosassa olevien molemminpuolisten viiltojen kautta (kuvat 1(f) ja 5). Kaikissa tapauksissa asetettiin suprapubinen virtsanerotus, jota pidettiin 3 viikkoa. Virtsaputken stentti poistettiin 10 päivän kuluttua. Leikkauksen jälkeinen tyhjiöpumpun käyttö on tarpeen, jotta estetään neofalluksen vetäytyminen, alkaen kolmen viikon kuluttua leikkauksesta.
(a)
(b)
(a)
(b)
Virtsaputken korjaus. (a) Lasta on korjattu vasemmasta häpyhuulista, jolloin verisuonitus on säilynyt. Aiemmin bukkaalinen limakalvosiirre tikataan korpuksen ventraalipuolelle. (b) Läppä yhdistetään poskiontelon limakalvosiirteeseen, jotta saadaan luotua virtsaputki ilman jännitystä.
Näyte leikkauksen lopussa. Peniksen iho rekonstruoitu jäljellä olevan sukupuolielimen ihon avulla. Kaksi kiveksen implanttia asetettu kivespusseihin, jotka on luotu molemmista häpyhuulista.
Postoperatiivisen haastattelun avulla arvioitiin esteettistä, toiminnallista ja seksuaalista lopputulosta. Strukturoitu kyselylomake, jossa oli määritellyt vastausluokat, oli johdettu strukturoidusta haastattelusta (BVT, Biographical Questionnaire for Transsexuals and Transvestites; Verschoor & Poortinga, 1988), ja siihen oli lisätty itse laadittuja kohtia, jotka koskivat yleistä seksuaalielämää ja potilaiden tyytyväisyyttä esteettiseen lopputulokseen . Itse kehitettyjä kysymyksiä mitattiin kolmiportaisella asteikolla ((1) tyytymätön; (2) osittain tyytyväinen; (3) täysin tyytyväinen). Potilailta kysyttiin yleistä tyytyväisyyttä uusien sukupuolielinten ulkonäköön ja tyhjennykseen seistessä sekä seksuaalisia parametreja: erektion laatua ja neofalluksen erogeenistä tuntemusta, seksuaalista kiihottumista, masturbaation tiheyttä, orgasmia masturbaation aikana, yhdyntää kumppanin kanssa ja yleistä seksuaalista tyytyväisyyttä.
3. Tulokset
Seuranta-aikojen vaihteluväli vaihteli välillä 13 kk-69 kk (keskiarvo 30 kk). Neofallin pituus oli 5 cm:stä 10,5 cm:iin (keskiarvo 7 cm). Intraoperatiivisesti mitattu rekonstruoidun virtsaputken pituus oli 9,5 cm:stä 14 cm:iin (keskiarvo 11 cm).
Komplikaatioita esiintyi 27 potilaalla (27,84 %). Ne luokiteltiin vähäisiksi, jotka voitiin hoitaa ei-operatiivisesti, ja suuriksi, jotka edellyttivät lisäkirurgiaa. Vähäisiä komplikaatioita olivat mm. tihkuminen ja roiskuminen tyhjennyksen aikana, ja niistä ilmoitti 17 potilasta (17,53 %). Nämä korjaantuivat spontaanisti 3 kuukauden kuluessa leikkauksesta kaikissa tapauksissa. Suuret komplikaatiot liittyivät virtsaputken rekonstruktioon ja kivesten proteesiin. Kaksi virtsaputken ahtaumaa (2 %) ja kuusi fisteliä (6,18 %) korjattiin onnistuneesti 6 kuukautta myöhemmin pienillä kirurgisilla toimenpiteillä. Kaikissa näissä tapauksissa virtsaaminen onnistui normaalisti, eikä virtsavuotoja esiintynyt. Kivesten siirtymiä esiintyi kahdella potilaalla, ja ne korjattiin korvaamalla siirtynyt proteesi ja asettamalla se oikeaan asentoon. Häpyluun alueen, neofalliksen ihon tai kivespussin rekonstruktio esteettisen ulkonäön vuoksi tehtiin 11 potilaalle (11,34 %).
Potilaiden enemmistö (83,50 %) oli täysin tyytyväisiä sukuelintensä uuteen ulkonäköön, ja 87,63 % ilmoitti olevansa kaiken kaikkiaan täysin tyytyväisiä seksuaaliseen elämäänsä (taulukko 1). Seksuaalitoimintaan liittyviä komplikaatioita ei ollut. Kaikki 97 potilasta ilmoittivat erektion hyvästä laadusta, seksuaalisesta kiihottumisesta ja erogeenisen tunteen täydellisestä säilymisestä, ja 70 prosenttia potilaista koki aina orgasmin itsetyydytyksen aikana. 20 potilaalla, jotka ilmoittivat yhdynnästä kumppanin kanssa, neofalluksen pituus ei riittänyt täydelliseen penetraatioon. Neofallin pituus ei kuitenkaan ollut rajoittava tekijä tyhjennyksessä seisten, mikä onnistui kaikissa tapauksissa. 12 potilaalle, jotka tarvitsivat lisäksi augmentatiivista falloplastiaa, tehtiin mikrovaskulaarinen latissimus dorsi -lihaksen läpänsiirto.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Keskustelu
Tieto ihmisen klitoriksesta vaihteli aikojen saatossa, mutta oli yleisesti ottaen viime aikoihin asti ylivoimaisen riittämätöntä. Kun tietämyksemme sen anatomiasta ja neurofysiologiasta paranivat viime vuosikymmeninä, kirurginen rekonstruktio monissa indikaatioissa muuttui, jotta vältettäisiin neurovaskulaaristen rakenteiden loukkaantuminen, säilytettäisiin glansin herkkyys ja saavutettaisiin hyvä psykoseksuaalinen ja psykososiaalinen lopputulos .
Neophalluksen luominen on yksi haastavimmista toimenpiteistä naisen sukupuolenvaihdoskirurgiassa mieheksi. Metoidioplastia on otettu käyttöön valintamenetelmänä naisesta mieheksi muuttuville transseksuaaleille, jotka haluavat välttää monimutkaisen, monivaiheisen kirurgisen aikuiskokoisen falloksen luomisen. Se on vaihtoehto tapauksissa, joissa klitoris näyttää hormonaalisen hoidon jälkeen riittävän suurelta tuottamaan potilasta tyydyttävän falloksen. Useimpien potilaiden tärkeimmät toiveet ovat, että heidän sukupuolielimensä olisivat miehen näköiset, että he pystyisivät tyhjentymään seisaaltaan ja että he pystyisivät normaaliin seksuaalisuhteeseen. Metoidioplastia on yksivaiheinen toimenpide, jossa komplikaatioiden määrä on vähäinen ja jossa leikkauksen jälkeinen ulkonäkö ja tyhjeneminen seistessä ovat tärkeimmät päätetapahtumat. Suurin haittapuoli on se, että sillä ei saada aikaan riittävän pitkää fallosta penetraation mahdollistamiseksi, ja kaikki potilaat on perehdytettävä tähän seikkaan ennen leikkausta. Tärkeimmät tavoitteet ovat klitoriksen suoristaminen ja pidentäminen sekä virtsaputken uudelleenrakentaminen. Naisen sukupuolielinten anatomian ja seksuaalisuuden selkeä ymmärtäminen on välttämätöntä onnistuneen lopputuloksen saavuttamiseksi.
Anatominen tausta neofalluksen luomiselle klitoriksesta luotiin raportoitujen samankaltaisuuksien perusteella miehen ja naisen sukupuolielinten embryologiassa, anatomiassa ja toiminnassa. Toesca et al. raportoivat, että klitoriksen corpora cavernosa on olennaisesti samanlainen kuin peniksen, paitsi että tunica albuginean ja erektiokudoksen välillä ei ole subalbugineaalista kerrosta. Näin ollen klitoriksesta voi tulla paisuva, mutta ei jäykästi erektiossa kuten peniksestä. Seksuaalisen kiihottumisen myötä klitoriksesta tulee pikemminkin turvonnut kuin todella erektiossa kuten peniksestä; tällä seikalla ei kuitenkaan ole ratkaisevaa vaikutusta seksuaaliseen toimintaan.
Sikiön klitoriksen ja peniksen välisen anatomisen analogian havaitsivat myös Baskin ym., jotka raportoivat klitoriksen anatomisesta paloittelusta ja sen vaikutuksesta klitoriksen pienennysleikkaukseen. Siinä osoitettiin hermojen sijainti kello 11:n ja kello 1:n kohdalla klitoriksen ja glanssin varren varrella. Korostettiin hermojen puuttumista kello 12:n kohdalta ja vähäisintä hermotiheyttä glanssin ventraalisella puolella sekä glansklitoriksen ylä- ja dorsaaliosan runsasta innervaatiota. Vaze et al. tekivät tutkimuksia kuudella aikuisella ruumiinavaajalla ja määrittivät klitoriksen dorsaalihermon kulun . Tulokset olivat samankaltaisia kuin Baskinin ja muiden tutkimuksissa, mutta klitoriksen selkäydinhermon tarkka tehtävä jäi epävarmaksi. Sen uskotaan olevan puhdas aistihermo, joten sen rooli seksuaalitoiminnoissa on epäselvä. On kuitenkin tärkeää välttää klitorishermojen iatrogeenista loukkaantumista metoidioplastian aikana. Klitoriksen nivelsiteiden vapauttamisessa on noudatettava erityistä varovaisuutta, jotta täydellinen innervaatio ja tunto säilyvät. Rees ym. helpottivat tätä toimenpidettä kuvaamalla yksityiskohtaisesti klitoriksen nivelsiteiden anatomian ruumiinleikkaustutkimuksessaan . Tärkeimpänä löydöksenä he kuvasivat klitoriksen suspensioligamentin ja sen pinnalliset ja syvät osat, jotka havaittiin kaikissa näytteissä. Pinnallinen osa ulottuu laajalti häpyluun syvästä faskiasta ja kiinnittää häpyluun klitoriksen vartaloon koko klitoriksen pituudelta siten, että se yhtyy häpyhuuliin niiden mediaalisella puolella. Se on paksu, kuitumainen ja rasvainen rakenne, joka on 7-8 cm leveä. Syvä osa on kuituinen ja jäykkä, ja se kiinnittää klitoriksen rungon ja sipulit häpyliitokseen. Se vaikuttaa pikemminkin kuitumaiselta kuin kuiturasvaiselta ja on jopa 1 cm paksu. Suspensionaalisen nivelsiteen molempien osien irrottaminen ja lyhyen virtsaputkilevyn irrottaminen ovat ratkaisevia vaiheita klitoriksen suoristamisessa ja pidentämisessä, jotta voidaan luoda neofallus naispuolisille transseksuaaleille. Potilaidemme neofalluksen pituus oli 5 cm:stä 10,5 cm:iin (keskiarvo 7 cm) verrattuna hypertrofioituneen klitoriksen preoperatiiviseen pituuteen, joka vaihteli 2,5 cm:stä 4 cm:iin (keskiarvo 3,3 cm).
Virtsaputken rekonstruktio, joka mahdollistaa virtsan tyhjennyksen seisoma-asennossa, on edelleen yksi metoidioplastian tärkeimmistä tavoitteista. Parempia ratkaisuja etsiessään Djordjevic ja Bizic ovat jo raportoineet suun limakalvosiirteen ja häpyhuulilaipan samanaikaisesta käytöstä yksivaiheisena toimenpiteenä onnistuneella lopputuloksella . Tässä tutkimuksessa raportoimme vähäisiä komplikaatioita 17,53 prosentilla kaikista potilaista, jotka ilmenivät tiputteluna ja suihkutteluna tyhjennyksen aikana. Suurimmat komplikaatiot olivat virtsaputken ahtauma 2 prosentissa ja fisteli 6,18 prosentissa tapauksista. Kaikissa tapauksissa ilmoitettiin, että tyhjennys tapahtui seisten. Lisäksi kaikki potilaat olivat tyytyväisiä genitaaliensa uuteen miehekkääseen ulkonäköön. Joissakin tapauksissa peniksen nivelsiteet ja peniksen tyven ympärillä oleva kudos haittasivat tyhjennystä seisten, mikä vaati kirurgista korjausta.
Sukupuolitoimintojen ylläpitäminen on sukupuolenkorjausleikkauksen onnistuneen lopputuloksen ehdoton edellytys. Klitoriksen anatomian ja neurofysiologian tiettyjä näkökohtia sekä sen tarkkaa roolia naisen seksuaalisuudessa arvioidaan edelleen. O’Connell et al. arvioivat klitoriksen, virtsaputken ja emättimen välistä suhdetta. Kadaverileikkaukset ja magneettikuvaustutkimukset lisäsivät ymmärrystä virtsaputken ja sitä ympäröivän erektiokudoksen bruttoanatomiasta. Klitoriksen ja distaalisen virtsaputken ja emättimen välisen kokonaisvaltaisen suhteen uskotaan olevan vastuussa naisen orgasmista, mikä tekee tästä kudoskokonaisuudesta (klitoris, distaalinen virtsaputki ja distaalinen emätin) erityisen kokonaisuuden, jolla on merkittävä rooli naisen seksuaalisessa vasteessa . Silti Oakleyn ym. tutkimuksessa todettiin, että glansin limakalvopinnalla on eniten pieniä hermoja verrattuna pienempään määrään hermosäikeitä klitoriksen ja virtsaputken välisen kompleksin ihossa, mikä korostaa glansin ja klitoriksen roolia seksuaalisessa toiminnassa . Kaiken kaikkiaan klitoriksen glanssi ja klitoris-uretraalinen kompleksi distaalisen emättimen kanssa korostuvat naisen seksuaalisen toiminnan perustana.
Sukupuolen muutostoimenpiteiden psykososiaalisista ja psykoseksuaalisista tuloksista on hiljattain tehty tutkimuksia, mutta saatavilla olevasta kirjallisuudesta puuttuu näyttöön perustuvia tutkimuksia, mukaan lukien pitkäaikaisseuranta. Yleisesti hyväksytään, että seksuaalinen tyytyväisyys on lisääntynyt siirtymän jälkeen. Hyvä sukupuolielinten herkkyys selittyy kirurgisten tekniikoiden kehittymisellä ja parantumisella . De Cuypere et al. arvioivat seksuaalista ja fyysistä terveyttä sukupuolenkorjausleikkauksen jälkeen, ja keskimääräinen seuranta-aika oli 6,2 vuotta naisesta mieheksi muuttuneilla transseksuaaleilla . He havaitsivat, että monet seksuaalielämän parametrit paranivat naisesta mieheksi siirtymisen jälkeen. Seksuaalista tyytyväisyyttä kumppanin kanssa ilmoitti leikkauksen jälkeen 81,9 prosenttia potilaista, kun ennen leikkausta vastaava luku oli 50 prosenttia. Orgasmin esiintymistiheys lisääntyi 45,5 prosentista 77,8 prosenttiin, tiheä seksuaalinen kiihottuminen lisääntyi 40 prosentista 60,9 prosenttiin ja tiheä itsetyydytys lisääntyi 20 prosentista 78,3 prosenttiin osallistujista. Yleisestä seksuaalisesta tyytyväisyydestä raportoitiin 76,2 % tapauksista, ja tyytymättömiä potilaita oli 19 %. Osa näistä muutoksista voi johtua mieshormonien vaikutuksesta seksuaaliseen käyttäytymiseen ja libidoon, kuten raportoitiin. Sarjassamme yleinen seksuaalinen tyytyväisyys on dokumentoitu 87,6 prosentilla tapauksista, orgasmi masturboinnin yhteydessä on dokumentoitu 70 prosentilla, ja neofallin erektio ja seksuaalinen kiihottuminen on dokumentoitu 100 prosentilla. Hage ja van Turnhout raportoivat metoidioplastian pitkäaikaistuloksista 70 potilaalla . Vain kahdeksalla potilaalla leikkauksen jälkeinen taudinkulku oli sujuva, ja suurin osa komplikaatioista liittyi virtsaputken plastiikkaan – virtsaputken fisteli ja ahtauma. 70 potilaasta 17:lle tehtiin myöhemmin ylimääräinen falloplastia vapailla läpillä. Heidän tutkimuksensa perusteella metoidioplastia on edelleen valintamenetelmä naisesta mieheksi siirtyville transseksuaaleille, jotka eivät ole varmoja siitä, tarvitsevatko he falloplastiaa siirtymähetkellä.
Metoidioplastiaa tehtäessä sukupuoleen liittyvien kudosten riittävä säilyttäminen on välttämätöntä. Kokeneiden asiantuntijoiden suorittamat virtsaputkiplastikat ja klitoriksen pidennykset ja rekonstruktiot eivät näytä vaarantavan lainkaan seksuaalista toimintaa. Tutkimuksessamme kaikki potilaat ilmoittivat olevansa täysin tyytyväisiä erektion laatuun ja neofallin tuntemukseen. Yhdelläkään potilaalla ei ollut ongelmia tai vaikeuksia seksuaalisessa kiihottumisessa, masturbaatiossa tai orgasmeissa. Silti pitkäaikaisanalyysit metoidioplastian psykoseksuaalisista ja psykososiaalisista tuloksista puuttuvat.
5. Johtopäätös
Klitoriksen anatomian, suhteiden ja hermovaskulaarisen tarjonnan tarkka tuntemus on ratkaisevan tärkeää onnistuneen lopputuloksen saavuttamiseksi klitoriksen rekonstruktiokirurgiassa seksuaalista toimintaa vaarantamatta. Metoidioplastia edustaa neofalluksen luomista hormonaalisesti hypertrofioituneesta klitoriksesta naisesta mieheksi transseksuaaleilla. Viimeaikaisissa klitoriksen anatomiaa koskevissa ruumiintutkimuksissa ja magneettikuvauksissa on paljastunut uusia piirteitä histologisista rakenteista ja klitoriksen, virtsaputken ja emättimen välisestä suhteesta sekä klitoriksen hermovaskulaarisen tarjonnan anatomiasta. Nämä havainnot yhdessä aiempien havaintojemme kanssa korostivat joitakin metoidioplastian näkökohtia. Klitoriksen täydellisen suoristamisen ja pidentämisen kannalta on välttämätöntä vapauttaa kaikki anatomiset nivelsidekerrokset, minkä jälkeen lyhyt virtsaputken levy on leikattava tarkasti. Neuroverenkierron ja glansin dorsaalisen puolen säilyttäminen dissektioinnin aikana on olennaisen tärkeää seksuaalisen toiminnan säilyttämiseksi. Suurin osa potilaista raportoi leikkauksen jälkeisestä riittävästä seksuaalisesta toimintakyvystä. Metoidioplastian pitkäaikaisen psykoseksuaalisen ja psykososiaalisen lopputuloksen analysointi on kuitenkin tarpeen täydellistä arviointia varten.
Conflict of Interests
Tekijät ilmoittavat, että tämän artikkelin julkaisemiseen liittyen ei ole eturistiriitoja.