Agressiivinen TSH:n suppressio tarjoaa vain vähän tai ei lainkaan hyötyä potilailla, joilla on erilaistunut kilpirauhassyöpä ja joilla on kirjallisuuden kattavan katsauksen perusteella pieni uusiutumis- ja kuolemanriski.
Kanssa David S. Cooper, MD, ja Bryan R. Haugen, MD
Potilaille, joille tehdään totaalinen tyreoidektomia tai kilpirauhaslobektomia, pitkäaikainen kilpirauhashormonikorvaushoito seerumin kilpirauhasta stimuloivan (TSH) hormonin normaalin pitoisuuden ylläpitämiseksi on huomattavin kirurgisen toimenpiteenjälkeinen sivuvaikutus.
Käänteisesti potilaita, joilla on erilaistunut kilpirauhassyöpä (DTC), voidaan hoitaa kilpirauhashormonisuppressiolla terapeuttisena strategiana TSH-pitoisuuksien alentamiseksi, jolloin pyritään parantamaan hoitotuloksia.
Hyötyjä koskevat tutkimukset TSH-korvaushoidosta ovat kulkeneet edestakaisin, ja niiden perusteella on saatu ristiriitaisia löydöksiä tuon strategian hyödyllisyydestä, sanoi David S. Cooper, MD, lääketieteen professori endokrinologian, diabeteksen ja aineenvaihdunnan osastolla Johns Hopkinsin yliopiston lääketieteellisessä tiedekunnassa Baltimoressa.
Vuosien ajan, hän sanoi, puoluekanta on ollut: ”Haluamme TSH:n olevan alhainen, jotta se ei stimuloi syövän kasvua.” Näyttää kuitenkin siltä, että olemme saattaneet yksinkertaistaa hoitostrategiaa liikaa siten, että Endocrinology and Metabolism Clinics of North America -lehdessä julkaistun systemaattisen tutkimuskatsauksen1 tulokset viittaavat tohtori Cooperin mukaan tarpeeseen yksilöllistää hoitoa.
Dissenting Opinions on Suppressing and Replacing TSH
”Osoittautuu, että useimmilla yksilöillä, joilla on erilaistunut kilpirauhassyöpä, on alun alkaen alhainen riski, eikä heillä ole jäännöshäiriöitä”, hän sanoi. ”Joten näillä potilailla ei olisi mitään syytä ylläpitää matalaa TSH-tasoa. Sen pienen osan potilaista, joilla on pidemmälle edennyt kilpirauhassyöpä, osalta on kuitenkin jonkin verran näyttöä siitä, että TSH-hoito saattaisi parantaa näkymiä”. Mutta valtaosalle potilaista TSH-hoidolla ei todellakaan ole merkitystä”, tohtori Cooper sanoi EndocrineWebille.
Tohtori Cooperin mainitsemien monien tutkimusten joukossa on 10 tutkimuksen meta-analyysi, jonka perusteella tutkijat päättelivät, että suppressiohoito auttoi vähentämään sairastuvuutta ja kuolleisuutta (suhteellinen riski 0,71, P < 0,05) haittatapahtumien osalta, jotka liittyvät yhdistettyyn taudin etenemiseen/taudin uusiutumiseen ja kuolemaan. Näissä vanhemmissa tutkimuksissa ei kuitenkaan pystytty erottamaan kilpirauhashormonikorvausta kilpirauhashormonisuppressiosta, ja lisäksi puuttui nykyaikainen tekniikka, kuten ultraääni ja tyreoglobuliinin mittaus, hän sanoi.
National Thyroid Cancer Treatment Cooperative Study Groupin alaisuuteen kuuluvien tutkimusten tulokset viittaavat siihen, että aggressiivisimmalla suppressiohoidolla ”ei ollut mitään arvoa potilailla, joilla oli matala uusiutumisriski, mutta se hyödytti potilaita, jotka olivat suuressa riskissä.”3,4
Uudemmassa tutkimusanalyysissä5 , jossa seurattiin lähes 5000 kilpirauhassyöpäpotilasta, maltillinen suppressio (0,1-4 mU/l) johti kuitenkin parempiin hoitotuloksiin potilailla kaikissa kilpirauhassyövän etenemisvaiheissa verrattuna TSH-tasoihin, jotka pidettiin normaalilla tai kohonneella alueella. Mahdolliset hyödyt kuitenkin hävisivät viiden vuoden seurannan jälkeen.
Potentiaalisiin haittatapahtumiin, jotka on otettava huomioon, kuuluvat levotyroksiinin suppressiohoidon vaikutukset. Kun DTC-potilaille annettiin liian suuria L-T4-annoksia, seerumin vapaa tyroksiini (fT4) oli usein viitealueen ylärajalla tai jopa koholla.6-8
Tätä tilaa kutsutaan eksogeeniseksi subkliiniseksi kilpirauhasen liikatoiminnaksi, johon voi liittyä kilpirauhasen liikatoiminnan oireita ja merkkejä, mukaan lukien suurentunut sydän- ja verisuonitautien sairastuvuus- ja kuolleisuusriski sekä lisääntynyt riski sairastua luustoon liittyvään sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen sekä luusto- ja liikuntaluun murtumiin9. 9
Kilpirauhashormonin suppressio kilpirauhassyövän hoidossa
Arvioituaan kertynyttä näyttöä suppressiohoidon puolesta ja sitä vastaan sekä otettuaan huomioon mahdolliset haittavaikutukset, tri. Cooper sanoi, että koska keskimääräisellä DTC-potilaalla on pieni uusiutumisriski, viesti lääkäreille on, että näiden potilaiden TSH:ta ei tarvitse suppressoida.
Tavoitteena tulisi olla TSH-tason saavuttaminen normaalialueen alapäässä, hän sanoi EndocrineWebille. Näin ollen tohtori Cooper ehdottaa, että noudatetaan American Thyroid Associationin (ATA) ohjeissa mainittua porrastettua algoritmia, jossa otetaan huomioon hoidon mahdolliset hyödyt tasapainotettuna yksilöllisten sydän- ja verisuonitauti- ja luustoriskien vastapainona.10
ATA:n ohjeiden mukaan10 seerumin TSH-tasot tulisi pitää välillä 0,5-2 mU/l pienen ja keskisuuren riskin potilailla, ja odotetaan erinomaista vastetta hoitoon. Lievää TSH:n suppressiota suositellaan, kun TSH-arvo on 0,1-0,5 mU/L suuren riskin potilailla, joilla on erinomainen vaste, mikä tarkoittaa negatiivista kuvantamista ja havaitsematonta suppressoitua tyreoglobuliinia.
Lievää suppressiota suositellaan myös potilaille, joilla on biokemiallisesti epätäydellinen vaste. Erityisesti potilaat, joilla on rakenteellinen jäännöstauti tai biokemiallisesti epätäydellinen vaste, jos he ovat nuoria tai heillä on pieni komplikaatioriski, saattavat tarvita voimakkaampaa TSH:n suppressiota – alle 0,1 mU/l, mutta ei välttämättä havaitsemattomaksi.10
Muut tekijät, jotka on otettava huomioon yksilöllistä hoitostrategiaa määriteltäessä: potilaan ikä, vaihdevuosien tila, osteoporoosidiagnoosin diagnosointi tai sydän- ja verisuonisairausdiagnoosin diagnosointi.1
Räätälöity kilpirauhashormonin suppressiohoito potilailla, joilla on erilaistunut kilpirauhaskasvain
Raportti on ”erittäin hieno yhteenveto mahdollisista hyödyistä ja haitoista, joita TSH:ta suppressoiva kilpirauhashormonihoito voi aiheuttaa potilailla, joilla on erilaistunut kilpirauhassyöpä”, sanoi lääketieteen tohtori Bryan Haugen, joka on lääketieteen ja patologian professori ja joka on Coloradon yliopiston (University of Colorado, Denver, University of Colorado in Denverin) hormoniosaston osastojohtaja. Hän tarkasteli raporttia EndocrineWebille ja toimi puheenjohtajana ATA:n kilpirauhasohjeissa 2015. Hänen mukaansa tässä asiakirjassa annetut suositukset ”tarjoavat perustellun katsauksen kilpirauhassyövän hoitoon, jota monet alan asiantuntijat tukevat.”
Viestit ovat hänen mukaansa selkeitä sekä endokrinologeille että perusterveydenhuollon tarjoajille (PCP). Endokrinologeille, tohtori Haugen kertoi EndocrineWebille, lopputulos on, että ”yhden koon kilpirauhashormonihoito ja TSH:n tavoitealueet eivät sovi kaikille erilaistuneen kilpirauhassyövän potilaille. TSH-tavoitteen tulisi perustua taudin vaikeusasteeseen ja ennen kaikkea hoitovasteeseen, jota painotetaan suhteessa yksilön riskitekijöihin ottaa liikaa kilpirauhashormonihoitoa.”
Potilashoitajille hän sanoi, että ”kilpirauhassyöpäpotilailla voi olla erilaiset TSH-tavoitteet kuin potilailla, joilla ei ole syöpää mutta jotka käyttävät kilpirauhashormonihoitoa”. Tohtori Haugen sanoi, että PCP:n ei pitäisi säätää kilpirauhashoitoa potilaalle, jolla on DTC, elleivät he tunne ATA:n ohjeita. ”Jos olette epävarmoja, tehkää yhteistyötä potilaan endokrinologin kanssa kilpirauhashormonihoidon säätämiseksi”, hän sanoi.
Tohtori Cooperin viimeinen kommentti: ”Tuloksemme tukevat sitä, että kilpirauhassyöpää sairastavalle keskivertoihmiselle kilpirauhasen suppressiohoito ei ole välttämätön.”
Kummallakaan tohtori Cooperilla ja tohtori Haugenilla ei ole tämän tutkimuksen kannalta merkityksellisiä taloudellisia sidonnaisuuksia.
Lähteet
- Cooper DS, Biondi B. Kilpirauhashormonien suppressiohoito. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America. 2019;48(1):227-237.
- McGriff NJ, Csako G, Gourgiotis L,et. al. Kilpirauhashormonisuppressiohoidon vaikutukset kilpirauhassyövän haitallisiin kliinisiin lopputuloksiin. Annals Med. 2002; 34:554-664.
- Cooper DS, Specker B, Ho M, et al. Thyrotropin suppression and disease progression in patients with differentiated thyroid cancer: results from the National Thyroid Cancer Treatment Cooperative Registry. Thyroid. 1998; 8(9):737-744.
- Jonklaas J, Sarlis NJ, Litofsky D, et al. Outcomes of patients with differentiated thyroid carcinoma following initial therapy. Thryoid.2006;16(12);1229-42.
- Carhill AA, Litofsky DR, Ross DS, et. al. Pitkän aikavälin tulokset erilaistuneen kilpirauhaskarsinooman hoidon jälkeen: NTCTCS-rekisterianalyysi. 1987-2012. J Clinical Endocrinol Metab. 2015;100(9):3270-3279.
- Jonklaas J, Davidson B, Bhagat S, et. al. Trijodityroniinitasot atyreoottisilla henkilöillä levotyroksiinihoidon aikana. JAMA 2008; 299:769-777.
- Gullo D, Latna A, Frasca F, et al. Levotyroksiini-monoterapia ei voi taata eutyreoosia kaikilla athyreoottisilla potilailla. PLoS One. 2011; 6:e2255.
- Ito M, Miyauchi A, Morita S, et. al. TSH:ta suppressoivia levotyroksiiniannoksia tarvitaan, jotta saavutetaan preoperatiiviset natiivit seerumin trijodityroniinitasot potilailla, joille on tehty totaalinen tyreoidektomia. Eur J Endocrinol. 2012; 167(3):373-378.
- Biondi B, Cooper DS. Tyreotropiinisuppression hyödyt verrattuna haittavaikutusten riskeihin erilaistuneessa kilpirauhassyövässä. Thyroid. 2010; 20(2):135-146.
- Haugen BR, Alexander EK, Bible KC ym. 2015 American Thyroid Associationin hoito-ohjeet aikuispotilaille, joilla on kilpirauhaskyhmy ja erilaistunut kilpirauhassyöpä. Thyroid 2016; 26(1):1-133.
.