Kihtipotilaiden hoito

Kihti on yleisin tulehduksellisen niveltulehduksen muoto, ja sitä sairastaa arviolta yksi 40:stä ihmisestä Isossa-Britanniassa.1

Kihdin yleistyminen johtuu pitkäikäisyydestä, liitännäissairauksista ja elintapoihin liittyvistä tekijöistä, kuten liikalihavuudesta.2

Arthritis Research UK ja British Society for Rheumatology ovat tuoneet esiin seuraavat seikat, jotka vaikuttavat siihen, että kihdin hoito perusterveydenhuollossa ei ole optimaalista huolimatta siitä, että tehokkaita hoitoja on saatavilla:

• epävarmuus virtsa-arvoa alentavien hoitojen (ULT) aloittamisesta
• virtsa-arvoja ei alenneta riittävästi uusien kohtausten ehkäisemiseksi
• potilaiden riskitekijöiden huomioimatta jättäminen
• potilaiden vaatimustenmukaisuus.

Tässä päivityksessä esitetään uusimmat suositukset kihdin akuutti- ja pitkäaikaishoidosta.

Kliiniset piirteet ja patogeneesi

Kihdille on ominaista akuutisti alkava sietämätön nivelkipu, johon liittyy turvotusta, eryteemaa ja arkuutta. Ensimmäisessä kohtauksessa vaikuttaa tavallisimmin ensimmäinen metatarsophalangeaalinivel (MTP-nivel) (mutta kihti voi vaikuttaa muihinkin niveliin, kuten polveen, nilkkaan ja kyynärniveleen).

Huomioi aina bakteeri-infektio (septinen artriitti) erotusdiagnoosissa. Muita akuutin mononiveltulehduksen syitä ovat muut kiteiset niveltulehdukset, kuten pseudokihti, nivelrikko, trauma sekä nivelreuma ja seronegatiivinen niveltulehdus.

Kihti voidaan diagnosoida hyvän anamneesin ottamisen ja tutkimisen perusteella, mutta epäselvissä tapauksissa sairastuneesta nivelestä on otettava aspiraatio.

Kihdin perimmäinen vaaratekijä on kohonnut seerumin virtsahappopitoisuus, mutta kaikki potilaat, joilla on hyperurikaemia, eivät kuitenkaan sairastu siihen. Näin ollen lääkärin tulisi olla varovainen virtsahappotason tarkistamisessa hyväkuntoiselta henkilöltä, jolla ei ole ollut kihtiä. Alla olevassa kaaviossa on yhteenveto kihdin patogeneesistä, joka on tärkeää ymmärtää, jotta voidaan ymmärtää terapeuttisen hoidon tavoite.

Akuutin kihdin hoito

Potilaalle, jolla ei ole vasta-aiheita, ensilinjan hoito käsittää steroideihin kuulumattoman tulehduskipulääkkeen (NSAID), kuten naprokseenin 750 mg aluksi ja sen jälkeen 250 mg kahdeksan tunnin välein, kunnes kohtaus on ohi.

Diklofenaakki on tehokas, mutta MHRA on antanut varoituksia sen kardiovaskulaarisesta riskistä, joka on samanlainen kuin selektiivisillä cox-2:n estäjillä. Diklofenaakki on nyt vasta-aiheinen potilaille, joilla on todettu IHD, perifeerinen valtimosairaus, aivoverisuonisairaus ja sydämen vajaatoiminta.3

Indometasiinia, joka on ollut aiempi valinta kihtilääkkeeksi, ei enää suositella gastrointestinaalisen (GI) ja munuaistoksisuuden vuoksi.4

Voit ennen tulehduskipulääkkeiden määräämistä arvioida potilaan gastrointestinaalisten haittavaikutusten riskin ja harkita PPI-lääkkeen lisäämistä. Selektiivinen cox-2:n estäjä etorikoksibi 120 mg vuorokaudessa (enintään kahdeksan päivän ajan) on toinen vaihtoehto potilaille, joilla on riski GI-toksisuuteen.

Kolkisiini on vaihtoehtoinen ensilinjan hoito silloin, kun tulehduskipulääkkeet ovat vasta-aiheisia tai niitä ei siedetä. Pieni annos, 0,5 mg kahdesta neljään kertaa päivässä, on suositeltavaa. Tämä on yhtä tehokas kuin perinteiset suuremmat annokset, mutta aiheuttaa vähemmän GI-sivuvaikutuksia.

Ennen kuin määrää kolkisiinia potilaille, joilla on useita lääkkeitä, on tärkeää tarkistaa lääkemääräysluettelo mahdollisten yhteisvaikutusten varalta. Esimerkiksi makrolidiantibioottien sekä verapamiilin ja diltiatseemin kanssa kolkisiinin toksisuuden riski on suurentunut.5 BNF:ssä kehotetaan myös varovaisuuteen, kun kolkisiinia määrätään yhdessä statiinin kanssa mahdollisen suuremman myopatiariskin vuoksi.

Jos tulehduskipulääkettä tai kolkisiinia ei siedetä, voidaan antaa suun kautta otettavaa tai imeskooppisesti annettavaa kortikosteroidia. Nivelen aspiraatiota ja nivelensisäistä steroidi-injektiota ei yleisesti käytetä, mutta ne voivat tuoda välitöntä helpotusta.4

Oraalisen steroidin määräämistä koskevien ohjeiden osalta CKS (Clinical Knowledge Summaries) ei löytänyt tutkimuksia prednisolonin optimaalisesta annoksesta tai kestosta akuutin kihtikohtauksen hoidossa, mutta siinä todetaan, että lyhyt kuuri (esim. 5 päivää), jonka kesto on korkeintaan 40 mg, on suhteellisen turvallinen6 .

Kipua ja tulehdusta voidaan lievittää myös käyttämällä paikallisesti jääpusseja, oleskelemalla viileässä ympäristössä (esimerkiksi välttämällä istumista takkatulen ääressä), pitämällä yllä nesteytystä (2 litraa nestettä vuorokaudessa) ja käyttämällä sängynpohjaa (metallikehikko, joka nostaa vuodevaatteet ylös), jotta vuodevaatteet eivät kosketa sairastunutta jalkaterää.

Hoitojen ohella hyvä kommunikointi ja tiedon jakaminen potilaan kanssa ovat välttämättömiä tehokkaan hoidon kannalta. Ihannetapauksessa potilaille olisi annettava tietolehtinen kihdistä tai viittaus verkkolähteeseen (ks. viitteet).

Potilaalle olisi järjestettävä seurantatapaaminen, arvioitava ja hoidettava potilaan riskitekijät (ks. laatikko 1) ja tehtävä perusteellinen lääkityksen tarkistus.

Laatikko 1: Kihdin riskitekijät
Elämäntapatekijät Obesiteetti Ravitsemus: Vältä puriinipitoisia ruokia, kuten punaista lihaa, sisäelimiä, rasvaista kalaa ja hiivauutetta Maitotuotteiden, C-vitamiinin ja kirsikoiden uskotaan olevan hyödyllisiä Nesteet: Vältä sokeria-kuormitettuja juomia Varmista riittävä veden saanti (vähintään 1L päivässä) Kahvista voi olla hyötyä	Lääketieteelliset tekijät Painetauti Ylipidemiat . Insuliiniresistenssi Metabolinen oireyhtymä Renaalinen sairaus Tiatsidit ja loop-diureetit

Kaikkien hiljattain diagnosoitujen potilaiden paino ja verenpaine tulisi tarkistaa, sekä verensokeri, lipidiprofiili ja U&E:t. Seerumin uraattipitoisuudet voivat laskea kihdin akuutin vaiheen aikana, joten pitoisuudet on parasta tarkistaa neljästä kuuteen viikkoa akuutin esityksen jälkeen potilaan lähtötason arvioimiseksi ja hyperurikemian vahvistamiseksi.

Jos se ei ole indikoitu sydämen vajaatoiminnan tai kroonisen munuaissairauden (CKD) vuoksi, diureettien käyttö on lopetettava, koska ne voivat saostaa kihtiä. Aspiriinilla on yhteys kihtiin, mutta pienillä annoksilla uskotaan olevan merkityksetön vaikutus seerumin uraattipitoisuuksiin, joten sen käyttöä on jatkettava, kun sitä käytetään sydän- ja verisuonitautien ennaltaehkäisyyn. Aspiriinin kipua lievittäviä annoksia olisi kuitenkin vältettävä.7.

Kärkikohdat

• Kihtyä pidetään punaisena lippuna siihen liittyvien kardiovaskulaaristen riskitekijöiden suhteen
• Potilaiden valistus ja elintapaneuvonta ovat olennaisen tärkeitä tehokkaan hoito
• Aloitetaan allopurinoli, jos kolme tai useampi kohtaus vuodessa
• Hoidetaan seerumin uraattipitoisuuden tavoitetasolle
• Ei lopeteta allopurinolia, jos akuutti kohtaus ilmaantuu

Pitkäaikainen-pitkäaikaishoidot

Kihdin pitkäaikaishoidon ensisijainen tavoite on alentaa seerumin uraattipitoisuus alle elimistön kudoksissa olevan uraatin fysiologisen kyllästymiskynnyksen.

Tämä voidaan saavuttaa estämällä uusien uraattikiteiden muodostuminen ja/tai liuottamalla olemassa olevia kiteitä. Muista, että lääkkeettömiin virtsa-arvoa alentaviin toimenpiteisiin kuuluvat painonpudotus sekä alkoholin ja puriinien saannin rajoittaminen (ks. laatikko 1).

Uraattipitoisuutta alentavat hoitomuodot

Uraattipitoisuutta alentavat hoitomuodot

ULT-lääkkeet ovat pitkäaikaisen farmakologisen hoidon tärkein tukipilari, ja niiden aloittamisen indikaatiot ovat:

• toistuvat kihti-episodit (esimerkiksi kolme tai useampi kohtaus 12 kuukauden aikana).
• Kihtipoltteen muodostuminen.
• Radiografiset nivelvauriot.
• Naivojen uraattikivet ja uraattinefropatia.

Euroopan reumaliitto määrää seerumin uraattipitoisuuden hoitotavoitteeksi <360 mikromol/l. British Society for Rheumatologyn tavoite on <300 mikromol/l. Arthritis Research UK suosittelee ”järkevää kompromissia näiden kahden suosituksen välillä” ja toteaa, että ”alhaisemmat arvot ovat toivottavia aina, kun se on mahdollista”.

Laajimmin käytetty ULT-lääke on ksantiinioksidaasin estäjä, allopurinoli. Se on erittäin tehokas, helppo antaa ja edullinen. Kuitenkin aivan liian usein määrätään liian pieniä annoksia.8

Allopurinolin tavanomainen aloitusannos on 100 mg päivässä (50 mg, jos potilaalla on merkittävä CKD). Tämän jälkeen annosta on suurennettava 100 mg:n askelin seerumin uraattipitoisuuksien mukaan (niiden tarkistaminen neljän viikon välein olisi kohtuullinen aika).

Ylläpitoannos on tavallisesti 300 mg vuorokaudessa, mutta jotkut potilaat saattavat tarvita enemmän, ja suositeltu enimmäisannos on 900 mg vuorokaudessa jaettuna (potilailla, joiden munuaistoiminta on normaali).4 Kun tavoitearvot on saavutettu, potilaiden seerumin uraattipitoisuus on mitattava vuosittain, ja hoito on yleensä elinikäinen.

Allopurinolin yleisin haittavaikutus on akuutin kihtikohtauksen saaminen. Tämä johtuu siitä, että uraatin aleneminen johtaa uraattikiteiden irtoamiseen nivelrustosta niveltilaan, mikä aiheuttaa akuutin tulehduksen. Allopurinolin aiheuttaman kihtipuuskan vaikutusta ja riskiä voidaan vähentää seuraavasti:

• varoittamalla potilasta ja tarjoamalla rauhoittavaa tietoa
• ei lopeteta allopurinolia akuutin kohtauksen yhteydessä
• välttämällä hoidon aloittamista akuutin kohtauksen aikana (odota noin kaksi viikkoa, kunnes akuutti kihti häviää)
• aloittamalla hoito pienillä annoksilla ja titraamalla asteittain
• määräämällä tulehduskipulääkettä (NSAID) (+ /PPI)
• sekoittamalla matala-annoksinen kolkisiini (0,0 %).5 mg kerran tai kahdesti vuorokaudessa) yhdessä allopurinolin kanssa, kunnes tavoiteltu uraattipitoisuus on saavutettu.3

Allopurinoli on yleensä hyvin siedetty, mutta on tärkeää olla tietoinen haittavaikutuksista, kuten ihottumasta, häiriintyneestä maksan toiminnasta ja luuydinsuppressiosta. Siihen liittyy myös hyvin harvinainen yliherkkyysreaktio, jolle on ominaista vaikea ihottuma, kuume ja monielinvaurio. Tätä esiintyy yleisimmin potilailla, joilla on merkittävä munuaisten vajaatoiminta.

Tärkeää! Älä lopeta allopurinolia akuutin kohtauksen sattuessa – varoita potilasta etukäteen, vältä aloitusta kohtauksen aikana, aloita hoito pienillä annoksilla ja lisää tulehduskipulääkettä tai pienen annoksen kolkisiinia

Febuksostaatti

Johtopäätöksenä voidaan todeta, että kihtiä voidaan hoitaa hyvin perusterveydenhuollossa allopurinolilla, mutta niille potilaille, jotka eivät voi sietää allopurinolia, voi olla tarkoituksenmukaista käyttää uudenlaista ksantiinioksidaasi-inhibiittoria febuksostaattia.

Tutkimukset ovat osoittaneet, että tavoiteuurraattitaso saavutetaan paremmin ja se on hyvin siedetty.4 Tutkimustietoa febuksostaatista verrattuna allopurinoliin, joka on titrattu täyteen terapeuttiseen annokseen, ei kuitenkaan ole.

NICE on hyväksynyt febuksostaatin toisen linjan vaihtoehdoksi kihdin pitkäaikaiseen hoitoon silloin, kun allopurinolia ei voida käyttää, ja selkeät ohjeet febuksostaatin määräämisestä löytyvät osoitteesta cks.nice.org.uk/gout#!scenario:1.

Febuksostaatin samanaikaista määräämistä NSAID-lääkkeen tai kolkisiinin kanssa suositellaan akuuttien kihti-iskujen ehkäisemiseksi.

• Tohtori Porter on yleislääkäri Essexissä

Tee testi tästä artikkelista ja lunasta sertifikaatti MIMS Learningissa

Tämä on päivitetty versio artikkelista, joka julkaistiin ensimmäisen kerran tammikuussa 2014.

Lähteet

• Arthritis Research UK www.arthritisresearchuk.org
• UK Gout Society www.ukgoutsociety.org

1. Kuo C-F, Grainge M, Mallen C, Zhang W et al. Ann Rheum Dis 2015; 74: 661-667
2. Arthritis Research UK. Päivitetyt kihtiohjeet. Synovium kevät 2013; numero 38.
3. MHRA Diclofenac: new contraindications and warnings. Kesäkuu 2013.
4. Arthritis Research UK. Kihti: esittely ja hoito perusterveydenhuollossa. Hands On kesä 2011; numero 9.
5. Terkeltaub RA, Furst D E, DiGiacinto J L, Kook, K A et al (2011), Arthritis & Rheumatism 2011: 63: 2226-2237
6. Clinical Knowledge Summaries. Kihti. Skenaario: akuutti kihti. Huhtikuu 2015.
7. Jordan KM, Cameron JS, Snaith M et al. British Society for Rheumatology and British Health Professionals in Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Rheumatology 2007; 46 (8) 1372-1374
8. Lipworth W, Kerridge I, Brett J ym. BMJ 2011; 343: d7459