Historia
344-vuotias valkoinen mies otettiin sairaalaan sen jälkeen, kun sisätautien erikoislääkärijoukkue oli lähettänyt hänet silmälääkärin vastaanotolle. Potilas ei raportoinut silmä- tai näkövaivoja, ja hänen silmähistoriansa oli merkityksetön.
Hänen sairaushistoriassaan todettiin alkoholin aiheuttama maksakirroosi. Loput hänen kirurgisesta ja lääketieteellisestä anamneesistaan eivät vaikuttaneet asiaan. Potilas ei käyttänyt tällä hetkellä lääkkeitä ja kiisti kaikki lääkeallergiat.
Diagnostiset tiedot
Potilaan paras korjattu syöttönäöntarkkuus oli 20/20 OD ja 20/20 OS kauko- ja lähinäönä.
Kuuluvat ulkoiset löydökset on dokumentoitu valokuvaan. Anteriorisen segmentin biomikroskooppinen tutkimus oli merkityksetön, ja Goldmannin applanaatiotonometria mittasi 15mm Hg OU.
Dilatoiva silmänpohjatutkimus oli normaalin rajoissa, ja siinä oli normaali kuppimitta 0,2/0,2 ja rauhalliset periferiat.
Diagnoosi
Tarvitseeko tämä tapaus lisäkokeita? Mitä tämän potilaan anamneesi ja kliiniset löydökset kertovat hänen todennäköisestä diagnoosistaan? Miten hoitaisit tätä potilasta? Mikä on potilaan todennäköinen ennuste?
Tämä 34-vuotias miespotilas esitti keltaiset silmät ja ihon, mutta 20/20-näkö molemmissa silmissä. Voiko hänen anamneesistaan olla apua diagnoosin tekemisessä?
Keskustelu
Lisäkokeisiin kuului esityksen valokuvaaminen referenssiksi ja silmäluomien tarkempi tarkastelu lipidi- ja kolesterolikerrostumien (ksanthelasma) poissulkemiseksi.
Diagnoosina tässä kysymyksessä on systeemisen keltaisuuden sekundaarinen skleraalinen ikterus.1,2 Skleraalinen ikterus on useimmiten keltaisuuden ensimmäinen oire, joka tässä tapauksessa oli seurausta alkoholin aiheuttamasta maksakirroosista. Tarkemmin sanottuna keltaisuus on osoitus liiallisesta bilirubiinin määrästä verenkierrossa, tyypillisesti yli 2,5 mg/dl.2
Punasolut sisältävät hemoglobiinia, joka koostuu kahdesta alfaketjusta ja kahdesta beetaketjusta, joista kumpikin sisältää hemiryhmän.1,2 Elinkaarensa lopussa RBC:tä ottavat vastaan monosyytit, joissa hemiryhmä poistuu ensin muuttumalla biliverdiiniksi ja myöhemmin bilirubiiniksi.2 Bilirubiini ei ole vesiliukoinen, eikä sitä voida erittää yksinään verenkiertoon. Näin ollen bilirubiini vapautuu monosyyteistä vereen kompleksina albumiinin kanssa.3 Tämä kompleksi pääsee maksaan, jossa hepatosyytit ottavat sen talteen.3 Tämän jälkeen albumiini poistuu ja bilirubiini konjugoituu yhden tai kahden glukuronihappomolekyylin kanssa. Vasta kun bilirubiinimolekyyli on sitoutunut glukuronihappoon eikä albumiiniin, sen katsotaan olevan konjugoituneessa muodossa. Tämä nyt vesiliukoinen bilirubiini siirtyy sappirakkoon, jossa se yhdistyy sappeen. Sappi varastoituu sappirakkoon ja vapautuu aterioiden jälkeen auttaakseen rasvaisten elintarvikkeiden hajoamista ruoansulatusta varten. Kirroosi (maksan patologinen kovettuminen) heikentää bilirubiinin käsittelyä hepatosyyttitasolla. Tämän seurauksena elimistö pidättää verenkiertoon bilirubiinia (konjugoitunutta ja/tai konjugoimatonta), jolla on keltainen värisävy, ja se ilmenee systeemisesti keltaisuutena, skleraalisena ikteruksena, pruriittina ja harvemmin ihon ksantoomina, kun pigmentti näkyy kapillaarien läpi.1-3.
Ylimääräinen bilirubiini, joka on sappipigmentti, aiheuttaa silmien, ihon ja limakalvojen kellertävän ulkonäön.1-4 Vaikka sitä kutsutaan ”skleraaliseksi” ikterukseksi, bilirubiini on itse asiassa sidekalvolla, koska siinä on runsaasti verisuonia. Itse asiassa sklera ei sisällä juuri lainkaan pigmenttiä.4 Merkki itsessään ei ole diagnoosi, vaan se viittaa useisiin taustalla oleviin häiriöihin, joihin liittyy maksasairauksia ja harvemmin verisairauksia.1-4
Pääasialliset erotusdiagnoosit jaetaan kahteen luokkaan sen perusteella, missä poikkeavuus sijaitsee bilirubiinin prosessointireitillä. Ne syyt, jotka tuottavat konjugoimatonta hyperbiliruinemiaa, johtuvat poikkeavuuksista, jotka ilmenevät ennen kuin bilirubiini sitoutuu glukuronihappoon hepatosyytissä.4 Tällaisia sairauksia ovat Gilbertin oireyhtymä (bilirubiinia konjugoivan entsyymin vaihtelu), hemolyyttinen anemia tai suuret ruoansulatuskanavan verenvuodot.2 Nämä verisairaudet tuottavat liikaa vaurioituneita RBC-verirakkuloita, joissa on hemiryhmiä, jotka on metaboloida. Käsiteltävien hemiryhmien määrä on suurempi kuin mitä normaali maksa pystyy metaboloimaan, jolloin maksa ei pysty saattamaan konjugaatioprosessia loppuun. Tuloksena on konjugoimaton hyperbiliruinemia ja keltaisuus.1-4
Konjugoitunut hyperbilirubinemia sen sijaan johtuu poikkeavuuksista, jotka tapahtuvat sen jälkeen, kun bilirubiini on konjugoitu glukuronihapoksi. Vaikka se on aiemmin myös sitoutunut albumiiniin monosyyttitasolla, tätä muotoa pidetään edelleen konjugoitumattomana. Tyypillisesti patologia koskee sappijärjestelmää. Tähän luokkaan kuuluvia tautikokonaisuuksia ovat sappikivitauti (koledokoliitia), sappiteiden fibroosi/kiristys, joka on erilaisten systeemisten sairauksien seuraus tai voi olla kirurgisen toimenpiteen jälkeinen komplikaatio, ja haimasairaudet, kuten haimatulehdus tai haiman adenokarsinooma.5
Hepatosellulaariset häiriöt, kuten hepatiitti (joko virusperäinen, lääkkeiden tai alkoholin aiheuttama), kirroosi ja maksan kasvaimet (joko primaariset tai sekundaariset) voivat aiheuttaa sekä konjugoitumatonta että konjugoitua hyperbilirubinemiaa.3 Ne tekevät sen joko heikentämällä bilirubiinin imeytymistä hepatosyytteihin tai heikentämällä hepatosyyttien prosessointia ja erittymistä.2
On olemassa muutamia dokumentoituja tapauksia, joissa on esiintynyt yksipuolinen skleraalinen ikterus. Nämä tapaukset eivät liity edellä mainittuun patologiaan. Kun kyseessä on korjaantuva subkonjunktivaalinen verenvuoto, pysähtyneessä veressä tapahtuu paikallinen aineenvaihdunta, joka tuottaa vammakohtaan bilirubiinia, joka antaa sille keltaisen värin.6,7 Sama prosessi tapahtuu kaikissa mustelmissa, mikä selittää keltaisen ulkonäön, joka liittyy korjaantuviin ”mustansinisiin” jälkiin kaikkialla kehossa. On myös esiintynyt kolme yksipuolista tapausta, joissa yksipuolinen skleraalinen ikterus on seurannut suonikalvon verenvuotoa, joka on todettu silmäleikkauksen aikana tai heti sen jälkeen.1 Mekanismiksi on arveltu keltaisen subretinaalisen nesteen liikkumista silmien välillä.3
Silmälääkärin on tunnistettava skleraalinen ikterus ja ymmärrettävä sen taustalla olevat mahdolliset syyt, jotta voidaan varmistaa, että testit tehdään nopeasti ja täsmällisesti ja että potilas lähetetään hoitoon. Tilaa itsessään ei voida hoitaa, vaan hoito kohdistuu sen taustalla olevaan syyhyn. Se on kriittinen diagnoosi, sillä se voi olla hallittavissa olevan, henkeä uhkaavan sairauden ensimmäinen ilmenemismuoto.
Tohtori Gurwood kiittää OD Bisant Labibia tämän tapauksen toimittamisesta.
1. Roche, SP. Keltaisuus aikuispotilaalla. American Family Physician. 2004;69(2):299-304.
2. Baudendistal, T. Keltaisuus. In: Pratt, DS. Harrison’s Principles of Internal Medicine. Philadelphia, PA, McGraw-Hill Companies, Inc. 2012:298-315.
3. Kumar, V. The Liver, Gall Bladder, and Biliary Tract. In: Dimagno, MJ. Basic Pathology. Philadelphia, PA, Saunders. 2007:631-643.
4. Tripathi, RC. Sidekalvon ikterus ei skleraalinen ikterus. The Journal of American Medical Association. 1979;242(23):1-3.
5. Tolentino, FI. Unilateraalinen skleraalinen ikterus johtuen suonikalvon verenvuodosta. Archives of Ophthalmology. 1963;70(3):358-360.
6. Aggarwal, P. Scleral icterus may be unilateral. Annals of Emergency Medicine. 1993;22(11):341-350.
7. Ng, BJ. Yksipuolinen ikterus eikä ”lasisilmää”. Internal Medicine Journal. 2012;115(5):734-736.