Keliakia

Keliakia eroaa IgE-välitteisistä ruoka-aineallergioista useissa tärkeissä suhteissa. Keliakiaa EI välitä allergeenispesifiset vasta-aineet, mukaan lukien IgE. Keliakia on viivästynyt yliherkkyysreaktio, jossa oireet kehittyvät 48-72 tunnin kuluttua haitallisen elintarvikkeen nauttimisesta, toisin kuin IgE-välitteisissä ruoka-aineallergioissa, joissa oireet kehittyvät melko nopeasti. Keliakiassa on kuitenkin joitakin yhteisiä piirteitä IgE-välitteisten ruoka-aineallergioiden kanssa. Keliakia on immunologisesti välittynyt, vaikkakaan ei vasta-aineiden välityksellä. Keliakia vaikuttaa vain tiettyihin yksilöihin väestössä. Ja mikä tärkeintä, keliakiaa sairastavien henkilöiden on vältettävä ruokavaliossaan aiheuttavaa proteiinifraktiota, gluteenia.

Keliakia tunnetaan myös nimellä keliakia sprue, ei-trooppinen sprue tai gluteeniherkkä enteropatia. Tämä sairaus on imeytymishäiriöoireyhtymä, jota esiintyy herkillä henkilöillä vehnän, rukiin, ohran ja niihin liittyvien viljojen (ks. taulukko 1) nauttimisen yhteydessä. Keliakia on paras esimerkki elintarvikkeisiin liittyvistä viivästyneistä yliherkkyysreaktioista.

Sisältyy tälle sivulle:

1. Sanasto
2. Mekanismi
3. Oireet ja seurannaisvaikutukset
4. Lähteet
5. Syyllinen tekijä
6. Esiintyvyys ja pysyvyys
7. Hoito ja minimaalinen aiheuttava annos
8. Taulukko: Gluteenista peräisin olevat ainesosat
9. Havaitseminen

Keliakia on muuttunut monimutkaisemmaksi, kun on löydetty ei-keliaakinen gluteeniyliherkkyys, joka on gluteeniyliherkkyys, jolla ei ole kaikkia keliakian diagnostisia piirteitä.

Seitsemästä maasta tulleista lääkäreistä koostuva monialainen työryhmä kokoontui vuonna 2012 tarkastelemaan ja arvioimaan kaikkien gluteeniyliherkkyyteen liittyvien tilojen terminologiaa. He laativat suosituksia ihanteellisesta sanastosta näiden eri tilojen kuvaamiseksi, niin sanotun Oslon määritelmän keliakiasta ja siihen liittyvistä termeistä. (ks. sanasto )

Mekanismi

Keliakia on suoliston immuunivälitteinen enteropatia, jonka saa aikaan altistuminen ravinnon gluteenille geneettisesti alttiilla henkilöillä. Tämä enteropatia on soluvälitteinen, paikallinen tulehdusreaktio, joka ilmenee suolistossa nautitun gluteenin provosoidessa. Tulehdusreaktio johtaa niin sanottuun ”litteään leesioon” suolistossa. Soluvälitteinen immunologinen reaktio ohutsuolessa johtaa suolistovaurioon, jolle on ominaista villusatrofia yhdessä kryptojen hyperplasian, epiteelin lymfaattisen infiltraation ja lamina proprian turvotuksen kanssa; ohutsuolen mikroskooppinen ulkonäkö on tämä ”litteä vaurio” (ks. kuvat 1 ja 2). Kun vaurio ilmenee, epiteelin imeytymistoiminta heikkenee; havaitaan myös lisääntynyttä nesteen eritystä suolen luumeniin ja epiteelin lisääntynyttä läpäisevyyttä. Sekä ruoansulatus että imeytyminen ovat heikentyneet. Ruoansulatukseen ja imeytymiseen tarvittavat limakalvon entsyymit muuttuvat vaurioituneissa soluissa. Imeytymissolut ovat toiminnallisesti heikentyneet. Limakalvovaurio johtaa ravintoaineiden imeytymishäiriöihin, ja sairastuneilla henkilöillä on (hoitamattomina) ravintoaineiden puutostiloja. Näyttää siltä, että keliakiapotilaiden gliadiinin (vehnässä esiintyvä prolamiiniproteiini) limakalvojen prosessointivirhe aiheuttaa myrkyllisten peptidien muodostumista, jotka vaikuttavat epänormaaliin immunologiseen vasteeseen ja sitä seuraavaan tulehdusreaktioon.

Kuva 1: Mikroskooppikuva normaalista ohutsuolen limakalvolla; huomaa suolen luumeniin työntyvät ja ravintoaineita imevää villiä.

Kuva 2: Mikroskooppikuva ohutsuolen limakalvosta potilaalta, jolla on hoitamaton keliakia; huomaa villien puuttuminen – niin sanottu ”litteä leesio”

Oireet ja seuraukset

Keliakian oireet liittyvät vakavaan imeytymishäiriöoireyhtymään, jolle on ominaista ripuli, turvotus, laihtuminen, anemia, luukivut, krooninen väsymys, voimattomuus, erilaiset ravitsemukselliset puutostilat, lihaskramppeja, ja lapsilla myös kukoistuskyvyn häiriöt. Kuoleman riski on melko pieni, mutta hoitamaton keliakia aiheuttaa monille keliakiaa sairastaville huomattavia vaivoja. Pitkään keliakiaa sairastavilla henkilöillä on myös kohonnut riski sairastua T-solulymfoomiin. Keliakiapotilailla on myös muita todennäköisemmin erilaisia muita sairauksia, erityisesti autoimmuunisairauksia, kuten dermatitis herpetiformis, kilpirauhassairaudet, Addisonin tauti, pernisioosi anemia, autoimmuuni trombosytopenia, sarkoidoosi, insuliiniriippuvainen diabetes mellitus, IgA-nefropatia ja Downin oireyhtymä.

Keliakiaa sairastavilla on heikentyneen imeytymistoiminnan vuoksi usein erilaisia ravitsemuksellisia puutoksia. Vakavimmissa tapauksissa kaloreita ei imeydy riittävästi, mikä johtaa lapsilla menestymishäiriöihin ja aikuisilla laihtumiseen. Muita yleisiä ravitsemuksellisia puutostiloja ovat raudanpuute, joka ilmenee anemiana, ja kalsiumin puute, joka ilmenee luukipuna.

Keliakiaa sairastavilla henkilöillä on erilaisia vaikeusasteita. Vaikeimmin sairastuneet kärsivät melko huomattavista oireista, kunnes heidät asetetaan välttämisruokavalioon. Monilla sairastuneilla on kuitenkin lievempiä oireita, mikä tekee diagnosoinnista paljon haastavampaa. Jos esimerkiksi anemia on tärkein oire, kuten joillakin keliakiaa sairastavilla, on olemassa lukuisia mahdollisia anemiaa aiheuttavia tekijöitä, mikä usein viivästyttää keliakian diagnosointia. Jotkut, ehkä monet, kärsivät piilevästä (tai hiljaisesta) keliakiasta. Näillä henkilöillä ei ole havaittavia haittavaikutuksia gluteenin nauttimisen yhteydessä, mutta heillä on endomysiaalivasta-aineita tai muita diagnostisia ominaisuuksia, jotka sopivat keliakiaan. Todennäköisyyttä, että näille henkilöille kehittyy myöhemmin oireinen keliakia, ei tunneta.

Lähteet

Keliakia liittyy vehnän, rukiin, ohran ja niihin liittyvien viljojen nauttimiseen (ks. taulukko 1). Kauraa pidettiin aikoinaan keliakiaa aiheuttavana tekijänä, mutta useat suhteellisen tuoreet tutkimukset ovat nykyään kumonneet kauran roolin (ks. taulukko 2). Kaura on kuitenkin usein kontaminoitunut vehnän kanssa; tämä kontaminaatio tapahtuu yhteisten maatalouspeltojen, sadonkorjuukoneiden, kuljetusajoneuvojen sekä maatilalla ja sen ulkopuolella sijaitsevien varastotilojen kautta. Näin ollen keliakiaa sairastavien on noudatettava varovaisuutta kauran nauttimisen suhteen. Gluteenitonta kauraa on nykyään kaupallisesti saatavilla, mutta sen tuotannossa on noudatettava suurta huolellisuutta, jotta vältetään vehnän, rukiin tai ohran aiheuttama kontaminaatio. Manna (durumvehnä), spelttivehnä, KAMUT®, einkorn, emmer, farro ja klubivehnä ovat periaatteessa vehnälajikkeita, ja niiden uskotaan myös aiheuttavan keliakiaa herkillä henkilöillä. Triticalea, vehnän ja rukiin risteytystä, on myös vältettävä.

Syyllinen tekijä

Vehnän, rukiin ja ohran prolamiiniproteiinifraktiot ovat keliakian syyllisiä tekijöitä. Koska vehnän prolamiinifraktio tunnetaan gluteenina, keliakiasta käytetään joskus nimitystä gluteeniherkkä enteropatia. Vehnässä prolamiinifraktiota kutsutaan gliadiiniksi, kun taas rukiissa sitä kutsutaan sekaliiniksi ja ohrassa hordeiniksi. Näiden sukulaisjyvien prolamiiniproteiinit ovat kuitenkin hyvin homologisia ja ristireagoivia. Gliadiini on prolamiinifraktioon kuuluva alkoholiliukoinen proteiini, ja se on tärkein keliakiaa aiheuttava tekijä. Myös gluteniini eli alkoholiin liukenematon fraktio on kuitenkin todennäköisesti osallisena. Koska prolamiinit ovat näiden jyvien tärkeimpiä varastoproteiineja, kaikkia vehnä-, ruis- ja ohralajikkeita pidetään vaarallisina keliakiaa sairastaville. Näiden proteiinien määrä vehnässä, rukiissa ja ohrassa on melko korkea.

Keliakian esiintyvyys on edelleen jokseenkin epävarmaa useista syistä. Ensinnäkin keliakian diagnosointi voi toisinaan olla melko vaikeaa. Keliakia näyttää olevan piilevä tai subkliininen joillakin henkilöillä, joilla oireita ilmenee vain satunnaisesti. Lisäksi hoitamattomien henkilöiden ”litteän leesion” havaitsemiseksi tarvitaan suoliston koepaloja, mikä on kallis ja invasiivinen toimenpide. Biopsiat on korvattu verikokeilla, joilla etsitään tiettyjä vasta-aineita, jotka liittyvät keliakiaan (eivät aiheuta sitä, mutta liittyvät siihen). Tällaisia vasta-aineita ovat endomysiavasta-aine ja kudostransglutaminaasivasta-aine. Näiden diagnostisten testien saatavuus on mahdollistanut sellaisten henkilöiden tunnistamisen, joilla on piilevä keliakia ja joilla ei ole ”litteää leesiota”. Tämän diagnoosin perusteella keliakian esiintyvyydeksi Yhdysvalloissa arvioidaan 1 henkilö 133:sta (ks. taulukko 3). Diagnostisten biopsioiden perusteella arvioitu esiintyvyys on kuitenkin paljon alhaisempi, noin 1 henkilö 1000:sta tai 1 henkilö 2000:sta.

Keliakian esiintyvyys näyttää olevan korkein tietyissä eurooppalaisissa väestöryhmissä ja Australiassa, mikä saattaa tosin liittyä perusteellisempien diagnostisten menetelmien käyttötiheyteen. Yhdysvalloissa keliakian esiintyvyyttä pidetään yleisesti paljon alhaisempana kuin EU:ssa. Parantuneiden diagnostisten testien ansiosta arvioitu esiintyvyys Yhdysvalloissa on kuitenkin korkeampi ja lähempänä EU:ssa ilmoitettua esiintyvyyttä. Monilla näistä henkilöistä olisi kuitenkin piilevä keliakia. Keliakian esiintyvyydessä eri Euroopan väestöissä on havaittu huomattavaa vaihtelua, mutta tämä voi johtua myös eroista diagnostisissa lähestymistavoissa.

Esiintyvyys ja pysyvyys

Keliakia on elinikäinen sairaus. Vaikka keliakia voi esiintyä piilevässä vaiheessa joillakin sairastuneilla henkilöillä, oraalinen sietokyky gluteeniproteiineille ei näytä kehittyvän ajan kuluessa sairastuneilla henkilöillä (eli heidän ei tiedetä kasvavan ulos tästä tilasta).

Hoito ja minimaalinen aiheuttava annos

Keliakiaa hoidetaan toteuttamalla gluteenia välttävä ruokavalio. Keliakiaa sairastavat pyrkivät välttämään kaikkia vehnän, rukiin, ohran ja niihin liittyvien viljojen lähteitä, mukaan lukien monenlaisia näistä viljoista peräisin olevia yleisiä elintarvikkeiden ainesosia (ks. taulukko 4). Tarve välttää ainesosia, jotka eivät sisällä kyseisistä viljoista peräisin olevia proteiineja, on jossain määrin kiistanalainen, mutta sitäkin sovelletaan laajalti. Useimmat keliakiaa sairastavat välttävät myös kauraa, ja se on todennäköisesti viisasta, kun otetaan huomioon, että kaura kontaminoituu usein vehnän kanssa yhteisillä maatiloilla, sadonkorjuukoneissa ja varastotiloissa.

Keliakiaa sairastavat hyötyvät gluteenittomien elintarvikkeiden kaupallisesta saatavuudesta. Gluteenittomien elintarvikkeiden saatavuus ja valikoima on laajentunut huomattavasti viime vuosina. Gluteenittomien elintarvikkeiden suosio edistää tätä laajentumista. On selvää, että gluteenittomia elintarvikkeita ostavat (ainakin Yhdysvalloissa) lukuisat kuluttajat, joilla ei ole keliakiadiagnoosia, vaikka joillakin heistä saattaa olla ei-keliaakinen gluteeniyliherkkyys, joka on melko äskettäin tunnustettu gluteeniyliherkkyyden muoto.

Codex Alimentarius -komissio on laatinut gluteenittomia elintarvikkeita koskevan ohjeellisen määritelmän; nämä elintarvikkeet eivät saisi sisältää enempää kuin 20 miljoonasosaa gluteenia. Monet maat eri puolilla maailmaa ovat hyväksyneet Codexin ohjeistuksen ja käyttävät <20 ppm gluteenittomuuden määritelmänä. Jotkin maat eivät kuitenkaan ole vielä hyväksyneet 20 ppm:n ohjetta, ja ne saattavat edelleen käyttää aikaisempaa Codexin ohjetta <200 ppm gluteenia. FDA antoi 2. elokuuta 2013 lopullisen säännön, jossa määritellään ”gluteeniton” elintarvikkeiden merkintöjä varten ja joka tuli voimaan 5. elokuuta 2014. Uusi liittovaltion määritelmä standardoi ”gluteenittomuutta” koskevien väitteiden merkityksen, joka edellyttää, että elintarvikkeen on täytettävä kaikki määritelmän vaatimukset, mukaan lukien se, että elintarvikkeen on sisällettävä <20 ppm gluteenia.

Vehnän, rukiin, ohran ja niihin liittyvien viljojen minimiannos keliakiaa sairastavilla henkilöillä ei ole tiedossa, ja se vaihtelee todennäköisesti sairastuneiden henkilöiden välillä. Monet keliakiaa sairastavat henkilöt pyrkivät kaikin tavoin välttämään kaikkia vehnän, rukiin, ohran ja ruisvehnän lähteitä. Vaikka tätä ei ole todistettu lopullisesti, muutamissa yksittäisissä tutkimuksissa on päädytty siihen, että useimmat keliakiaa sairastavat potilaat sietävät 10 mg:n gliadiinipitoisuuden päivässä.

Havaitseminen

Ensyymivälitteiset immunosorbenttimääritykset (ELISA) on kehitetty gliadiinijäämien (vehnä) havaitsemiseksi elintarvikkeista; useimmat näistä ELISA-menetelmistä havaitsevat myös sukua olevia proteiineja rukiista, ohrasta ja muista jyvistä. Näitä ELISA-testejä käytetään laajalti gluteenittomien elintarvikkeiden kehittämisen ja markkinoinnin tukena. Markkinoilla olevilla ELISA-pakkauksilla voidaan havaita gluteeni vähintään 10 ppm:n pitoisuuksina. Näin ollen ELISA-testien avulla voidaan varmistaa, että gluteenittomat tuotteet on merkitty asianmukaisesti.