Abstract
Iliioinguinaalihermon esto on osoittanut suurta hyödyllisyyttä diagnostisena, ennusteellisena ja terapeuttisena toimenpiteenä arvioitaessa ja hoidettaessa nivusiin ja sukupuolielimiin liittyvää kipua, jonka ajatellaan välittyvän ilioinguinaalihermon kautta. Yhdistettynä iliohypogastriseen ja genitofemoraaliseen hermosalpaukseen ilioinguinaalihermosalpausta voidaan käyttää myös kirurgiseen anestesiaan nivusiin ja sukupuolielimiin liittyvissä leikkauksissa. Vaikka ilioinguinaalihermon salpauksessa voidaan käyttää anatomisia maamerkkejä ohjaavaa tekniikkaa, ultraääniohjauksen lisääminen parantaa neulan sijoittamisen tarkkuutta ja vähentää komplikaatioita. Tässä artikkelissa kuvataan yksinkertaistettu tekniikka ultraääniohjatun ilioinguinaalihermon salpauksen suorittamiseksi.
Avainsanat
ilioinguinaalinen hermoblokki, ultraääniohjattu hermoblokki, ilioinguinaalinen hermo, iliohypogastrinen hermo, nivuskipu, sukuelinkipu, regional anesthesia
Esittely
Ilioinguinushermon salpauksesta on ollut suurta hyötyä diagnostisena, ennusteellisena ja terapeuttisena toimenpiteenä arvioitaessa ja hoidettaessa nivusiin ja sukupuolielimiin liittyvää kipua, jonka ajatellaan välittyvän ilioinguinushermon kautta . Tätä hermosalpausta käytetään yleisimmin diagnosoimaan ja hoitamaan yleistä hermosolmukkeisiin jäävää neuropatiaa, ilioinguinaalista neuralgiaa . Ilioinguinusneuralgia ilmenee kliinisesti palavana kipuna, parestesioina ja tunnottomuutena alavatsan alueella, joka säteilee kivespusseihin tai häpyhuuliin ja satunnaisesti ylempään sisäreiteen, mutta ei koskaan polven alapuolelle. Ilioinguinaalihermon salpausta voidaan käyttää myös kirurgiseen anestesiaan nivusiin ja sukupuolielimiin liittyvissä leikkauksissa, kun se yhdistetään iliohypogastriseen ja genitofemoraaliseen hermosalpaukseen. Vaikka ilioinguinaalihermon salpauksessa on perinteisesti käytetty anatomisia maamerkkejä ohjaavaa tekniikkaa, ultraääniohjauksen lisääminen neulojen sijoittamiseen parantaa neulojen sijoittamisen tarkkuutta ja vähentää komplikaatioita. Tässä artikkelissa kuvataan yksinkertaistettu tekniikka ultraääniohjatun ilioinguinushermon salpauksen suorittamiseksi, jossa yhdistetään anatomisten maamerkkien käyttö, joita on perinteisesti käytetty anatomisten maamerkkien avulla suoritettavassa salpauksessa, sekä varsinaisen ilioinguinushermon ultraäänilokalisointi, sillä se sijaitsee kasvotasossa sisäisen vino- ja poikittaisen vatsalihaksen välissä.
Kliinisesti merkityksellisiä anatomisia näkökohtia
Hermo ilioinguinalis koostuu L1-hermojuuren kuiduista, ja noin 25 %:lla potilaista siihen liittyy T12-hermojuuren kuituja . Psoas-lihaksen lateraalireunasta lähtevä ilioinguinushermo kulkee kaarevaa rataa, joka vie sen L1- ja toisinaan T12-somaattisista hermoista kulkemaan suoliluun koveran sisäpinnan sisäpuolta pitkin. Ilioinguinushermo kulkee edelleen anteriorisesti, kun se kulkee faskiatason sisällä vinon sisäisen ja poikittaisen vatsalihaksen välissä. Tämän faskiaalisen halkion sisällä ilioinguinushermo tunnistetaan ultraäänitutkimuksella, ja juuri tässä kohdassa hermo on helppo tukkia ultraääniohjatulla neulan asettamisella.
Liliacuksen etummaisen ylemmän selkärangan tasolla ilioinguinushermo lävistää etupuolelta poikittaisen vatsalihaksen, ja hermon päätehaarat tuottavat sensorista sisäsyntyistä innervaatiota suoran lihaksen alemman osuuden yläpuolelle jäävälle iholle. Ilioinguinaalihermon ja viereisen iliohypogastrisen hermon välillä on usein yhteyksiä, sillä hermo kulkee edelleen mediaalisesti ja inferiorisesti ja kulkee miehillä genitofemoraalihermon genitaalihaaran ja siemenjohdon ja naisilla pyöreän nivelsiteen mukana nivusrenkaan läpi ja nivuskanavaan. Kielihermon sensorinen jakautuminen vaihtelee huomattavasti potilaiden välillä, mikä johtuu siitä, että se on usein päällekkäinen iliohypogastrisen hermon ja toisinaan genitofemoraalisen hermon kanssa. Suurimmalla osalla potilaista ilioinguinushermon sensorisen innervaation jakautuminen kohdistuu miehillä ja naisilla sisemmän reiden ihon yläosaan sekä miehillä peniksen juureen ja kivespussin yläosaan ja naisilla häpyluuhun ja häpyhuuliin.
Ultaääniohjatun tekniikan kuvaus
Liusluiden etupuolisen ylemmän suoliluulihaksen selkärangan etupuolisen osan (anterior superior iliacus spinae) anatomiset merkkipaalut ja napanuora yksilöidään silmämääräisellä tunnistamisella ja palpaatiolla. Tämän jälkeen lineaarisen suurtaajuisen ultraäänianturin alempi osa asetetaan aiemmin tunnistetun anteriorisen ylemmän suoliluun selkärangan päälle siten, että anturin ylempi reuna osoittaa suoraan vinossa tasossa kohti napanuoraa (kuva 1). Ultraäänianturin ylempää reunaa käännetään sitten hitaasti ylemmäs ja alemmas, kunnes sisäisen vinon ja poikittaisen vatsalihaksen välinen faskiaalinen taso tunnistetaan. Tämän jälkeen tunnistetaan soikea hypoekaikuinen ilioinguinushermo tämän faskiaalisen tason sisällä (kuva 2). Myös iliohypogastrinen hermo voidaan nähdä sijaitsevan mediaalisesti ilioinguinushermoon nähden tässä faskiaalisessa tasossa. Väridoppler-kuvaa hyödynnetään sen jälkeen syvän ympäryslaskimovaltimon tunnistamiseksi, joka myös sijaitsee tässä faskiatason sisällä ilioinguinushermon läheisyydessä, joten sitä voidaan välttää ultraääniohjatun neulan asettamisen aikana, mikä vähentää ilioinguinushermon salpaukseen liittyviä verenvuotokomplikaatioita (kuva 3).
Kuva 1. Verenvuotokomplikaatiot. Ultraääniohjatun ilioinguinaalihermon salpauksen suorittamiseksi lineaarisen korkeataajuisen ultraäänilähettimen alempi osa asetetaan aiemmin tunnistetun anteriorisen ylemmän suoliluun selkärangan päälle siten, että lähettimen ylempi reuna osoitetaan suoraan viistoon tasoon ulbilicuksen kohdalle.
Kuva 2. Viisto ultraäänikuva, jossa näkyy anteriorisen ylemmän suoliluun selkärangan akustinen varjo sekä lihaskerrokset ja kasvotaso, joka sisältää ilioinginaalihermon ja iliohypogastrisen hermon.
Kuva 3. Väridoppler-demonstraatio syvän circumflex iliacus-valtimon ja ilioinguinushermon välisestä suhteesta, jotka molemmat sijaitsevat sisäisen vinon ja poikittaisen vatsalihaksen välisessä faskiatasossa.
Kun ilioinguinaalihermo ja viereiset rakenteet on tunnistettu, yläpuolinen iho valmistellaan antiseptisellä liuoksella ja 11/2″:n 22 mm:n neula työnnetään eteenpäin käyttäen in-plane-lähestymistapaa pisteestä, joka on hieman ultraäänianturin inferiorisen rajan alapuolella, kohti ilioinguinaalihermoa, joka sijaitsee faskiaalisessa tasossa sisemmän vinon ja poikittaisen vatsalihaksen välissä. Kun neulan kärjen uskotaan olevan ilioinguinushermon viereisellä faskiaalisella tasolla, pieni määrä paikallispuudutetta ruiskutetaan jatkuvan ultraäänikuvantamisen aikana neulan kärjen tarkan sijainnin vahvistamiseksi uudelleen. Kun neulan kärjen oikea sijainti on varmistettu, suoritetaan varovainen veren imu, ja jos se on negatiivinen, ruiskutetaan 5 ml paikallispuudutetta. Poikittaisen vatsalihaksen taipuminen alaspäin havaitaan ultraäänikuvantamisessa, kun injektioneste tunkeutuu sisäisen vinon ja poikittaisen vatsalihaksen väliseen kasvotasoon ja levittää sen erilleen. Injektion vastuksen pitäisi olla minimaalinen. Jos hoidettavaan kiputilaan uskotaan liittyvän tulehduskomponentti, injektionesteeseen voidaan lisätä 40-80 mg metyyliprednisolonia. Kun liuos on injisoitu, neula poistetaan ja injektiokohtaan asetetaan painetta neulan aiheuttaman ekhymoosin esiintyvyyden vähentämiseksi.
Johtopäätökset
Liusluiden etummaisen ylemmän selkärangan ja napanuoran käyttäminen oppaana ultraäänilähettimen sijoittamisessa helpottaa ultraäänilähettimen tarkkaa sijoittamista käytettäessä ultraääniohjausta suoliluun kohdistuvan hermosolmukkeen salpauksen suorittamiseen. Lisäksi ultraääniohjauksen käyttö ilioinguinaalihermon salpauksessa vähentää tähän hyödylliseen aluepuudutustekniikkaan liittyviä komplikaatioita verrattuna komplikaatioihin, jotka liittyvät perinteiseen anatomisten maamerkkien ohjaamaan tekniikkaan . Anatomisella maamerkillä ohjatun ilioinguinaalihermon salpauksen pelätyin komplikaatio on neulan tahaton sijoittaminen liian syvälle niin, että neulan kärki tunkeutuu vatsaonteloon, joka sijaitsee juuri poikittaisen vatsalihaksen alapuolella . Ultraääniohjauksessa voidaan selkeästi rajata poikittaisen vatsalihaksen ja sen alla olevan vatsaontelon välinen raja, jolloin riski neulan kärjen virheellisestä sijoittamisesta vatsaonteloon poistuu. Se, että varsinainen ilioinguinaalihermo on helppo tunnistaa, lisää neulan sijoittamisen tarkkuutta entisestään, mikä mahdollistaa pienempien määrien paikallispuudutteen käytön, mikä on erityisen hyödyllistä suoritettaessa diagnostista tai prognostista ilioinguinaalihermon salpausta, jossa paikallispuudutteen tahaton leviäminen viereiseen iliohypogastriseen hermoon voi hämmentää tuloksia ja johtaa virheelliseen tulkintaan.”
- Waldman SD (2015) Luku 86 – Ilioinguinaalihermon salpaaminen. In: Atlas of Interventional Pain Management (4thedn), W.B. Saunders, Philadelphia, 431-434.
- Waldman SD (2009) Luku 175 – Ilioinguinal Neuralgia. In: Pain Review, W.B. Saunders, Philadelphia, 298-299.
- Chapman GA, Johnson D, Bodenham AR (2006) Visualisation of needle position using ultrasonography. Anaesthesia 61: 148-158.
- Mirjalili SA (2015) Luku 45 – Lannerangan anatomia. In: Nerves and Nerve Injuries, edited by Tubbs RS, Rizk E, Shoja M, Loukas M, Barbaro N, et al. (Eds.), Academic Press, San Diego, 609-617.
- Vaisman J (2001) Pelvic hematoma after an ilioinguinal nerve block for orchialgia. Anesth Analg 92: 1048-1049.
- Eichenberger U, Greher M, Kirchmair L, Curatolo M, Moriggl B (2006) Ilioinguinal- ja iliohypogastric-hermon ultraääniohjatut blokitukset: uuden valikoivan tekniikan tarkkuus, joka on vahvistettu anatomisella dissektiolla. Br J Anaesth 97: 238-243.
- McDermott G, Korba E, Mata U, Jaigirdar M, Narayanan N, ym. (2012) Pitäisikö meidän lopettaa sokeiden transversus abdominis -tason blokkausten tekeminen? Br J Anaesth 108: 499-502.
- Demirci A, Efe EM, Türker G, Gurbet A, Kaya FN, ym. (2014) Iliohypogastric/ilioinguinal nerve block in inguinal hernia repair for postoperative pain management: comparison of the anatomical landmark and ultrasound guided techniques. Rev Bras Anestesiol 64: 350-356.