Kannen juttu | Lihavuus ja sydän- ja verisuonitautiriski

Ylihavuuden yleistyminen on johtanut siihen, että lihavuuden merkitys sydän- ja verisuonitautien edistämisessä korostuu. Arviot lihavuuden ja vakavan lihavuuden ikään suhteutetusta esiintyvyydestä kasvoivat Yhdysvalloissa vuosina 2001-2004 ja 2013-2016 merkittävästi aikuisilla, mutta eivät lapsilla ja nuorilla.1,2 Vuosina 2013-2016 aikuisista 38,9 prosentilla oli lihavuutta ja 7,6 prosentilla vakavaa lihavuutta.2 Lapsilla ja nuorilla lihavuuden ja vakavan lihavuuden esiintyvyysarviot olivat kyseisenä aikana 17,8 prosenttia ja 5,8 prosenttia.2

Obesity Medicine Association määrittelee lihavuuden krooniseksi, uusiutuvaksi, monitekijäiseksi, neurobiologiseksi sairaudeksi, jossa kehon rasvan lisääntyminen edistää rasvakudoksen toimintahäiriöitä ja rasvamassan epänormaaleja fyysisiä voimia, mikä johtaa haitallisiin aineenvaihdunnallisiin, biomekaanisiin ja psykososiaalisiin terveysseuraamuksiin.3

Suurentunut sydän- ja verisuonitautiriski

Ylipainoisuus on johdonmukaisesti yhdistetty lisääntyneeseen metabolisten tautien ja sydän- ja verisuonitautien riskiin. ”Kehon rasvan lisääntyminen voi suoraan vaikuttaa sydänsairauksiin eteisten laajentumisen, kammioiden laajentumisen ja ateroskleroosin kautta”, sanoo Harold Bays, MD, FACC. Lisäksi lisääntynyt kehon rasva vaikuttaa epäsuorasti sydänsairauksiin ”edistämällä uniapneaa, tromboembolisia sairauksia ja sellaisten aineenvaihduntasairauksien puhkeamista tai pahenemista, jotka ovat merkittäviä sydän- ja verisuonitautien riskitekijöitä, kuten dyslipidemia, tyypin 2 diabetes, korkea verenpaine ja metabolinen oireyhtymä”, Bays sanoo.

Cardiovascular Risk in Young Finns Study -tutkimuksessa osallistujien pituuden ja painon toistuvat mittaukset vuosina 1980-2011 osoittivat, että paheneva tai jatkuva lihavuus oli yhteydessä lisääntyneeseen sydän- ja verisuonitautien riskiin aikuisiässä.4 Osallistujilla, jotka pienensivät kohonneen lapsuuden painoindeksinsä (BMI) normaalille tasolle, oli samanlainen riski sairastua dyslipidemioihin ja verenpainetautiin verrattuna niihin, jotka eivät koskaan olleet lihavia tai ylipainoisia. Toinen tutkimus osoitti, että painoindeksin nousu seitsemän vuoden iästä varhaisaikuisuuteen oli yhteydessä lisääntyneeseen tyypin 2 diabeteksen riskiin.5

”… lisääntynyt kehon rasva vaikuttaa epäsuorasti sydänsairauksiin edistämällä uniapneaa, tromboembolisia tauteja ja sellaisten aineenvaihduntasairauksien puhkeamista tai pahenemista, jotka ovat merkittäviä sydän- ja verisuonitautien vaaratekijöitä, mukaan lukien veren rasva-arvojen heikentyminen (dyslipidemiat), tyypin 2 diabeteksen kehittyminen (diabeteksen kehittyminen), kohonnut verenpaine ja aineenvaihdunnan häiriötila (metabolista oireyhtymää).” – Harold Bays, MD, FACC

Pitkittäiskohorttitutkimuksessa, johon osallistui 67 278 henkilöä, joista puolet oli lihavia, havaittiin, että lihavilla oli huomattavasti todennäköisemmin verenpainetauti ja diabetes. Kahdeksan vuoden seurannan aikana lihavuus oli vahvasti yhteydessä uuteen eteisvärinädiagnoosiin iän, sukupuolen, verenpainetaudin ja diabeteksen kontrolloinnin jälkeen.6 Vuodesta 2015 lähtien kohonnut painoindeksi oli syynä neljään miljoonaan kuolemaan maailmanlaajuisesti.7 TOPCAT-tutkimukseen osallistuneiden 3310 potilaan tietojen analyysissä todettiin, että kaikkien syiden aiheuttaman kuolleisuuden riski oli merkittävästi suurempi niillä sydämen vajaatoimintapotilailla, joiden ejektiofraktio on säilynyt (HFpEF) ja joilla oli vatsaontelon liikalihavuus, kuin niillä, joilla ei ollut vatsaontelon liikalihavuutta.8

Ylihavuuden patogeneesi

Ylihavuuden etiologia on monitekijäinen. Sen patogeneesiin vaikuttavat geneettiset, ympäristölliset, sosiokulttuuriset, fysiologiset, lääketieteelliset, käyttäytymiseen liittyvät ja epigeneettiset tekijät.

• Ylipainoon liittyviä geneettisiä kromosomaalisia alueita on tunnistettu yli 140 kappaletta. BMI:hen ja yleiseen lihavuuteen liittyvät geenit ilmentyvät voimakkaasti keskushermostossa.7
• Lihavuuden geenien uskotaan toimivan hypotalamuksen energiatasapainon homeostaattisessa säätelijässä ja neuraalisissa piireissä, jotka liittyvät palkitsemiseen perustuvaan päätöksentekoon, oppimiseen ja muistiin, viivästyneeseen diskonttaukseen ja avaruudelliseen orientaatioon.7
• Epigeneettisesti suurentunut aikuisiän lihavuuden riski voi myös periytyä tuleville sukupolville.7
• Muihin tekijöihin kuuluvat häiriintynyt uni, psyykkinen stressi, neurologinen toimintahäiriö, virusinfektiot ja tulehdus.3
• Syyllisyystekijöiden välinen vuorovaikutus voi johtaa liialliseen painonnousuun ja liikalihavuuteen.7

Ruooliston mikrobistolla voi niin ikään olla osansa lisääntyneen lihavuuden edistämisessä. Proinflammatorinen signalointi, joka syntyy vasteena bakteerien lipopolysakkaridille, voi vaikuttaa aivojen hermostokäyttäytymiskeskuksiin ja vaikuttaa haitallisesti adiposyyttien toimintaan, mikä johtaa adiposopatiaan ja lisääntyneeseen metabolisen sairauden riskiin.3

Adiposopatia

Adiposopatialla tarkoitetaan rasvasolujen ja rasvakudoksen patogeenistä laajentumista, joka johtaa anatomisiin ja toiminnallisiin poikkeavuuksiin, jotka johtavat aineenvaihduntasairauksiin ja suurentuneeseen kardiovaskulaaristen sairauksien riskiin. ”Kun otetaan huomioon, että rasvakudoksessa on yhtä paljon sairauspotentiaalia kuin missä tahansa muussa elimistön elimessä, termi adiposopatia on tarkoitettu tunnistamaan rasvakudoksen elimen patologia, joka on samankaltainen kuin muiden elimistön elinten ’opatiat'”, Bays sanoo. Tarkemmin sanottuna adiposopatia määritellään adiposyyttien ja rasvakudoksen toimintahäiriöksi, joka johtuu positiivisesta kaloritasapainosta ja istumatyöstä geneettisesti ja ympäristöllisesti alttiilla yksilöillä9.

Adiposopatian anatomisia ilmenemismuotoja ovat mm. seuraavat:

• Adiposyyttihypertrofia
• Lisääntynyt viskeraalinen, perikardiaalinen, perivaskulaarinen ja muu periorganiaalinen rasvoittuminen
• Lisääntyneen rasvakudoksen kasvu yli sen verisuonitarjonnan iskemian yhteydessä, solukuolema ja tulehdus
• Lisääntyneet rasvakudoksen immuunisolut
• Ektooppiset rasvakertymät muissa elimissä9

Patofysiologisia ilmentymiä adiposopatiaan ovat:

• Haitallinen adipogeneesi
• Patologinen adiposyyttiorganellien toimintahäiriö
• Lisääntynyt verenkierrossa olevien vapaiden rasvahappojen määrä
• Patogeeniset rasvakudoksen endokriiniset ja immuunivasteet
• Patogeeninen yhteisvaikutus muiden elinten kanssa9

Näistä anatomisista ja patofysiologista syistä johtuvat anatomiset ja patofysiologiset muutokset johtavat moniin eriasteisiin kliinisiin oireisiin, mukaan lukien korkea verensokeri, insuliiniresistenssi, hypertensio, adiposomaattinen dyslipidemia, metabolinen oireyhtymä, ateroskleroosi ja lukuisat muut patologiat. Katsauksessaan adiposopaattisista muutoksista, joita tapahtuu kehon rasvan lisääntyessä, Bays kirjoitti: ”Ockhamin partaveitsen kliininen soveltaminen viittaa siihen, että adiposopatia on ensisijainen syy useimpiin aineenvaihduntasairauksiin, kuten korkeisiin glukoosipitoisuuksiin, korkeaan verenpaineeseen ja dyslipidemioihin, sekä useimpiin sydän- ja verisuonisairauksiin. ”9

Obesity and Inflammation in Cardiovascular Disease

Ylipaino edistää systeemistä tulehdusta, ja tulehdus voi edistää adipogeneesiä. Krooninen systeeminen tulehdus yhdessä epikardiaalisen rasvakudoksen lisääntyneen kertymisen kanssa on havaittu lihavilla ihmisillä.10 ”Useimmat kardiologit tuntevat ateroskleroosin ’sisältä sisään’ -mallin, jossa verenkierrossa olevat aterogeeniset lipoproteiinit joutuvat subendoteeliin ja synnyttävät tulehdusreaktion, joka edesauttaa ateromatoottisen plakin muodostumista”, Bays sanoo. ”Yhä useammin tunnustetaan, että myös sydäntä ympäröivä adiposomaattinen ’sairas rasva’ voi välittää tulehdusreaktioita, jotka edistävät sydänsairauksia. Tätä kutsutaan joskus ateroskleroosin ’ulkoa sisään’ -malliksi.”

Systeeminen tulehdus edistää proinflammatorisen fenotyypin ilmentymistä epikardiaalisessa rasvassa, erityisesti sepelvaltimoita ympäröivässä rasvakudoksessa. Krooninen tulehdus ja epikardiaalisen rasvan kertyminen on vahvasti yhteydessä sepelvaltimotaudin esiintymiseen, vaikeusasteeseen ja etenemiseen riippumatta viskeraalisesta rasvoittuneisuudesta.10 Normaalit epikardiaaliset adiposyytit ovat samankaltaisia ruskean rasvakudoksen adiposyyttien kanssa, jotka polttavat rasvahappoja ja ravitsevat viereisiä kudoksia. Ne erittävät adiponektiiniä, joka minimoi sepelvaltimoiden ja sydänlihaksen tulehdusta ja fibroosia. Sitä vastoin lihavien ihmisten epikardiaalinen rasva on alttiimpi lipolyysiin, mikä johtaa rasvahappojen vapautumiseen ja reaktiiviseen tulehdukseen. Lihavuudessa adiponektiinin eritys epikardiaalisesta rasvasta vähenee ja proinflammatorisia adipokiineja vapautuu, mikä edistää makrofagien infiltraatiota, mikrovaskulaaristen järjestelmien tuhoutumista ja fibroottisten reittien aktivoitumista (kuva).10

Yleisin lihavilla ihmisillä esiintyvä sydänlihassairaus on HFpEF, jolle on ominaista kammion fibroosi ja heikentynyt distensibiliteetti sekä kohtalaisesti suurentunut sydämen tilavuus, suhteellisen alhaiset natriureettiset peptidipitoisuudet ja heikentynyt munuaisten toiminta. Jopa vaatimaton tilavuusylikuormitus johtaa sydämen ylitäyttöön ja sydämen täyttöpaineiden suhteettomaan nousuun.10

Metabolisesti terve lihavuus

Metabolisesti terveellä lihavuudella (MHO) tarkoitetaan lihavuutta ilman metabolista oireyhtymää. MHO:ta sairastavien henkilöiden viskeraalisen lihavuuden ja sydän- ja verisuonitautiriskin taso on tyypillisesti normaalipainoisten ja lihavien välillä.11 Tutkimuksissa on kuitenkin havaittu, että vähintään puolet osallistujista, joilla oli lähtötilanteessa MHO, muuttuu metabolisesti epäterveeksi lihavuudeksi, johon liittyy suurentunut sydän- ja verisuonitautien riski.11,12

”Kertomukset metabolista terveydestä kärsivistä potilaista, jotka ovat metabolista terveellisiä mutta joilla on lihavuutta, ovat hyvin riippuvaisia siitä, miten terve määritellään.”. Tiukemmilla määritelmillä on harvinaista löytää tällaisia henkilöitä. Näissä harvinaisissa tapauksissa ajan lisäys muuttaa usein näennäisesti ”terveen” lihavan potilaan potilaaksi, joka lopulta ilmentää lihavuuden komplikaatioita ja muuttuu siten epäterveelliseksi.”

Hoitajien terveystutkimuksessa 84 prosenttia 3 027 naisesta, joilla oli lähtötilanteessa MHO, muuttui epäterveelliseksi fenotyypiksi 20 vuoden seurannan jälkeen.12 12 MESA-tutkimuksessa raportoitiin, että 48 prosentille osallistujista, joilla oli MHO, kehittyi metabolinen oireyhtymä ja suurentunut sydän- ja verisuonitautien riski 12,2 vuoden mediaaniseurannan aikana.

”Raportit potilaista, jotka ovat aineenvaihdunnallisesti terveitä, mutta joilla on liikalihavuutta, ovat hyvin riippuvaisia siitä, miten terve määritellään. Tiukemmilla määritelmillä on harvinaista löytää tällaisia henkilöitä”, Bays sanoo. ”Näissä harvinaisissa tapauksissa ajan lisäys muuttaa usein näennäisesti ”terveen” lihavuuden omaavan potilaan potilaaksi, joka lopulta ilmentää lihavuuden komplikaatioita ja muuttuu siten epäterveeksi”, hän lisää. ”Lihavuusparadoksin käsite ei ole enää yhtä paradoksaalinen, kun keskitytään rasvakudoksen toimivuuteen eikä rasvakudoksen määrään. Rasvan toimivuus tai toimintahäiriöt (endokriinisestä ja immuunijärjestelmän näkökulmasta) auttavat määrittämään lisääntyneen kehon rasvan patogeenisen potentiaalin. Siksi adiposopatian tai ’sairaan rasvan’ käsite on niin tärkeä”, Bays selittää.

Management

Painonpudotusta suositellaan kaikille ylipainoisille tai liikalihaville potilaille, joilla on liitännäissairauksia, kuten esim. esidiabetes, diabetes, verenpainetauti ja dyslipidemiat.6 ”Rasvakudoksen patogeneettisen potentiaalin tunnistaminen voi antaa selkeämmät perusteet suositella painonpudotuksen alentamista ylipainoisille potilailta”. Toisin sanoen keskusteleminen siitä, miten rasvan painonnousu aiheuttaa rasvan ”sairastumisen” ja miten painonpudotus aiheuttaa rasvan muuttumisen ”terveemmäksi”, saattaa osoittautua hedelmällisemmäksi kuin keskusteleminen yksittäisistä metabolisen oireyhtymän määrittelevistä diagnostisista osatekijöistä”, Bays sanoo.

Ylipainoisista tai lihavista aikuisista kärsivien potilaiden hoidon tavoitteina on terveyden, elämänlaadun sekä ruumiinpainon ja ruumiinkoostumuksen parantaminen.3 Liikalihavuuden etiologian ja patofysiologian epäsuhtaisuuden vuoksi vaste hoidolle vaihtelee eri potilailla. Alkuvaiheen painonpudotus on johdonmukaisin tekijä, joka ennustaa painonpudotuksen onnistumista pitkällä aikavälillä.7 Aluksi suositellaan 5-10 prosentin painotavoitetta kuuden kuukauden aikana, jolloin painotetaan ruokavaliomuutoksia, liikunnan lisäämistä ja käyttäytymisen muuttamista moniammatillisen tiimin toimesta. Muita toimenpiteitä ovat laihdutuslääkkeet, lääkinnälliset laitteet ja bariatrinen kirurgia.7

Todisteet viittaavat siihen, että lisätty sokeri ja tietyt tyydyttyneitä rasvoja sisältävät elintarvikkeet lisäävät sydän- ja verisuonitautien riskiä aineenvaihduntamekanismeilla, jotka eivät johdu pelkästään positiivisesta energiatasapainosta ja rasvanlisäyksestä. Tietyt ruokavaliomallit tai -komponentit näyttävät lisäävän ”energiansyöttöä” tai ”energian varastoitumista rasvaksi” sellaisten mekanismien kautta, joita ei selitä pelkästään niiden erityinen kalorimääräinen osuus energiataseen ”energiansyötön” puolella.13

Ruokavalion riittävä monityydyttymättömän rasvan määrä ja vastaava tyydyttyneen rasvan väheneminen johtavat merkittävään veren rasva-arvojen laskuun. Tyydyttyneiden rasvahappojen korvaaminen n-6-rasvahapoilla liittyy pienempään sydän- ja verisuonitautiriskiin; korvaaminen jalostetuilla hiilihydraateilla vaikuttaa neutraalisti tai haitallisesti.13 Fruktoosin, korkeafruktoosisen maissisiirapin tai sakkaroosin nauttiminen johtaa suurempiin lisäyksiin sydän- ja verisuonitautien riskitekijöissä kuin tärkkelyksen isokaloriset määrät.13

Bariatrinen leikkaus vähentää kehon rasvaa, mukaan lukien epikardiaalinen rasva, vähentää tulehdusta ja parantaa adiposyyttien ja rasvakudoksen toimintaa, mikä johtaa lipidipitoisuuksien alenemiseen ja aineenvaihduntasairauksien paranemiseen.10 Kardiovaskulaaristen sairauksien riskitekijät paranevat, mukaan lukien glukoosiaineenvaihdunta, verenpaine, tromboosiin liittyvät tekijät, munuaisten toiminta, adiposyyttien ja rasvakudoksen toiminta, tulehdusmerkkiaineet ja vaskulaariset verenkierron markkerit. ”Jotkin bariatriset leikkaukset paitsi parantavat merkittävästi sydän- ja verisuonitautien riskitekijöitä myös vähentävät yleistä sydän- ja verisuonitautikuolleisuutta”, Bays toteaa. Ehdokkaita bariatriseen leikkaukseen ovat potilaat, joiden painoindeksi on ≥35 ja joilla on yksi tai useampi haitallinen terveydellinen seuraus, sekä potilaat, joiden painoindeksi on ≥40 ja joilla on tai ei ole haitallisia terveydellisiä seurauksia.3

Obesity Medicine Societyn kehittämä Obesity Algorithm (lihavuusalgoritmi) on hyvä lähtökohta kehitettäessä hoitostrategioita ylipainoisille tai lihaville potilaille. Se on ilmainen koulutus- ja potilashallintaresurssi, joka on muotoiltu yli 300 ladattavaan PowerPoint-diaan. ”Obesity Algorithm on yksinkertaistettu, mutta kattava keskustelu lihavuuden hoidosta, joka voi auttaa lääkäreitä kehittämään strategioita lihavien potilaiden hoitoon”, sanoo Bays.

1. Hales CM, Fryar CD, Carroll MD, et al. JAMA 2018;319:2419-29.
2. Ogden CL, Fryar CD, Hales CM, et al. JAMA 2018;319:2410-8.
3. Bays HE, Seger J, Primack C, et al. Obesity Algorithm, presented by the Obesity Medicine Association. Saatavilla osoitteessa: obesityalgorithm.org. Accessed June 10, 2018.
4. Buscot MJ, Thomson RJ, Juonala M, et al. Eur Heart J 2018;Apr 4:.
5. Bjerregaard LG, Jensen BW, Angquist L, et al. New Engl J Med 2018;378:1302-12.
6. Foy AJ, Mandrola J, Liu G, et al. Am J Cardiol 2018;121:1072-5.
7. Gadde KM, Martin CK, Berthoud HR, et al. J Am Coll Cardiol 2018;69-84.
8. Tsujimoto T, Kajio H. J Am Coll Cardiol 2017;70:2739-49.
9. Bays H. Curr Atheroscler Rep 2014;16:409.
10. Packer M. J Am Coll Cardiol 2018;71:2360-72.
11. Mongraw-Chaffin M, Foster MC, Anderson CAM. J Am Coll Cardiol 2018;71:1857-65.
12. Eckel N, Li Y, Kuxhous O, et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2018;May 28:.
13. Stanhope KL, Goran MI, Bosy-Westphal A, et al. Obes Rev 2018;May 14:.
14. Bays HE, Jones PH, Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol 2016;10:33-57.
15. Bays H, Kothari SN, Azagury DE, et al. Surg Obes Relat Dis 2016;12:468-95.

Kliiniset aiheet: Kliiniset aiheet: Rytmihäiriöt ja kliininen EP, Diabetes ja kardiometaboliset sairaudet, Dyslipidemia, Sydämen vajaatoiminta ja kardiomyopatiat, Ennaltaehkäisy, Ateroskleroottiset taudit (CAD/PAD), Eteisvärinä / supraventrikulaariset rytmihäiriöt, Lipidimetabolia, Akuutti sydämen vajaatoiminta, Sydämen vajaatoiminta ja sydänbiomarkkerit, Ruokavalio, Liikunta, Hypertensio, Uniapnea

Sanoja: ACC Publications, Cardiology Magazine, Adipocytes, Adipogenesis, Adipokines, Adiponectin, Adipose Tissue, Adipose Tissue, Brown, Adiposity, Atherosclerosis, Atrial Fibrillation, Bariatric Surgery, Behavior Therapy, Blood Glucose, Blood Pressure, Body Mass Index, Cardiac Volume, Sydän- ja verisuonitaudit, Sepelvaltimotauti, Diabetes Mellitus, Diabetes Mellitus, Tyypin 2, Dietti, Dyslipidemiat, Epidemiologiset tutkimukset, Liikunta, Faktori X, Rasvahapot, Rasvahapot, Rasvahapot, Esteröimättömät, Rasvahapot, Omega-6, Seurantatutkimukset, Fruktoosi, Glukoosi, Sydämen vajaatoiminta, Hypertensio, Tulehdus, Insuliiniresistenssi, Lipolyysi, Lipoproteiinit, Pitkittäistutkimukset, Pitkittäistutkimukset, Makrofagit, Metabolinen oireyhtymä X, Sydänlihas, Natriureettiset peptid, Lihavuus, Liikalihavuus, Liikalihavuus, Vatsalihavuus, Liikalihavuus, Lihavuus, Sairaalloinen, Pediatrinen liikalihavuus, Orgaaniset solut, Ylipaino, Potilashoitoryhmä, Fenotyyppi, Plakki, Ateroskleroottinen, Prevalenssi, Prediabeettinen tila, Elämänlaatu, Riskitekijät, Riskitekijät, Uniapneasyndrooma, Välipalat, Sosiaalinen vastuu, Aivohalvauksen määrä, Sakkaroosi, Tromboosi, Painonnousu, Painonpudotus, Painonpudotus, Painonpudotus, Painonpudotus, Painonlisäys

< Takaisin listauksiin