Kalsifylaksia

Mitä on kalsifylaksia?

Kalsifylaksia on tila, jolle on ominaista ihon ja rasvakudoksen nekroosi (solukuolema). Sitä esiintyy pääasiassa potilailla, joilla on loppuvaiheen munuaissairaus. Sitä kutsutaan joskus myös nimellä calcific uraemic arteriolopathy tai calcific vasculopathy.

Vuonna 1981 maailmankirjallisuudessa raportoitiin noin 50 kalsifylaksiatapausta. Nykyisin ilmaantuvuudeksi arvioidaan 1 prosentti vuodessa munuaisten dialyysihoidossa olevilla potilailla. Kuolleisuus on erittäin korkea, jopa 80 prosenttia, usein muutaman kuukauden kuluessa puhkeamisesta. Ensisijainen kuolinsyy on haavaumien sekundaarinen infektio ja sepsis.

Kalsifylaksiasta käytetään myös nimitystä calcific uraemic arteriolopathy tai calcific vasculopathy.

Kuka sairastaa kalsifylaksiaa?

Vähemmistöllä kalsifylaksia sairastavilla potilailla on krooninen munuaistauti. Muita tiloja, joihin liittyy kiihtynyt kalsiumin kertyminen pehmytkudoksiin ja joihin liittyy kalsifylaksiariski, ovat:

Obesiteetti
Diabetes
Kaukasialainen rotu
Naissukupuoli
Hypoalbuminemia
Varfariini (veren hyytymistä estävä lääke).

Mikä on kalsifylaksian syy?

Kalsifylaksian syytä ei oikein tunneta. Ensisijainen tapahtuma on ihon pienten verisuonten tukkeutuminen trombiin (verihyytymä), joka johtaa leviävään iskemiaan ja ihon nekroosiin. On ajateltu, että hyytymät syntyvät verisuonten seinämien kalkkeutumisen vuoksi.

Kroonisessa munuaisten vajaatoiminnassa se liittyy usein tilaan, jota kutsutaan sekundaariseksi hyperparatyreoosiksi. Vaurioituneet munuaiset eivät eritä fosfaattia kunnolla, minkä seurauksena vereen kertyy fosfaattia, joka yhdistyy kalsiumiin. D-vitamiinitasot pienenevät munuaisten vajaatoiminnan ja heikentyneen imeytymisen vuoksi suoliston kautta. Luut tulevat vastustuskykyisiksi lisäkilpirauhashormonille. Sen vuoksi lisäkilpirauhaset kasvavat ja tuottavat enemmän hormonia ja veressä kiertävän kalsiumin määrää.

Kalsifylaksiaa voi esiintyä niillä, joilla seerumin kalsium- ja fosfaattipitoisuudet ovat korkeat tai normaalit, D-vitamiinikorvauksen kanssa tai ilman D-vitamiinikorvausta, dialyysipotilailla ja harvemmin niillä, jotka eivät ole vielä aloittaneet dialyysihoitoa, tai niillä, joille on tehty munuaisensiirto. Se on yleisempää naisilla kuin miehillä, lihavilla potilailla verrattuna normaalipainoisiin ja potilailla, jotka ovat käyttäneet kortikosteroideja tai muita immunosuppressiivisia lääkkeitä.

Kalsifylaksiaa voi esiintyä myös potilailla, joiden munuaistoiminta on normaali, hyperkoaguloituvuustilojen yhteydessä. Näitä voivat olla maksasairaus, diabetes ja varfariinihoito. Matriisimetalloproteinaasien korkeita pitoisuuksia on kuvattu, ja erään teorian mukaan kemiallisesti muuttunut elastiiniproteiini mahdollistaa kalsiumin laskeutumisen pieniin verisuoniin.

Mitkä ovat kalsifylaksian kliiniset piirteet?

Kalsifylaksia alkaa ihon pinnan purppuranpunaisena pilkullisena värjäytymisenä (retiforminen purppura), minkä jälkeen verenvuotoa esiintyy vaurioituneella alueella. Veren täyttämiä rakkuloita voi esiintyä. Iho muuttuu mustaksi tähtimäisten (tähtimäisten) violettien vaurioiden keskellä. Ihosolut kuolevat verenkierron puutteen vuoksi (kuiva kuolio). Tämä aiheuttaa syviä ja usein laajoja haavaumia. Kirurginen toimenpide voi pahentaa haavaumia.

Kalsifylaksiaa sairastavilla potilailla on yleensä voimakasta kipua, kirvelyä ja joskus kutinaa vauriokohdissa.

Kalsifylaksiaa esiintyy useimmiten alaraajoissa, erityisesti rasvoittuneilla alueilla. Vartalossa, vatsassa, pakaroissa tai reisissä olevat vauriot näyttävät olevan vaarallisempia kuin alaraajoissa ja jalkaterissä olevat vauriot (joissa se on yksi syy sinivarpaiden sinisen varpaan oireyhtymään).

Mitkä ovat kalsifylaksian komplikaatiot?

Kalsifylaksia voi johtaa:

Krooniseen ja laaja-alaiseen haavaumatulehdukseen
Sekundääri-infektioon, johon liittyy sepsis
Kuolemaan.

Miten kalifylaksia todetaan?

Syvä kiila-ihobiopsia voi olla tarpeen kalsifylaksian diagnosoimiseksi, koska samankaltainen ulkonäkö voidaan nähdä muissa tiloissa, kuten nekrotisoivassa faskiitissa, kryoglobulinemiassa, fosfolipidivasta-aineoireyhtymässä, kumariininekroosissa ja vaskuliitissa. Useita koepaloja voi olla tarpeen ottaa, mikä saattaa levittää kalsifylaksiaa. Patologi etsii ihonalaisen kudoksen arpeutuneisiin ja tukkeutuneisiin verisuoniin kerrostunutta kalsiumia. Periekkriinistä kalsiumkerrostumaa voidaan havaita, kun verisuonten kalkkeutuminen puuttuu, mutta se voi olla hienovaraista. Rasvassa voi esiintyä myös tulehdusta (pannikuliitti).

Vaurioituneen raajan röntgenkuvissa voi näkyä verisuonten kalkkeutumista ihon sisällä; tätä voi kuitenkin näkyä myös terveillä potilailla, joilla on munuaissairaus ja jotka eivät kärsi kalsifylaksiasta.

Luuston skintigrafiassa, jossa käytetään teknetium Tc 99m -bisfosfonaatteja potilailla, joilla on kalsifylaksia, havaitaan lisääntynyttä radioaktiivisen merkkiaineen hyväksikäyttöä pehmytkudoksissa koko kehossa, ja se on erityisesti tehostunut induroituneissa plakkeissa, joihin kalsifylaksia vaikuttaa (mutta sitä ei esiinny haavaumissa, mikä johtuu vähentyneestä verenkierron vähenemisestä kudosnekroosin kohdissa).

Millainen on kalsifylaksian hoito?

Kalsifylaksian paras hoito ei ole vielä selvillä. Kun se liittyy varfariiniin, antikoagulantti on korvattava esim. hepariinilla.

Aluksi on normalisoitava kalsium- ja fosfaattivalmisteiden pitoisuudet ja hallittava munuaisten vajaatoimintaan liittyvä hyperfosfatemia. Kalsium- ja fosfaattirajoitettu ruokavalio ja dialyysi, jossa dialysaatin kalsiumpitoisuus on alhaisempi, ovat tärkeää alkuhoitoa munuaisten vajaatoimintaan liittyvässä kalsifylaksiassa.

Potilailla, joilla lisäkilpirauhashormonin pitoisuus on merkittävästi koholla ja jota ei voida lääkkeellisesti kontrolloida, lisäkilpirauhasten kirurgisen poiston (paratyroidektomia) ajatellaan vähentävän kipua ja edistävän haavan paranemista erityisesti varhaisessa vaiheessa tapahtuvassa haavan kehittymisessä. Paratyroidektomiaa ei pidä tehdä kalsifylaksiassa ilman hyperparatyreoosia, sillä se voi johtaa veren alhaisiin kalsiumpitoisuuksiin ja luustosairauteen. Cinacalcet-tabletteja voidaan käyttää myös sekundaarisen hyperparatyreoosin vähentämiseen.

Joitakin potilaita voidaan hoitaa myös antikoagulanteilla verihyytymien muodostumistaipumuksen vähentämiseksi, mutta nämä eivät aina ole sopivia tai hyödyllisiä. Varfariini voidaan joissakin tapauksissa korvata hepariinilla.

Huolellinen haavanhoito on olennaista.

Pitäkää haavat puhtaina.
Poistakaa tai debrideeratkaa nekroottinen kudos kirurgisesti (erityisesti, jos se on kosteaa) – joskus tämä tarkoittaa sitä, että raaja on amputoitava.
Systeemiset antibiootit ovat indikoituja, jos kliinisesti infektoituneita.

Kalsiumin poistamiseen on myös käytetty menestyksekkäästi antioksidanttina ja kelaattorina toimivan natriumtiosulfaatin suonensisäisiä infuusioita. Paraneminen tapahtuu hitaasti viikoista kuukausiin. Natriumtiosulfaatista saatavaa hyötyä voidaan seurata käyttämällä teknetium Tc 99m -luukuvauksia, joissa osoitetaan radioaktiivisen merkkiaineen hyväksikäytön väheneminen vaurioituneilla alueilla.

Etidronaatista, bisfosfonaatista, on raportoitu olevan hyötyä, mutta bisfosfonaatit eivät välttämättä sovellu hemodialyysipotilaille.

Matriisimetalloproteinaasien estäjien, kuten doksisykliinin, on raportoitu estävän uusien leesioiden muodostumista.

Miten kalsifylaksiaa voidaan ehkäistä?

Ei tiedetä, miten kalsifylaksiaa voidaan ehkäistä. Kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastavien potilaiden on kuitenkin oltava nefrologin hoidossa, joka voi seurata ja hoitaa sekundaarista hyperparatyreoosia, joka on joillakin potilailla tunnistettava kalsifylaksian syy.

Millaiset ovat kalsifylaksian näkymät?

Krooniseen munuaistautiin liittyvää kalsifylaksiaa sairastavien potilaiden kuolleisuuden on raportoitu olevan 60-80 %. Kuolema johtuu yleensä infektiosta.

Kuolema on epätodennäköisempi, kun varfariini on kalsifylaksian aiheuttaja, ja 15 potilasta 18:sta on raportoitu toipuneen täysin.