Joustavan lattajalan kivun terapeuttinen hoito

Lääkärin tavoitteena joustavan lattajalan hoidossa on jalkaterän suuntaaminen uudelleen ja kivun poistaminen. Käytettävissä on useita ei-kirurgisia hoitovaihtoehtoja, mutta jos ne eivät tuota tulosta, kirurgiset toimenpiteet voivat olla tehokkaita.

Toimittajat Neal M. Blitz, DPM, FACFAS, ja Pawel Hanulewicz, MD

Joustava pes planovalgus (lattajalka) on yleinen sairaus, joka tulisi hoitaa, kun siihen liittyy kipua.1 Lattajalka määritellään yksinkertaisimmillaan jalkaterän romahdukseksi, jonka seurauksena jalkaholvin korkeus heikkenee. Joustava lattajalka eroaa jäykästä lattajalasta siinä, että jäykkä lattajalka on pysyvästi kiinnittynyt litteään asentoon. Joustava lattajalka muuttuu litteäksi vain silloin, kun jalkaan kohdistuu painoa seisomisen tai kävelyn aikana. On tärkeää erottaa nämä kaksi lattajalan muotoa toisistaan (joustava ja jäykkä lattajalka), koska niiden hoito on hyvin erilaista. Joustavaa lattajalkaa pidetään yleensä lievempänä tilana. Joustava lattajalka voi kuitenkin olla hyvin vakava ongelma. Tässä artikkelissa keskitytään tunnistamaan taipuisan lattajalan keskeiset piirteet, kuvaamaan konservatiivisia hoitovaihtoehtoja ja korostamaan yleisiä kirurgisia toimenpiteitä, joita käytetään taipuisan lattajalan korjaamiseen.

Lattajalka voi esiintyä lapsuudesta lähtien tai kehittyä iän myötä. Lattajalat ovat hyvin yleisiä lapsilla ja nuorilla, ja vanhempien ja lääkäreiden keskuudessa vallitsee yleinen käsitys siitä, että hoito olisi aloitettava pelkästään siksi, että jalka on ”epänormaalin” litteä.2,3 Lasten ja nuorten joustava lattajalka on erilainen kuin aikuisten joustava lattajalka. Fysiologinen lattajalka on jalka, joka on litteä ilman tunnistettavaa syytä, ja se voi olla litteä aiheuttamatta kipua. Joustavan lattajalan syitä ovat muun muassa vinojalka, nivelrikkoa aiheuttava trauma sekä luun ja nivelten epämuodostumat. Nivelsiteiden löysyys ja hypermobiliteetti (löysät nivelet) liittyvät usein lattajalkaan. Gastroknemius- ja/tai soleus-lihaskompleksin kireys tai supistuminen on tunnetusti mekanismi, joka tuottaa lattajalan epänormaalin mekaniikan kautta.4 On myös ymmärrettävä, että lattajalka voi olla sekundaarinen suprapedaalisten vaikutusten, kuten lonkan, polven tai nilkan virheasennon, seurauksena. Loppuvaiheen lattajalka voi johtaa jalkaterän useiden nivelten luhistumiseen ja subluksaatioon. Vaikeissa tapauksissa se voi johtaa myös nilkan subluksaatioon ja rappeutumiseen. (Kuva 1)

Aikuisten lattajalan hyvin yleinen syy on sääriluun takaosan jänteen toimintahäiriö. Tiedetään hyvin, että sääriluun takaosan jännekompleksi on kaaren tärkein lihastukija. Sääriluun takaosan jänne saa alkunsa sääriluun ja sääriluun takapuolelta ja kulkee nilkan sisäpuolen ympäri asettuakseen ensisijaisesti navikulaariseen kyhmyyn, ja sen jatkeena on koko kaari. Tämän jänteen tehtävänä on nostaa kaarta. Joissakin tapauksissa sääriluun takaosan jänteen ongelmat kehittyvät ajan myötä lattajalan seurauksena. Toisissa tapauksissa taas sääriluun takaosan jänteen vamma tai sairaus (systeemisten sairauksien seurauksena) voi aiheuttaa lattajalan.

Oireet

On tärkeää ymmärtää, että lattajalka itsessään ei koskaan ole todellinen kivun lähde. Kyse on jalkaterän virheasennon toissijaisista vaikutuksista, jotka johtavat kipukaskadiin. Jotkut potilaat saattavat valittaa kipua suoraan jalkaholvin alla, jossa luut ovat romahtaneet. Jalkaterän pohjaan voi kehittyä kivuliaita kovettumia alueille, joihin kohdistuu lisääntynyt paine, ja yleinen kohta on navikulaarikyhmyjen alapuolella. Usein jalkaterä koskettaa nilkkaa ja aiheuttaa tulehduksen jalkaterän ulkosyrjään sinus tarsi -alueen sisällä. Kantapään kipu voi kehittyä ja esiintyä plantaarifaskiittina. Sääriluun takaosan jänteen rasitus voi aiheuttaa kipua jänteen kiinnityskohdassa sekä avoimen jännetulehduksen, johon liittyy lämpöä ja tulehdusta. Säärystimiä voi esiintyä samanaikaisesti joustavan lattajalan kanssa, ja ne näyttävät liittyvän jalkaterän mediaalisen pylvään nivelsiteiden löysyyteen ja hypermobiliteettiin.

Kliininen arviointi

Vaikka termi ”lattajalka” on synonyymi jalkaholvin litistymiselle, se on oikeastaan väärä termi kuvaamaan tilan todellista patologiaa. Lattajalassa on kolme osatekijää: kaaren romahtaminen, kantapään valgus ja etujalkaterän abduktio. Joissakin tapauksissa lattajalan kaikki kolme osatekijää esiintyvät yhtä lailla, kun taas toisissa tapauksissa voi esiintyä vain yhden osatekijän piirteitä – koska kumpikin osatekijä esiintyy yhdessä tasossa, tästä käytetään nimitystä lattajalan planaalinen dominanssi. Kaaren litistyminen on helpoin tunnistettava komponentti, minkä vuoksi termiä ”lattajalka” käytetään luultavasti niin usein kuvaamaan tätä tilaa. Kantapään valgus tunnistetaan, kun potilasta arvioidaan takaapäin. Etujalkaterän abduktio nähdään myös parhaiten takaapäin, sillä potilaat saattavat näyttää siltä, että heillä on liikaa varpaita.

Kuvantaminen

Röntgenkuvat ovat välttämättömiä kivuliaan lattajalan arvioinnissa.5 Ilmeisesti useimmat jäykät lattajalan syyt (esim, tarsal coalitions) voidaan tunnistaa välittömästi yksinkertaisilla röntgenkuvilla, ja ne on helppo erottaa joustavasta lattajalasta.6,7 Lattajalkaa arvioitaessa on välttämätöntä ottaa seisovia (painoa kantavia) röntgenkuvia, koska jalkaterässä on monia niveliä, jotka voivat olla vastuussa lommahduksesta ja subluksaatiosta. Joustava lattajalka vaatii tarkkaa silmää, jotta voidaan arvioida kunkin luisen segmentin asento ja etujalkaterän suhde takajalkaterään sekä jalkaterän asento suhteessa nilkkaan ja sääriin. Myös nivelrikkoiset nivelet on tunnistettava, sillä nivelrikon esiintyminen määrää usein leikkaussuunnitelman. Magneettikuvaus on hyödyllinen silloin, kun lattajalka on sekundaarinen takimmaisen sääriluun jänteen tendinopatiasta, koska tämän jänteen repeämät voidaan tunnistaa.

Konservatiivinen hoito

Joustavan lattajalan konservatiiviseen hoitoon on olemassa vaiheittainen lähestymistapa; jotkin näkökohdat ovat potilaslähtöisiä ja jotkin näkökohdat lääkärilähtöisiä. Kliinisen paranemisen saavuttamiseksi käytetään useita hoitomuotoja samanaikaisesti, eikä aina ole selvää, mikä hoitomuoto johtaa suurimpaan terapeuttiseen hyötyyn. Käytettävissä olevien konservatiivisten hoitovaihtoehtojen ymmärtäminen antaa hoitohenkilökunnalle paremmat mahdollisuudet hallita potilaan poikkeuksia, jos tietyt hoidot alkavat epäonnistua, ja aloittaa seuraava sopiva hoitotaso.

Koulutus. Koulutus on ratkaisevan tärkeää lattajalan hoidossa. Mitä paremmin potilas ymmärtää vaivaa, sitä ennakoivammin hän voi suhtautua sen hoitoon. Aikuiset, joilla on lattajalka, ovat usein eläneet sairauden kanssa ja ovat saattaneet hitaasti huomata jalkaterän romahtaneen vuosien kuluessa, mikä voi auttaa heitä ymmärtämään toimenpiteen tärkeyden, erityisesti jos kipua kehittyy. Lapset ja nuoret taas saattavat olla vähemmän vastustuskykyisiä toimenpiteitä kohtaan, koska heillä ei ehkä ole mitään vaivoja ja he hakeutuvat toimenpiteisiin vain siksi, että heidän vanhempansa ovat huolissaan jalkaterän litteydestä. On muistettava, että lattajalan esiintyminen ei välttämättä viittaa patologiseen prosessiin, ja lääkäreiden tulisi havainnollistaa tämä potilailleen hoitosuosituksia annettaessa.

Venyttely. Koska kireä pohjelihas (equinus – gastrocnemiuksen ja/tai soleuksen supistuminen) on jo pitkään yhdistetty taipuisaan lattajalkaan, venyttelyohjelma on yksinkertainen toimenpide, jolla pyritään torjumaan tätä jalkaa muokkaavaa voimaa. Useimmat venyttelytoimet keskittyvät pinnallisemman pohjelihaksen, gastrocnemiuksen, venyttämiseen.

Non-steroidiset tulehduskipulääkkeet (NSAID). Kun tulehdus liittyy kivuliaaseen taipuisaan lattajalkaan, voidaan käyttää suun kautta otettavia tulehduskipulääkkeitä, sillä niiden tiedetään vähentävän tulehdusta. Niitä tulisi käyttää erityisesti akuuttien tulehdusjaksojen hoitoon. On tärkeää tiedostaa, että tulehduskipulääkkeet eivät ole joustavan lattajalan itsenäinen hoitovaihtoehto, vaan ne tulisi yhdistää muihin hoitomuotoihin.

Kengän vaihteen valinta. On tärkeää valistaa potilaita oikeasta kengänvalinnasta heidän jalkatilaansa nähden. Koska joustava lattajalka on määritelmällisesti ”joustava”, tarvitaan tukeva kenkä, joka tukee jalkaa kävelyn aikana. Kokemukseni mukaan epävakaa (joustava) kenkä vain edistää rappeutumista ja kipua entisestään. Kengän tärkeimpiä ominaisuuksia ovat jäykkä pohja ja tukeva kantapää.8 Kenkä ei saa vääntyä helposti, kun sitä väännetään käsin. Kengän pitäisi taipua pääasiassa jalkapallon kohdalta eikä välipohjan kohdalta; tämä näkökohta on mielestäni kengän kriittisin komponentti, kun tarkastellaan lattajalan epämuodostumia, koska kenkä, joka taipuu jalkaholvin kohdalta, rasittaa jalkaholvia enemmän. Lopuksi kengässä tulisi olla irrotettava sisäpohja, jotta siihen mahtuu vakaampi ortoosi kuin mitä kenkävalmistajat yleensä tarjoavat.

Ortoosi. Kengän sisälle asetettavat pohjalliset ovat tärkeitä konservatiivisia toimenpiteitä, jotka toimivat antamalla rakenteellista tukea joustavalle lattajalalle.8-10 Vastikkeettomia kaaritukia voidaan kokeilla. Lääkärin määräämät yksilölliset pohjalliset voivat tasapainottaa jalkaa paremmin. Pohjallisiin voidaan lisätä erityisiä muutoksia, joilla puututaan jalkaholvin romahtamiseen (esim. mediaaliset laipat) ja kantapään eversioon (esim. kantapohjalliset ja säärystimet). Paikkapehmuste on myös erittäin hyödyllinen latusääriin liittyvien liiallisen paineen aiheuttamien alueiden kohdalla.

Vaikka oireettoman, joustavan ja lievän latusääriluun ortoosihoito lapsilla on kiistanalaista,3 on tavallista määrätä tukevampi pohjallinen, kun kyseessä on keskivaikea tai vaikea latusääriluu.10 Paremman termin puuttuessa UCBL-sisäpohjallinen ”kuppaa” kantapään ja jalkaholvin neutraaliin asentoonsa. Se valmistetaan jalan jäljennöksestä, ja siitä tulee pohjimmiltaan jäljennös korjatussa asennossa olevasta jalasta. UBCL:n suurena etuna on, että se mahtuu myös tenniskengän sisään.

Nilkan jalkaterän ortoosit (AFO). Näitä kiinnikkeitä käytetään vakavampiin/vaikeampiin lattajalan tapauksiin ja/tai lievempiin lattajalan muotoihin, jotka eivät ole vastanneet pohjallisten hoitoon.11,12 AFO on laite, joka tukee jalkaholvia ja ulottuu ylöspäin nilkkaan ja säären alaosaan tarjotakseen jalkaterälle lisätukea.13 Nämäkin valmistetaan jalkaterän ja nilkan muotista. Nykyaikaisemmissa tukipohjallisissa yhdistyvät yksilöllisen pohjallisen ja AFO:n edut, mikä on erityisen hyödyllistä potilaille, jotka kärsivät kroonisesta sääriluun takaosan jänteen toimintahäiriöstä.

Kipsi ja immobilisaatio. Tämä on viimeinen konservatiivinen hoitovaihtoehto hoidettaessa potilaita, joilla on oireinen joustava lattajalka, ja se on tyypillisesti yleisimmin tarkoitettu potilaille, joilla on sääriluun takaosan jännetuppitulehdus. Sääriluun takaosan jännetuppitulehduksen (tai tendinopatian) akuuttien tapausten hoito voidaan kuitenkin aloittaa immobilisaatiolla, minkä jälkeen voidaan käyttää muita konservatiivisia toimenpiteitä, kuten edellä lueteltuja, kun tulehdus on hävinnyt. Kipsin tarkoituksena on kuitenkin poistaa sääriluun takaosan jänteeseen kohdistuva rasitus. Ihannetapauksessa jänteelle annetaan mahdollisimman paljon ”lepoa” lyhyellä jalalla, joka ei kanna painoa. Joidenkin potilaiden on parempi käyttää kävelykipsiä, mikä riippuu jännetuppitulehduksen vakavuudesta. Vaihtoehtona on irrotettava CAM-kävelykipsi (controlled ankle motion), josta voi olla hyötyä, jos samanaikaisesti käytetään fysioterapiaa.

Kirurginen hoito

Joustavan lattajalan leikkaushoito on suunnattu potilaille, joiden konservatiivinen hoito ei ole tuottanut tulosta.1 Minkä tahansa kirurgisen toimenpiteen tarkoituksena on parantaa jalkaterän yleistä asentoa ja vähentää tai poistaa kipua. Lattajalan korjaamiseen käytetään erilaisia kirurgisia tekniikoita ja toimenpiteitä, kuten jänteen pidennystä, jänteen lisäämistä, luuta tukevia implantteja (arthroereesilaite), luuleikkauksia (osteotomia) ja/tai luufuusioita.

On monia päätöksiä, jotka kirurgin on otettava huomioon suunnitellessaan lattajalan rekonstruktiota. Iällä ja luuston kypsyydellä on tietenkin keskeinen rooli päätöksenteossa; jos lapset ja nuoret ovat vielä kasvussa, tämä vaikuttaa suoraan siihen, millaisia kirurgisia toimenpiteitä voidaan tehdä. Käytännössäni alle kuusivuotiaat lapset hoidetaan ilman leikkausta, mutta tämä riippuu selvästi kliinisestä tilanteesta. Iäkkäämmille potilaille, joilla on merkittäviä epämuodostumia, voidaan tehdä fuusion tyyppisiä toimenpiteitä, koska he eivät enää kasva ja fuusio voi mahdollistaa paremman korjauksen kuin osteotomia. Aikuisten potilaiden kohdalla olisi arvioitava samanaikainen kivulias niveltulehdus, joka voi olla suora seuraus lattajalasta ja kroonisista nivelten subluksaatioista, jotka usein hoidetaan fuusioilla. Oireista lievää tai keskivaikeaa lattajalkaa voidaan hoitaa jänteiden lisäyksillä ja siirroilla tai valikoivilla luuleikkauksilla, fuusioilla tai ilman niitä. Vaikeissa lattajalan epämuodostumissa voidaan harkita takajalan fuusioita. Lattajalkaa on tarkasteltava tapauskohtaisesti, ja eri tekijöillä on merkitystä leikkaussuunnitelmassa. 1

Gastrocnemiuksen resessio tai akillesjänteen pidennys. Equinuksen kirurginen hoito suoritetaan usein lattajalan korjausleikkausten yhteydessä.14-16 Tämä voidaan tehdä gastrconemiuksen resessiolla tai tendo Achilles-jänteen pidennyksellä, ja se määräytyy kliinisen tutkimuksen perusteella.14-16 Gastrocnemiuksen resessiolle on olemassa erilaisia tekniikoita.3,17-19. Nykyaikaiseen lähestymistapaan kuuluu vain lihakseen sidotun gastrocnemiuksen aponeuroosin pidentäminen (Gastrocnemius Intramuscular Aponeurotic Recession, GIAR); tämä tekniikka teoriassa vain heikentää gastrocnemiuksen vetoa ja säilyttää samalla gastrocnemiuksen luonnollisen anatomisen kiinnityskohdan soleuslihakseen.19 Tendo Achilles -venytys voidaan tehdä perkutaanisesti tai avoimesti. Avoimen toimenpiteen etuna on, että kirurgit voivat määrittää pidennyksen tarkan määrän ja kiinnittää jänteen riittävästi estääkseen postoperatiivisen ylipidennyksen, joka voi johtua siitä, että potilas ei noudata ohjeita.

Arthroereesi-implantit. Arthroereisis-tyyppiset toimenpiteet ovat suosittuja nuoremmilla potilailla. (Kuva 2) Toimenpiteessä takajalkaterään asetetaan taluksen ja calcaneuksen väliin implantti (metallinen tai imeytyvä).20-23 Tämä implantti toimii välilevynä, joka estää ja/tai rajoittaa liiallista pronaatiota tai kaaren romahtamista. Vaikka nivelrikkoistutteen istuttaminen on todellakin kirurginen toimenpide, se on luultavasti vähiten invasiivinen lattajalan toimenpide, koska siihen ei liity luun leikkaamista tai jännetyötä. On myös vallalla käsitys, että toimenpide on jossain määrin palautettavissa, jos implantti on myöhemmin poistettava. Näin ollen toimenpide on suosittu lasten ja nuorten hoidossa. On esitetty teoria, että arthroereesi voi tarjota kasvavalle jalalle tukea, joka auttaa normalisoimaan luisen anatomian kypsymisen myötä.24-26 Lisäksi arthroereesitoimenpiteitä voidaan käyttää yhdessä useiden jäljempänä lueteltujen toimenpiteiden kanssa, lähinnä sääriluun takaosan jänteen augmentoinnin ja keskijalan fuusioiden kanssa. Näissä tapauksissa arthroesis oikoo takajalan, kun taas muut toimenpiteet oikovat jalkaterän muita osia.

Posterior tibial tendon augmention. Sääriluun takaosan jänteen rekonstruktio on joustavan lattajalan rekonstruktion peruspilari, ja se tehdään usein yhdessä muiden luisten toimenpiteiden kanssa lievän tai keskivaikean lattajalan epämuodostuman yhteydessä. Joissakin tapauksissa sääriluun takaosan jänne viedään fyysisesti eteenpäin navikulaariin jänteen ”kiristämiseksi” ja sen mekaanisen edun palauttamiseksi kaarta tukevana voimana. Jos insertion kohdalla on oireileva liitännäisluu, liitännäisluu poistetaan ja sääriluun takaosan jänne kiinnitetään uudelleen navikulaarikyhmyyn luuankkureiden avulla.27-33 Kun sääriluun takaosan jänne on rappeutunut, jänteensiirto voidaan tehdä flexor digitorum longus -jänteen avulla. 1 (Kuva 3)

Medialisoiva calcaneusosteotomia. Medialisoiva calcaneus-osteotomia on joustavan lattajalan rekonstruktion perusmenetelmä, ja se on aiheellinen silloin, kun kantapää on valgus-asennossa.34-37 Calcaneuksen leveimpään osaan tehdään luuleikkaus, minkä jälkeen kantapään takaosa asetetaan uudelleen jalan alle ja kiinnitetään ruuveilla. Toimenpide voidaan tehdä luustoltaan epäkypsille nuorille, mutta tällöin kiinnitys tehdään pikemminkin nastoilla kuin ruuveilla, jotta vältetään luun kasvuhäiriöt. Kokemukseni mukaan yli 8°-10°:n kantapään valgus voidaan hoitaa paremmin takajalkaterän fuusioilla, mutta tämä on kliininen päätös.

Luunsiirto-osteotomiat. Evansin calcaneus-osteotomia on suosittu toimenpide nuorilla, koska sillä saadaan aikaan lattajalan korjaus pidentämällä jalkaterän lateraalista osaa (calcaneuksen kautta) ja välttämällä calcaneuksen kasvulevyt.38-46 Kantapäätä pidennetään rakenteellisella luusiirrännäisellä, ja se voidaan kiinnittää langoilla, ruuveilla tai levyillä. Kirurgit valitsevat tämän toimenpiteen, kun etujalka on abduktoitunut. Cotton medial cuneiform -osteotomia on tarkoitettu pääasiassa luustoltaan epäkypsille lapsille ja nuorille. Tähän toimenpiteeseen kuuluu rakenteellisen luusiirteen asettaminen jalkaterään kaaren uudelleensuuntaamiseksi.47-51

Keskijalkaterän fuusio. Keskijalkaterän fuusiot ovat luultavasti yleisimmin suoritettuja joustavan lattajalan rekonstruktiotoimenpiteitä, ja ne ovat aiheellisia, kun jalkaholvi on romahtanut. Ne voidaan tehdä erillisinä toimenpiteinä, mutta ne yhdistetään usein takajalkatoimenpiteisiin ja jänteensiirtoihin jalkaterän tasapainottamiseksi. (Kuvat 4-5) Mediaalisen pylvään toimenpiteitä ovat Lapiduksen artrodeesi (tai Lapiduksen bunionektomia) ja/tai navicular cuneiform -artrodeesi. 52-56 Kun instabiliteetti (hypermobiliteetti) on romahduksen syy, fuusioilla pyritään palauttamaan kaaren vakaus. Nämä mediaalisen pylvään nivelet eivät ole jalkaterän keskeisiä niveliä, joten näiden nivelten fuusio ei heikennä jalkaterän yleistä toimintaa. 57

Takajalkaterän fuusiot. Takajalkaterän fuusiotyyppiset toimenpiteet varataan vakaviin tapauksiin, joissa on joustava lattajalan epämuodostuma, pelastustoimenpiteenä, kun muut rekonstruktiomenetelmät ovat epäonnistuneet, tai kun takajalkaterä on nivelrikko ja romahtanut. 1 Yleisesti ottaen takajalkaterän fuusioita olisi vältettävä nuoremmilla potilailla, koska takajalkaterän fuusiotoimenpiteet koskevat jalkaterän keskeisiä niveliä, ja näiden nivelten menettäminen voi johtaa ympäröivien nivelten, kuten nilkan tai keskijalkaterän, ennenaikaiseen rappeutumiseen. Siitä huolimatta takajalkaterän fuusio voi olla tarpeen jalkaterän vakauttamiseksi. Takajalkaterän fuusio voi sisältää subtalaarinivelen artrodeesin, talonavikulaarinivelen artrodeesin ja/tai calcaneocuboid-nivelen artrodeesin. Kaikkien kolmen takajalkanivelen fuusiota kutsutaan kolmoisartrodeesiksi.

Yhteenveto

Oireinen joustava lattajalka on monimutkainen tila. Jalan rakenteelliseen uudelleensuuntaamiseen voidaan käyttää erilaisia ei-kirurgisia menetelmiä. Kirurginen toimenpide on aiheellinen, kun konservatiivinen hoito on epäonnistunut. Minkä tahansa hoidon tavoitteena on jalkaterän suuntaaminen uudelleen ja kivun poistaminen. Jokainen joustava lattajalka on otettava huomioon yksilöllisesti kirurgista suunnitelmaa laadittaessa.

Neal M. Blitz, DPM, FACFAS, on jalkakirurgian ylilääkäri Bronx-Lebanon Hospital Centerin ortopedian osastolla Bronxissa, New Yorkissa. Pawel Hanulewicz, MD, on saman osaston kliininen tutkija.

Viiteluettelo

1. Blitz NM, Stabile RJ, Giorgini RJ, DiDomenico LA. Joustava lasten ja nuorten pes planovalgus: konservatiiviset ja kirurgiset hoitovaihtoehdot. Clin Podiatr Med Surg 2010;27(1):59-77.

2. Harris EJ. Joustavan lattajalan luonnollinen historia ja patofysiologia. Clin Podiatr Med Surg 2010;27(1):1-23.

3. Evans AM. Litteäjalkainen lapsi – hoidetaanko vai ei: mitä kliinikon tulee tehdä? J Am Podiatr Med Assoc 2008;98(5):386-393.

4. Gourdine-Shaw MC, Lamm BM, Herzenberg JE, Bhave A. Equinus deformity in the pediatric patient: causes, evaluation, and management. Clin Podiatr Med Surg 2010;27(1):25-42.

5. Cicchinelli LD, Pascual Huerta J, García Carmona FJ, et al. Analysis of gastrocnemius recession and medial column procedures as adjuncts in arthroereisis for the correction of pediatric pes planovalgus: a radiographic retrospective study. J Foot Ankle Surg 2008;47(5):385-391.

6. Rodriguez N, Volpe RG. Pediatrisen pes planovalgus -deformiteetin kliininen diagnoosi ja arviointi. Clin Podiatr Med Surg 2010;27(1):43-58.

7. Rodriguez N, Choung DJ, Dobbs MB. Jäykkä pediatrinen pes planovalgus: konservatiiviset ja kirurgiset hoitovaihtoehdot. Clin Podiatr Med Surg 2010;27(1):79-92.

8. Kirby KA. Mediaalinen kantapään skive-tekniikka. Pronaation hallinnan parantaminen jalkateräortooseissa. J Am Podiatr Med Assoc 1992; 82(4):177-188.

9 . Valmassy RL. Alaraajan vääntö- ja otsatason tilat. In: Thomson P, Volpe R, eds. Johdatus podopediatriaan. 2nd ed. New York: Churchill Livingstone;2001:231-255.

10. Jay RM, Schoenhaus HD, Seymour C, et al. Dynamic Stabilizing Innersole System (DSIS): lasten hyperpronaation hoito. J Foot Ankle Surg 1995;34(2):124-131.

11. Imhauser CW, Abidi NA, Frankel DZ, et al. Biomekaaninen arviointi ulkoisten stabilisaattoreiden tehokkuudesta hankitun lattajalan epämuodostuman konservatiivisessa hoidossa. Foot Ankle Int 2002;23(8):727-737.

12. Marzano R. Aikuisen hankitun lattajalan toiminnallinen tukeminen. Clin Podiatr Med Surg 2007;24(4):645-656.

13. Logue JD. Advances in orthotics and bracing. Foot Ankle Clin 2007;12(2):215-232.

14. Lamm BM, Paley D, Herzenberg JE. Gastrocnemius soleus -resessio: yksinkertaisempi,rajoitetumpi lähestymistapa. J Am Podiatr Med Assoc 2005;95(1):18-25.

15. Strayer LM Jr. Gastrocnemiuksen resessio; viiden vuoden raportti tapauksista. J Bone Joint Surg 1958;40(5):1019-1030.

16. Strayer LM Jr. Gastroknemiuksen resessio; operaatio vasikanlihaksen spastisen kontraktuuran lievittämiseksi. J Bone Joint Surg 1950;32(3):671-676.

17. Blitz NM, Eliot DJ. Anatomical aspects of the gastrocnemius aponeurosis and its insertion: a cadaveric study. J Foot Ankle Surg 2007;46(2):101-108.

18. Blitz NM, Eliot DJ. Anatomical aspects of the gastrocnemius aponeurosis and its muscular bound part: a cadaveric study-part II. J Foot Ankle Surg 2008; 47(6):533-40.

19. Blitz NM, Rush SM. Gastroknemiuksen lihaksensisäinen aponeuroottinen resessio: yksinkertaistettu menetelmä gastroknemiuksen resessioon. J Foot Ankle Surg 2007; 46(2):133-138.

20. Harris EJ, Vanore JV, Thomas JL. Lasten lattajalan diagnostiikka ja hoito. J Foot Ankle Surg 2004;43(6):341-373.

21. Chambers E. Leikkaus nuorten joustavan lattajalan korjaamiseksi. West J Surg Obstet Gynecol 1946;54:77-86.

22. Baker LD, Hill LM. Jalkojen linjaus aivohalvauspotilaalla. J Bone Joint Surg 1964;46:1-15.

23. Selakovich WG. Mediaalisen kaaren tukeminen leikkauksella. Sustentaculum tali -menettely. Orthop Clin North Am 1973;4(1):117-144.

24. Giannini BS, Ceccarelli F, Benedetti MG, et al. Lasten joustavan lattajalan kirurginen hoito, neljän vuoden seurantatutkimus. J Bone Joint Surg 2001;83(Suppl 2, Pt 2):73-79.

25. Saxena A, Nguyen A. Alustavat radiografiset havainnot ja mitoitusvaikutukset potilailla, joille tehdään bioabsorboituva subtalaariartroereesi. J Foot Ankle Surg 2007;46(3):175-180.

26. Needleman RL. Aikuisten joustavan lattajalan kirurginen lähestymistapa, johon sisältyy subtalaarinen arthroereesi MBA sinus tarsi -implantilla. Foot Ankle Int 2006; 27(1):9-18.

27. Kidner FC. Pre hallux (accessory scaphoid) ja sen suhde lattajalkaan. J Bone Joint Surg 1929;11(4):831-837.

28. Sullivan JA, Miller WA. Accessory navicularin suhde lattajalan kehittymiseen. Clin Orthop Relat Res 1979;(144):233-237.

29. Chiu NT, Jou IM, Lee BF, et al. Symptomatic and asymptomatic accessory navicular bones: findings of Tc-99m MDP bone scintigraphy. Clin Radiol 2000; 55(5):353-355.

30. Bennett GL, Weiner DS, Leighley B. Oireisen akksessorisen navikulaarin kirurginen hoito. J Pediatr Orthop 1990;10(4):445-449.

31. Kopp FJ, Marcus RE. Kliiniset tulokset oireisen aksiorisen navicularin kirurgisesta hoidosta. Foot Ankle Int 2004;25(1):27-30.

32. Tan SM, Chin TW, Mitra AK, et al. symptomatic accessory navicularin kirurginen hoito. Ann Acad Med Singapore 1995; 24(3):379-381.

33. Prichasuk S, Sinphurmsukskul O. Kidnerin toimenpide oireisen liitännäisnavikulaarin hoidossa ja sen yhteys pes planukseen. Foot Ankle Int 1995;16(8):500-503.

34. Mosier-LaClair S, Pomeroy G, Manoli A toinen. Vaikean vaiheen 2 aikuisen hankitun lattajalan epämuodostuman operatiivinen hoito. Foot Ankle Clin 2001;6(1):95-119.

35. Weinfeld SB. Medial slide calcaneal osteotomia. Tekniikka, potilaan valinta ja tulokset. Foot Ankle Clin 2001;6(1):89-94.

36. Nyska M, Parks BG, Chu IT, et al. The contribution of the medial calcaneal osteotomy to the correction of flatfoot deformities. Foot Ankle Int 2001;22(4):278-282.

37. Catanzariti AR, Mendicino RW, King GL, et al. Double calcaneal osteotomy: realignment considerations in eight patients. J Am Podiatr Med Assoc 2005; 95(1):53-59.

38. Evans D. Calcaneo-valgus epämuodostuma. J Bone Joint Surg 1975;57(3):270-278.

39. Raines RA Jr, Brage ME. Evansin osteotomia aikuisen jalkaterässä: anatominen tutkimus riskirakenteista. Foot Ankle 1998;19(11):743-747.

40. Mosca V. Calcaneuksen pidennys takajalan valgus-deformiteetin hoitoon. J Bone Joint Surg 1995;77(4):500-512.

41. Cooper PS, Nowak MD, Shaer J. Calcaneocuboid-nivelen paineet lateraalisen pylvään pidennyksen (Evans) toimenpiteellä. Foot Ankle Int 1997;18(4):199-205.

42. DiNucci K, Christensen JC. Calcaneocuboid-nivelen kontakti Evansin calcaneusosteotomiassa. Esitetty American College of Foot and Ankle Surgeonsin vuosikokouksessa, San Francisco, maaliskuu 1995.

43. DiNucci KR, Christensen JC, Dinucci KA. Calcaneuksen lateraalipylvään pidennyksen biomekaaniset seuraukset: Osa I. Pitkän plantaariligamentin rasitus. J Foot Ankle Surg 2004;43(1):10-15.

44. Tien TR, Parks BG, Guyton GP. Etujalkaterän plantaariset paineet lateraalipylvään pidennyksen jälkeen: kadaveritutkimus, jossa verrataan Evansin osteotomiaa ja calcaneocuboid-fuusiota. Foot Ankle Int 2005;26(7):520-525.

45. Martin DE. Kallusdistraktio: Principles and Indications. In: Banks AS, Downey MS, Martin DE, Miller SJ, editors. McGlamry’s Comprehensive Textbook of Foot and Ankle Surgery, 3. painos, osa 2. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2001. s. 2097-2117.

46. Davitt JS, MacWilliams BA, Armstrong PF. Plantar pressure and radiographic changes after distal calcaneal lengthening in children and adolescents. J Pediatr Orthop 2001;21(1):70-75.

47. Moseir-LaClair S, Pomeroy G, Manoli A toinen. Vaiheen II sääriluun takaosan jänteen vajaatoiminnan kaksoisosteotomia- ja jänteensiirtomenetelmän välivaiheen seuranta. Foot Ankle Int 2001;22(4):283-291.

48. Cotton FJ. Jalkaterän statiikka ja kirurgia. N Engl J Med 1936;214:353-362.

49. Helal B. Nuorten hallux valguksen leikkaus. Clin Orthop Relat Res 1981;(157):50-63.

50. Kelikain H. Hallux valgus, siihen liittyvät etujalkaterän epämuodostumat ja metatarsalgia. Philadelphia: WB Saunders; 1965.

51. Young JD. Uusi leikkaus nuorten hallux valguksen hoitoon. Univ Pa Med Bull 1910;23:459.

52. Lapidus PW. Metatarsus varus primuksen operatiivinen korjaus hallux valguksessa. Surg Gynecol Obstet 1934;58:183-191.

53. Hoke M. Leikkaus äärimmäisen rennon lattajalan korjaamiseksi. J Bone Joint Surg 1931;13(4):773-783.

54. Miller OL. Muovinen lattajalkaoperaatio. J Bone Joint Surg 1927;9(1):84-91.

55. Dockery GL. Oireinen nuoruusiän lattajalan tila: kirurginen hoito. J Foot Ankle Surg 1995;34(2):135-145.

56. Blitz NM, Lee T, Williams K, et al. Early weight bearing after modified Lapidus arthodesis: a multicenter review of 80 cases. J Foot Ankle Surg 2010;49(4):357-362.

57. Hansen ST. Jalkaterän ja nilkan toiminnallinen rekonstruktio. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000.

.