INKREEMENTAALISEN KUSTANNUSVAIKUTTAVUUSSUHTEEN MÄÄRITTÄMINEN
Kustannusvaikuttavuusanalyysi voi tuntua monista lääkäreistä hiukan vaikeaselkoiselta, mutta kyseessä on kuitenkin yksinkertaisesti suhdeluku, joka kuvaa resurssien määrää, joka tarvitaan potilaan lopputuloksen muuttamiseksi. Toisin sanoen sitä käytetään kuvastamaan hoidon intensiteettiä suhteessa johonkin saavutettuun lopputulokseen. Kustannusvaikuttavuusanalyysin tavoitteena on heijastaa tai peilata kliinistä päätöksentekoa, jossa lääkärit tekevät valintoja tietosisällön ja yleensä toimenpiteen invasiivisen luonteen perusteella (eli kustannusten korvikkeena). Kustannusvaikuttavuussuhde (ICER) ilmaistaan tavallisimmin kustannuksina säästettyä elinvuotta kohti tai, jos se on mukautettu potilaan toimintakyvyn paranemisen mukaan, kustannuksina säästettyä laatukorjattua elinvuotta kohti. ICER:n osalta kustannus säästettyä elinvuotta kohden on nopeasti yleistymässä mittariksi, kun verrataan muihin lääketieteellisiin toimenpiteisiin. ICER-tietoja voidaan koota taulukon muodossa, jossa niitä voidaan verrata muihin lääketieteellisiin ja muihin kuin lääketieteellisiin toimenpiteisiin, hoitoihin ja niin edelleen.32-57 Tällaiset vertailut voivat olla merkityksellisempiä terveydenhuoltopolitiikan analyytikolle, mutta kliinikon kannalta yhteys ICER:iin tietyssä diagnostisessa testissä on parhaiten ymmärrettävissä sellaisten tekijöiden yhdistelmällä, joissa yhdistyvät tarkkuus, hoidon tehokkuus sekä hoidon intensiteetti ja ajoitus. Toisin sanoen diagnostinen testi, joka tunnistaa tehokkaasti potilaat, joiden myöhempää riskiä voidaan muuttaa aggressiivisella hoitotoimenpiteellä, johtaa siihen, että kalliimpaa, loppuvaiheen hoitoa vältetään, mikä johtaa samankaltaisten potilaiden kustannustehokkaaseen hoitoon.
Taulukossa 24-2 esitetään teoreettisia lähestymistapoja, joiden avulla voidaan lisätä arvoa ja parantaa kustannustehokkuutta ei-invasiivisten testien avulla. Tehottomat testit johtavat turhiin testeihin, jotka lisäävät kustannustehotonta hoitoa. Yksinkertaisesti sanottuna diagnostiset testit, joissa on paljon vääriä negatiivisia ja vääriä positiivisia testituloksia, aiheuttavat kohtuutonta kustannushukkaa ja johtavat ICER-arvoihin, jotka eivät ole taloudellisesti houkuttelevia yhteiskuntamme terveyden ja hyvinvoinnin kannalta. Väärien positiivisten testien suuri määrä johtaa tarpeettomien sepelvaltimoiden varjoainekuvausten lisääntyneeseen käyttöön, ja suuri väärien negatiivisten testien määrä johtaa akuuttien sepelvaltimo-oireyhtymien suurempaan määrään potilailla, joiden tulokset ovat alun perin negatiivisia. Tämä tehottomuus johtaa potilaan hoitoon, joka ei paranna hoitotuloksia ja on kustannustehotonta.
ICER on määritelmän mukaan vertailu, jota kutsutaan usein inkrementaaliseksi tai marginaaliseksi kustannusvaikuttavuussuhteeksi, koska siinä verrataan useampaa kuin yhtä diagnostista testiä. Vaikka ICER määritellään yleensä kustannuksina säästettyä elinvuotta kohden, tätä suhdelukua voidaan käyttää minkä tahansa kustannuseron vertaamiseen jaettuna tietyllä delta-tuloksella. Näin ollen yleinen ICER-yhtälö on:
Inkrementaalinen tai marginaalinen kustannusvaikuttavuussuhde sisältää useamman kuin yhden kuvantamismenetelmän kustannus- ja tehokkuuserojen vertailun. Kuten aiemmin todettiin, ICER sisältää laskelman alkuvaiheen ja myöhemmän vaiheen kustannuseroista sekä lähitulevaisuuden ja/tai pitkän aikavälin (eli elinajanodotteen) tulosten eroista. Munuaisten dialyysiohjelmien arviointia koskevan varhaisen työn perusteella taloudellisen tehokkuuden kynnysarvoksi on asetettu alle 50 000 dollaria säästettyä elinvuotta kohti, ja monissa maissa kynnysarvoksi on asetettu jopa alle 20 000 dollaria elinvuotta kohti.7,32-57 Vaikuttaa siltä, että ICER-standardit on tarkoituksenmukaisempaa laatia hoitomuotojen ja joissakin tapauksissa seulontaohjelmien arviointia varten.7
SPECT-kuvantamisen osalta ICER:n mittarina käytetään sitä, tuoko testi lisäarvoa joko kustannusten alenemisen tai potilaan hoidon tehostumisen muodossa. Tämä taloudellinen hyöty saavutetaan useammin, kun ajatellaan potilaan hoitoa, johon ei sisälly testausta. Toisin sanoen, jos potilasta ei lähetetä diagnostiseen toimenpiteeseen ja jos hänet jätetään hoitamatta, potilaan tauti on pitkälle edennyt tai jopa epävakaa, mikä johtaa huomattavasti korkeampiin hoitokustannuksiin. Näin ollen vertailu varhaiseen havaitsemiseen ja toimenpiteisiin tähtääviin strategioihin johtaa ICER-arvoon, joka on taloudellisesti houkutteleva. Vertailun vipuvaikutus on se, että SPECT-kuvantaminen kompensoisi sairastuvuuden ja ehkä ennenaikaisen kuolleisuuden, joka liittyy siihen, että potilas sairastuu myöhemmin pidemmälle edenneeseen sepelvaltimotautiin. Testin arvon perimmäinen arviointiperuste on se, että jatkohoidot (jotka aloitetaan SPECT-kuvauksen poikkeavuuksien perusteella) parantavat elinajanodotetta sekä parantavat elämänlaatua ja yhteiskunnan kannalta tuottavuutta. Vaikka voidaankin kuvitella, että ICER on suotuisa, kun SPECT-testiä verrataan siihen, että testiä ei suoriteta, todellinen haaste syntyy, kun SPECT-testiä verrataan muihin vertailumenetelmiin, kuten rasitus-ekokardiografiaan. Toisin sanoen useimmat menetelmät ovat edullisia, kun niitä verrataan siihen, että ”ei tehdä mitään”, mutta todelliset vaikeudet terveyspolitiikan ohjaamisessa liittyvät SPECT:n iteratiiviseen vertailuun verrattuna muihin yleisesti käytettyihin diagnostisiin menetelmiin; saatavilla olevan vertailevan näytön tarkastelua käsitellään myöhemmin.
Klinikkalääkäreiden kannalta aiemmat keskustelut riskin osituksesta ovat erityisen merkityksellisiä, ja ne ovat kriittisiä kohtia, joiden avulla voidaan vaikuttaa potilaiden kustannustehokkaaseen hoitoon. Toisin sanoen, kun testi tekee riskistratifioinnin, se on myös mittari tietyn riskikohortin hoitamiseen tarvittavien resurssien intensiteetille ja antaa tietoa hoidon odotettavissa olevista kustannuksista. Riskin ja kustannusten välillä on suoraan verrannollinen suhde. Jokainen tapahtuma, joka on arvioitu monissa julkaistuissa raporteissa, olisi rinnastettava terveydenhuollon resurssien kulutuksessa tiettyyn ”korkean hinnan” erään (sydäninfarkti maksaa keskimäärin 14 000 dollaria; rintakivun sairaalahoito ≅ 6000 dollaria, muutamia mainitakseni). Luvuissa 15 ja 16 tarkastellaan SPECT-kuvantamistulosten avulla tapahtuvaa riskinmääritystä koskevaa laajaa näyttöä. Tämä tietopaketti paljastaa, että sydänlihasperfuusiokuvaus on erittäin tarkka arvioitaessa merkittäviä haitallisia sydäntapahtumia, kuten sydänkuolemaa ja ei-kuolemaan johtanutta sydäninfarktia. Tämä tarkkuus johtaa kustannustehokkaaseen hoitoon, koska se vähentää lisätutkimusten tarvetta, mikä tehostaa hoitoa. Underwoodin ja kollegoiden hiljattain tekemän kirjallisuuskatsauksen16 mukaan väärien negatiivisten testitulosten osuus on minimaalinen, noin 12 prosenttia, kun taas väärien positiivisten tulosten osuus on noin 26 prosenttia. SPECT-kuvantamisen vastustajat ovat kritisoineet tätä korkeampaa väärien positiivisten tulosten osuutta (eli heikentynyttä spesifisyyttä). On muistettava, että virtausrajoituksia havaittaisiin alikriittisissä vaurioissa, ja näin ollen diagnostisen spesifisyyden laskeminen käyttämällä 70 prosentin tai sitä suurempaa obstruktiivisen vaurion kynnysarvoa olisi vähemmän arvokasta kuin mihin tahansa testipoikkeavuuteen liittyvän ennusteen ymmärtäminen. Näin ollen diagnostinen tarkkuus ei monissa tapauksissa auta ymmärtämään toimenpiteen kliinistä tai kustannustehokkuutta. Riskistratifikaatiolla on kuitenkin valtava arvo jokapäiväisessä laboratoriokäytännössä, jossa suurin osa SPECT-kuvantamiseen osallistuvista potilaista saa normaalit perfuusio- ja toimintatulokset, jolloin he saavat testin jälkeistä ”edullista” hoitoa. Toisin sanoen lisäkokeiden tarve on minimaalinen normaalin gateeratun SPECT-kuvantamisen yhteydessä, ja tämän tiedon pitäisi olla tärkeää niin suurille terveydenhuollon maksajille kuin järjestelmillekin.
Mansley ja McKenna51 havainnollistavat, miten ICER voidaan suunnitella käyttäen viittä selkeää vaihetta:
määrittele kliininen tai yhteiskunnallinen ongelma (esim, analyyttiset tavoitteet), ja ota huomioon, onko analyysin painopisteenä yhteiskunnallinen vai maksajan näkökulma.
Määrittele, mitä halutaan verrata (esim. rasitus-ekokardiografia vs. SPECT).
Määrittele kiinnostava lopputulos (joko lähitulevaisuuden tai pitkän aikavälin) hoitokustannuksia koskevien tietojen lisäksi. (Vaikka kirjallisuudessa on keskitytty vertailemaan elinajanodotteen muutoksia, on olemassa vain vähän sydämen kuvantamistietoja, joilla arvioidaan ennustetta yli 5 vuoden kuluttua. Tämän vuoksi tämäntyyppiset pitkän aikavälin mallit voivat olla vähemmän luotettavia kuin mallit, joissa ICER arvioidaan 2-5 vuoden hoitojakson ajalta.)
Varmista, että kulutettujen resurssien määrä jäljittelee tämän suhdeluvun lopputulososuuden aikajaksoa ja että se on mahdollisimman kattava (eli suorat ja epäsuorat kustannukset).
Yritä huomioida ja/tai kontrolloida mahdollisimman monia epävarmuustekijöitä ja vääristymiä missä tahansa ICER-arviossa, mukaan luettuna riskinmukautustekniikoiden ja herkkyysanalyysien käyttö.51