Hypertensiivinen retinopatia

kirjoittanut Neelakshi Bhagat, MD, FACS 23. helmikuuta 2021.

Esittely

Hypertensio voi johtaa moninaisiin haittoihin silmässä. Hypertensio voi aiheuttaa retinopatiaa, optista neuropatiaa ja choroidopatiaa. Tässä artikkelissa keskitytään ensisijaisesti hypertensiiviseen retinopatiaan, joka on yleisin silmäoire.

Tauti

Hypertensiivisen retinopatian arterioskleroottiset muutokset johtuvat kroonisesti kohonneesta verenpaineesta. American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) ehdotti vuonna 2017 seuraavia korkean verenpaineen määritelmiä.

Hypertensiivinen retinopatia sisältää kaksi tautiprosessia. Systeemisen valtimoverenpainetaudin akuutit vaikutukset ovat seurausta vasospasmista perfuusion autoreguloimiseksi. Verenpainetaudin krooniset vaikutukset johtuvat valtimonkovettumataudista ja altistavat potilaat verisuonitukosten tai makroaneurysmien aiheuttamalle näön menetykselle.

Epidemiologia

Yhdysvalloissa 33 %:lla aikuisista on verenpainetauti ja vain 52 %:lla verenpaine on hallinnassa. Hypertensiivinen retinopatia vaihtelee 2-17 %:n välillä ei-diabeetikoilla, mutta esiintyvyys väestöryhmittäin. Hypertensiivinen retinopatia on yleisempää afroamerikkalaisilla ja kiinalaista syntyperää olevilla. Lisäksi verenpaineen esiintyvyys kasvaa iän myötä. Miehet sairastuvat naisia enemmän alle 45-vuotiaiden ikäryhmissä ja naiset yli 65-vuotiaiden ikäryhmissä.

Etiologia

Hypertensiivisen retinopatian arterioskleroottiset muutokset johtuvat kroonisesti kohonneesta verenpaineesta, joka määritellään systolisena yli 140 mmHg ja diastolisena yli 90 mmHg. Hypertensio on yleensä essentiaalinen eikä sekundaarinen jonkin muun tautiprosessin seurauksena. Essentiaalinen verenpainetauti on polygeeninen sairaus, johon vaikuttavat useat muutettavissa olevat ympäristötekijät. Sekundaarinen verenpainetauti voi kuitenkin kehittyä feokromosytooman, primaarisen hyperaldosteronismin, Cushingin oireyhtymän, munuaisten parenkyymisairauden, munuaisten verisuonisairauden, aortan koarktaation, obstruktiivisen uniapnean, hyperparatyreoosin ja kilpirauhasen liikatoiminnan yhteydessä. Monet nuoret potilaat, joilla on sekundaarinen verenpainetauti, saattavat itse asiassa tulla silmälääkärin vastaanotolle molemminpuolisen näön menetyksen vuoksi, joka johtuu seroottisesta makulan irtaumasta, molemminpuolisesta näköhermon turvotuksesta ja eksudatiivisesta verkkokalvon irtaumasta. Lisäksi geneettisten tekijöiden on todettu olevan yhteydessä suurempaan hypertensiivisen retinopatian riskiin.

Riskitekijät

Eteettisen verenpainetaudin riskitekijöitä ovat muun muassa runsassuolainen ruokavalio, liikalihavuus, tupakan käyttö, alkoholi, perhehistoria, stressi ja etninen tausta. Arterioskleroottisen hypertensiivisen retinopatian suurin riski on kohonneen verenpaineen kesto. Pahanlaatuisen verenpainetaudin tärkein riskitekijä on verenpaineen kohoamisen määrä yli normaalin.

Patofysiologia

Hypertensiivinen retinopatia käy läpi vasokonstriktiivisen, skleroottisen ja eksudatiivisen vaiheen . Vasokonstriktiivisessa vaiheessa kohonneiden luuminaalipaineiden vuoksi autoregulaatiomekanismit aiheuttavat verkkokalvon valtimoiden ahtautumista ja vasospasmia, jotka vähentävät virtausta. Skleroottisessa vaiheessa endoteelin seinämän kerroksissa tapahtuu muutoksia, kuten intimakalvon paksuuntuminen, joka pahentaa entisestään valtimoiden ahtautumista, AV-risteytymismuutoksia sekä hopea- ja kuparijohdoksia. Eksudatiivisessa vaiheessa veri-aivoeste rikkoutuu ja plasmaa ja verta vuotaa, mikä aiheuttaa verkkokalvon verenvuotoja, kovaa eksudaattia ja verkkokalvon iskemiaa.

Verkkokalvon verenvuodot (kuva 1-3) kehittyvät, kun nekroottiset verisuonet vuotavat joko hermokuitukerrokseen (liekinmuotoinen verenvuoto) tai verkkokalvon sisäosaan (pistemäinen verenvuoto). Puuvillatäplät (kuva 1 & 3) johtuvat hermokuitukerroksen iskemiasta, joka on seurausta fibriinisestä nekroosista ja lumen kapenemisesta. Hermosäikeiden iskemia johtaa aksoplasmavirtauksen vähenemiseen, hermoturvotukseen ja lopulta pörröiseen sameuteen. Eksudaattia (kuva 2) esiintyy myöhemmin taudin edetessä verenvuotoalueiden ympärillä lipidien kertymisen seurauksena. Pahanlaatuinen verenpainetauti voi aiheuttaa papillödeemaa (kuva 3), joka on seurausta sekä näköhermoa syöttävien valtimoiden vuodosta että iskemiasta, jolloin näköhermoon syntyy fibriininen nekroosi. Iskemia aiheuttaa näköhermon turvotusta ja kiekon reunojen hämärtymistä, kun taas vuoto aiheuttaa verenvuotoa ja kiekon turvotusta.

Primääripreventio

Rutiininomainen verenpaineen seuranta ja hoito estävät hypertensiivisen retinopatian kehittymisen.

Diagnostiikka

Hypertensiivinen retinopatia diagnosoidaan sen kliinisen ulkonäön perusteella laajentavassa silmänpohjatutkimuksessa ja samanaikaisen hypertension perusteella.

Historia

Anamneesissa on keskityttävä verenpainetaudin anamneesiin, verenpainetaudin oireisiin ja sen komplikaatioiden anamneesiin. Hypertensiotaudin vaikeusasteen arvioimiseksi potilailta olisi kysyttävä hypertension vaikeusasteesta ja kestosta sekä käytetyistä lääkkeistä ja niiden noudattamisesta. Kysyttäviä verenpainetaudin oireita ovat muun muassa päänsärky, silmäkipu, heikentynyt näöntarkkuus, neurologiset puutokset, rintakipu, hengenahdistus, rasitukseen liittyvä hengenahdistus, paroksismaalinen yöllinen hengenahdistus, ortopnea ja sydämentykytys. Potilailta on kysyttävä verenpainetaudin komplikaatioista, kuten aivohalvauksesta tai ohimenevästä iskeemisestä kohtauksesta, sepelvaltimo- tai ääreisverisuonisairaudesta ja sydämen vajaatoiminnasta. Monet potilaat voivat olla oireettomia.

Kuntotutkimus

Kuva 1. Verenpaineen kohoaminen. Hypertensiivistä retinopatiaa sairastavalla potilaalla havaitut kuparijohtimet, arteriovenoottiset niksaukset ja hopeajohtimet. © 2019 American Academy of Ophthalmology

Hypertensiopotilaan fyysiseen tutkimukseen kuuluvat vitaalielintoiminnot, sydän- ja verisuonitutkimus, keuhkotutkimus, neurologinen tutkimus ja laajentava silmänpohjatutkimus. Elintoiminnoissa on luonnollisesti keskityttävä verenpaineeseen. Sydän- ja verisuonitutkimuksen keskeisiä elementtejä ovat sydänäänet (gallupit tai sivuäänet), kaulavaltimoiden tai munuaisten mustelmat ja perifeeriset pulssit. Keuhkotutkimuksella voidaan havaita merkkejä sydämen vajaatoiminnasta, jos rytmihäiriöitä esiintyy. Merkkejä aivojen iskemiasta voidaan havaita hyvällä neurologisella tutkimuksella. Laajennettu silmänpohjatutkimus on tarpeen hypertensiivisen retinopatian määrittämiseksi.

Tuntomerkit

Pahanlaatuisen hypertensiivisen retinopatian tuntomerkkejä ovat ahtautuneet ja mutkittelevat valtimotiehyet, verkkokalvon verenvuodot (kuva 1-3), kovat eksudaatit (kuva 2), pumpulivillatäplät (kuva 1 & 3), verkkokalvon ödeema ja papilledeema (kuva 3). Verkkokalvon kroonisen valtimoverenpainetaudin merkkejä ovat arteriolirefleksin laajeneminen, arteriovenoosien risteämismerkit ja kupari- (kuva 1 & 3) tai hopealankamaiset arteriolit (kupari- tai hopeanvärinen arteriolivalorefleksi). Hypertensio aiheuttaa choroidopatiaa. Suonikalvon huono perfuusio aiheuttaa Elschnigin läiskiä, jotka määritellään hyperpigmentoituneiksi laikuiksi suonikalvossa, joita ympäröi hypopigmentaatiokehä, tai Siegristin raitoja, jotka määritellään lineaarisiksi hyperpigmentoituneiksi leesioiksi suonikalvon valtimoiden yllä. Hypertensiivinen choroidopatia voi aiheuttaa fokaalisen pigmenttiepiteelin irtauman, joka johtaa eksudatiiviseen verkkokalvon irtaumaan. Hypertensio voi johtaa optiseen neuropatiaan (kuva 3). Optisen neuropatian merkkejä ovat liekinmuotoiset verenvuodot kiekon marginaalissa, kiekon marginaalien hämärtyminen, verkkokalvon suonten ahtautuminen, papilledema ja sekundaarinen makulan eksudaatti. Kovat eksudaatit voivat laskeutua makulaan aiheuttaen makulatuuritähden.

kuva 2. Luokan 3-4 hypertensiivinen retinopatia. 56-vuotias potilas esitti akuutisti alkaneen näönmenetyksen. Silmänpohjatutkimuksessa todettiin asteen 3-4 hypertensiivisen retinopatian muutokset, mukaan lukien valtimoiden ja laskimoiden ristikkäismuutokset, makulatuuritähti ja pumpulivillatäplät. © 2019 American Academy of Ophthalmology

Oireet

Akuutti pahanlaatuinen hypertensio saa potilaat valittamaan silmäkipua, päänsärkyä tai heikentynyttä näöntarkkuutta. Krooniset verenpainetaudin aiheuttamat valtimonkovettumatautimuutokset eivät yksinään aiheuta mitään oireita. Arterioskleroottisten hypertensiivisten muutosten komplikaatiot aiheuttavat kuitenkin potilaille tyypillisiä verisuonitukosten tai makroaneurysmien aiheuttamia oireita.

Kliininen diagnoosi

Pahanlaatuisen verenpainetaudin merkit on hyvin tiivistetty hypertensiivisen retinopatian modifioituun Scheie-luokitukseen:

• Aste 0: Ei muutoksia
• Aste 1: Hädin tuskin havaittava valtimoiden ahtauma
• Aste 2: Selvä valtimoiden ahtauma, johon liittyy fokaalisia epäsäännöllisyyksiä (kuva 1)
• Aste 3: Aste 2 plus verkkokalvon verenvuodot, eksudaatit, vanupilkut tai verkkokalvoturvotus (kuva 3)
• Aste 4: Aste 3 plus papillödeema (kuva 4)

Kroonisen arterioskleroottisen verenpainetaudin merkit on tiivistetty myös Scheien luokituksen avulla.

• Vaihe 1: Valtimoiden valorefleksien laajeneminen
• Vaihe 2: Arteriovenoosien risteämismerkki (kuva 3)
• Vaihe 3: Kuparilankaväriset valtimot (kuparinvärinen valtimoiden valorefleksi)
• Vaihe 4: Hopealankaväriset valtimot (hopeanvärinen valtimoiden valorefleksi).

Toinen luokittelukaavio on Keith-Wagner-Barkerin luokitus.

• Ryhmä 1: Verkkokalvon arteriolien lievä supistuminen
• Ryhmä 2: Ryhmä 1 + verkkokalvon arteriolien fokaalinen kaventuminen + AV-nikkelöityminen
• Ryhmä 3: Ryhmä 2 + liekinmuotoiset verenvuodot + pumpulivillatäplät + kovat eksudaatit
• Ryhmä 4: Ryhmä 3 + näköhermon turvotus

Erityisen mielenkiintoinen on Wongin ja Mitchellin hypertensiivisen retinopatian luokittelu, jossa retinopatian pahenemisasteet liittyivät voimakkaammin systeemisiin ongelmiin. Luokitus on seuraava:

• Ei mitään: ei havaittavia merkkejä
• Lievä: yleistynyt valtimoiden ahtauma, fokaalinen valtimoiden ahtauma, arteriovenoosien niksautuminen, valtimoiden seinämän peittävyys (”kuparijohto”) tai näiden merkkien yhdistelmä
• Kohtalainen: Verenvuoto (läiskä, piste tai liekinmuotoinen), mikroaneurysma, vanutäplä, kova eksudaatti tai näiden merkkien yhdistelmä
• Pahanlaatuinen: keskivaikean retinopatian merkit sekä näköhermosolmukkeen turvotus

Kuva 3. Verenvuoto (läiskä, piste tai liekinmuotoinen). Yleisiä hypertensiivisiä verkkokalvomuutoksia ovat liekinmuotoiset verenvuodot verkkokalvon pinnallisissa kerroksissa ja vattaläiskät, jotka johtuvat prekapillaaristen arteriolusten tukkeutumisesta, johon liittyy verkkokalvon sisäosan iskeeminen infarkti. Pitkään jatkunut verenpainetauti voi aiheuttaa valtimoiden skleroottisia verisuonimuutoksia, kuten valtimoiden kupari- tai hopealankoja, kuten oikealla olevat kaksi nuolta osoittavat, tai valtimoiden etusuonten niksautumista. Toinen merkki kroonisesta verenpainetaudista on verisuonten epänormaalista läpäisevyydestä johtuva rasvaerite, kuten vasemmalla oleva nuoli osoittaa. Pahaenteisempää tässä kuvassa on näköhermon turvotus, joka näkyy tässä ohimolohkon reunojen sumentumisena. Tämä on pahanlaatuisen verenpainetaudin tunnusmerkki, jonka ennuste on huono potilaan terveydelle, jos sitä ei hoideta. Verenpaine on saatava kiireellisesti hallintaan, jotta voidaan pienentää riskiä sairastua sydän- ja munuaisten vajaatoimintaan ja hypertensiiviseen enkefalopatiaan sekä aivohalvaukseen ja pysyvään näön menetykseen.

Diagnostiset menetelmät

Akuutin pahanlaatuisen hypertension aikana tehdyssä fluoreseiini-angiografiassa (FA) nähdään varhaisvaiheessa verkkokalvokapillaarisen perfuusiokatkoksen puuttuminen, mikroaneurysman muodostuminen ja suonikalvon täyttymisen dendriittinen kuvio. Myöhäisvaiheessa nähdään diffuusi vuoto. Indosyaniinivihreä-angiografiassa pahanlaatuisen hypertension aikana nähdään, että choriocapillaris näyttää koiran syömältä. Fluoreseiini-angiografialla voidaan osoittaa hypertensiivinen suonikalvopatia. FA osoittaa fokaalisen suonikalvon hypoperfuusion varhaisvaiheessa ja subretinaalisen vuodon myöhemmissä vaiheissa.
Differentiaalidiagnostiikka

Hypertensiivisen retinopatian, jossa esiintyy diffuusia verkkokalvon verenvuotoa, pumpulivillatäpliä ja kovia eksudaatteja, erotusdiagnostiikkaan kuuluu erityisesti diabeettinen retinopatia. Diabeettinen retinopatia voidaan erottaa hypertensiivisestä retinopatiasta arvioimalla yksittäiset systeemisairaudet. Muita tiloja, joihin liittyy diffuusi verkkokalvon verenvuoto ja jotka voivat muistuttaa hypertensiivistä retinopatiaa, ovat säteilyretinopatia, anemia ja muut verihäiriöt, silmän iskeeminen oireyhtymä ja verkkokalvon laskimotukos. Näköhermon turvotusta aiheuttavia tiloja ovat myös diabeettinen papillopatia, anteriorinen iskeeminen optinen neuropatia ja neuroretiniitti.

Hoito

Hypertensiivisen retinopatian hoito keskittyy ensisijaisesti verenpaineen alentamiseen. On tärkeää tehdä yhteistyötä potilaan perusterveydenhuollon lääkärin kanssa, jotta voidaan varmistaa oikea-aikainen arviointi ja hoito silmä- ja systeemivaurioiden vähentämiseksi.

Yleishoito

Keskivaikean tai vaikean hypertensiivisen retinopatian hoito on valtimon keskipaineen alentaminen 10-15 %:lla ensimmäisen tunnin aikana. Huomionarvoista on, että verenpainetta on laskettava hallitusti ja enintään 25 % lähtötasoon verrattuna ensimmäisen hoitopäivän loppuun mennessä, jotta estetään kohdepääte-elinten iskeeminen lisävaurio. Alkuvaiheen hoidossa tarvitaan usein parenteraalisia verenpainelääkkeitä, minkä jälkeen siirrytään suun kautta otettaviin lääkkeisiin. Tavoiteltava systolinen verenpaine on < 130 mmHg ja diastolinen paine < 80 mmHg seuraavien 2-3 kuukauden aikana.

Lääkehoito

Verenpainetta alentaviin lääkkeisiin, joita käytetään yleisesti avohoidossa verenpainetta alentavina lääkkeinä, kuuluvat mm. angiotensiiniä konvertoivan entsyyminestäjän estäjät, kalsiumkanavan salpaajat ja diureetit. Muita harvemmin käytettyjä lääkkeitä ovat α-adrenergiset salpaajat, suorat vasodilataattorit ja sentraaliset α2-adrenergiset agonistit. Peruslääkärin on seurattava potilasta tiiviisti verenpainetaudin hoidossa. Jos potilaalla on hypertensiivinen kriisi, hänet on ohjattava päivystyspoliklinikalle verenpaineen akuuttia hoitoa varten.

Tutkimuksissa on tutkittu intravitaalista verisuonten endoteelin kasvutekijän vasta-ainetta akuutin hypertensiivisen retinopatian hoidossa, ja niissä on havaittu makulaturvotuksen ja verkkokalvon verenvuodon väheneminen. Näiden aineiden käyttöä ei kuitenkaan ole todistettu tai hyväksytty.

Lääketieteellinen seuranta

Seuranta riippuu verenpainetaudin asteesta ja lääkeresistenssistä. Silmälääkärin ja perusterveydenhuoltolääkärin välinen tiivis yhteydenpito on välttämätöntä, jotta seuranta olisi johdonmukaista ja yksilöllisesti räätälöityä kullekin potilaalle.

Kirurgia

Essentiaaliseen verenpainetautiin tai sen silmäkomplikaatioihin ei ole kirurgista hoitoa. Sekundaarisen hypertension tapauksissa kirurginen hoito voi olla tehokasta etiologiasta riippuen.

Komplikaatiot

Hypertensio altistaa potilaat monille muille verkkokalvon verisuonisairauksille, kuten verkkokalvon keskus- tai haara-valtimoiden tukkeutumiselle, verkkokalvon keskus- tai haara-laskimoiden tukkeutumiselle ja verkkokalvon valtimon makroaneurysmille. Verisuonitukoksista johtuva iskemia voi aiheuttaa neovaskularisaatiota, lasiaisverenvuotoa, epiretinaalisen kalvon muodostumista ja verkkokalvon irtoamista. Hypertensio johtaa myös pidemmälle edenneeseen diabeettisen retinopatian etenemiseen. Hypertensiivinen optikusneuropatia voi aiheuttaa kroonisen papillödeeman, joka johtaa näköhermon surkastumiseen ja vaikeaan näöntarkkuuden heikkenemiseen. se voi olla myös glaukooman riskitekijä. Viime aikoina on käytetty termiä ”proliferatiivinen hypertensiivinen retinopatia”,

Prognoosi

Potilailla, joilla on vaikea hypertensiivinen retinopatia ja arterioskleroottisia muutoksia, on suurentunut sepelvaltimotaudin, perifeerisen verisuonitaudin ja aivohalvauksen riski. Hoitamatonta pahanlaatuista verenpainetautia sairastavien potilaiden kuolleisuus oli 50 % 2 kuukaudessa ja 90 % 1 vuodessa. Koska verkkokalvon arterioskleroottiset muutokset eivät taannu, näillä potilailla on edelleen suurentunut verkkokalvon valtimotukosten, verkkokalvon laskimotukosten ja verkkokalvon makroaneurysmien riski. Useimmat pahanlaatuisen verenpainetaudin aiheuttamat verkkokalvon muutokset paranevat, kun verenpaine saadaan hallintaan, mutta AV-muutokset ja valtimoiden ahtaumat säilyvät. Näköhermon ja makulan vauriot voivat kuitenkin aiheuttaa pitkäaikaista näöntarkkuuden heikkenemistä.

Lisälähteet

• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0001994/
• http://en.wikipedia.org/wiki/Hypertensive_retinopathy
• http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000999.htm
• http://emedicine.medscape.com/article/1201779-overview
• https://www.uptodate.com/contents/moderate-to-severe-hypertensive-retinopathy-and-hypertensive-encephalopathy-in-adults

1. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines.
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 Lang, G.K. Ophthalmology: A Pocket Textbook Atlas (Thieme, Stuttgart, 2007).
3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 AAO. in Basic and Clinical Sciences Course (Lifelong Education for the Ophthalmologist, San Fransisco, CA, 2006).
4. 4.0 4.1 4.2 Harjasouliha A, Raiji V, Gonzalez J, Review of hypertensive retinopathy. Dis Mon. 2017 Mar;63(3):63-69.
5. T. Nwankwo, S.S. Yoon, V. Burt, Q. Gu Hypertension among the adults in the United States: National Health and Nutrition Examination Survey, 2011-2012 NCHS Data Brief, 133 (2013), s. 1-8
6. 6.0 6.1 6.2 Katakam, R., Brukamp, K. &amp;amp; Townsend, R.R. 2008. Mikä on asianmukainen verenpainetautipotilaan tutkiminen? Cleve Clin J Med 75: 663-72.
7. Pontremoli R, Sofia A, Tirotta A, ym. angiotensiini I:tä konvertoivan entsyymigeenin deleetio-polymorfismi liittyy kohde-elinvaurioihin essentiaalisessa hypertensiossa. J. Am. Soc. Nephrol. 1996 Dec;7(12):2550-8.
8. Modi P, Arsiwalla T. Hypertensiivinen retinopatia. StatPearls . Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020-.2020 Jan 8.
9. Garner, A. &amp; Ashton, N. 1979. Hypertensiivisen retinopatian patogeneesi: katsaus. J R Soc Med 72: 362-5.
10. 10.0 10.1 Keith NM, Wagener HP, Barker NW. Eräitä erilaisia essentiaalisen hypertension tyyppejä: niiden kulku ja ennuste. Am. J. Med. Sci. 1974 Dec;268(6):336-45.
11. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra032865
12. Elliott W, Varon J. Kohtalainen tai vaikea hypertensiivinen retinopatia ja hypertensiivinen enkefalopatia aikuisilla. UpToDate. Tammikuu 21. 2020
13. StryjewskiTP, Papakostas TD, Vavvas D. Proliferatiivinen hypertensiivinen retinopatia. JAMAOphthalmol 2016;:1. doi:10.1001/jamaophthalmol.2015.5583

1. Grosso, A., Veglio, F., Porta, M., Grignolo, F.M. & Wong, T.Y. 2005. Hypertensiivinen retinopatia uudelleen: joitakin vastauksia, lisää kysymyksiä. Br J Ophthalmol 89: 1646-54.