Frontiers in Psychiatry

Tutkimusaiheinen pääkirjoitus

Trauma, psykoosi ja traumaperäinen stressihäiriö

Trauma, psykoosi ja traumaperäinen stressihäiriö

Psykologisesti traumaattisille kokemuksille altistuminen on ollut osa ihmiselämää kautta historian, mutta vasta viimeisen puolen vuosisadan aikana tutkimukset ovat antaneet tietoa trauman lyhyen ja pitkän aikavälin seurauksista, mikä on lopulta johtanut erityisen diagnostisen luokan luomiseen yleisimpiä kielteisiä seurauksia varten. Vuonna 1980 traumaperäinen stressihäiriö (posttraumaattinen stressihäiriö, PTSD) sisällytettiin mielenterveyden häiriöiden diagnostiseen ja tilastolliseen käsikirjaan (DSM-III), mikä loi pohjan tutkimukselle ja kliiniselle käytännölle, jotta tätä mielenterveysongelmaa voitaisiin tutkia ja hoitaa järjestelmällisemmin. Sen jälkeen, kun PTSD sisällytettiin DSM-III:een, alan ymmärrys PTSD:stä on kasvanut valtavasti, ja samanaikaisesti on kehitetty näyttöön perustuvia hoitoja, joilla autetaan PTSD:tä sairastavia henkilöitä selviytymään tästä häiriöstä ja palaamaan aiemmalle toiminnalliselle tasolle.

Ymmärtämystämme trauman ja psykoosin välisestä yhteydestä voidaan kuitenkin edelleen pitää vertailun perusteella orastavana, vaikka on olemassa yhä enemmän näyttöä lapsuuden epäsuotuisten kokemusten ja psykoottisen oireilun välisestä selkeästä yhteydestä (1-3). Lisäksi vasta suhteellisen äskettäin on kehitetty kliinisiä interventioita, jotka on suunniteltu kohdistumaan traumaan ja sen seurauksiin psykoosia sairastavilla henkilöillä. Tämä saattaa osittain johtua siitä, että psykoottisten häiriöiden puhkeamisen biologisiin selityksiin on keskitytty historiallisesti, mutta myös siitä, että kliinikot pelkäävät ”Pandoran lippaan avaamista” puhumalla psykoottisia oireita sairastavien henkilöiden kanssa heidän traumaattisista kokemuksistaan ja pelkäävät riskiä oireiden vakiintumiselle ja pahenemiselle (4). Psykoottista häiriötä sairastavilla henkilöillä PTSD:n elinikäisen esiintyvyyden on arvioitu olevan 30 prosenttia verrattuna 7,8 prosenttiin väestössä (5), vaikka tämä saattaa olla aliarvio, sillä on olemassa huoli siitä, että traumasta ja PTSD:stä ei ilmoiteta eikä niitä tunnisteta vakavaa mielenterveysongelmaa sairastavilla henkilöillä (6). Psykoosin ja trauman välinen yhteys on monimutkainen ja monitekijäinen, ja siihen on ehdotettu erilaisia reittejä. Näitä ovat (1) psykoosi lapsuuden vastoinkäymisten seurauksena (3), (2) trauma psykoottisten oireiden tai tahattomien hoitokokemusten seurauksena (7, 8), (3) psykoosi traumasta johtuvan PTSD:n ulottuvuutena (9, 10) ja (4) PTSD ja retraumatisoituminen stressitekijöinä, jotka voivat pahentaa psykoottisen häiriön kulkua (11). Sen lisäksi, että trauma vaikuttaa psykoosin ja PTSD:n kehittymiseen, on näyttöä siitä, että traumaattiset kokemukset vaikuttavat psykoottisten oireiden, kuten hallusinaatioiden ja harhaluulojen, sisältöön (2, 12). Mekanismeja, jotka liittyvät näihin polkuihin traumasta psykoosiin ja PTSD:hen, ei kuitenkaan täysin ymmärretä, ja tämän yhteyden selittämiseksi on esitetty erilaisia malleja.

Tämän tutkimusaiheen tavoitteena on koota yhteen sarja artikkeleita, jotka käsittelevät PTSD:tä, traumaa ja psykoosia eri muodoissa, mukaan lukien mielipidekirjoitukset, katsaukset ja alkuperäistutkimukset. Näin ollen tähän tutkimusaiheeseen kootaan uusimmat tiedot ja asiantuntijalausunnot tämän nopeasti kasvavan alan tutkimuksen ja kliinisten toimenpiteiden nykytilasta sekä tuodaan esiin mahdollisia tulevia tutkimussuuntia. Tässä tutkimusaiheessa tarkastellaan kolmea keskeistä osa-aluetta: (1) PTSD, mukaan lukien neurobiologinen ymmärrys PTSD:n riskistä ja traumalle altistumisen proksimaalisista ja pitkittäisistä seurauksista; (2) trauma ja psykoosi, mukaan lukien ehdotetut mekanismit ja reitit; ja (3) kliiniset interventiot, mukaan lukien empiiriset tutkimukset, jotka tarjoavat tietoa hoidoista. Tämän tutkimusaiheen yleistavoitteena on lisätä ymmärrystä trauman, psykoosin ja PTSD:n välisestä rajapinnasta.

Posttraumaattinen stressihäiriö

Posttraumaattisen stressihäiriön (PTSD) ymmärryksen lisääminen on olennaista trauman ja psykoosin välisen yhteyden tutkimiseksi. Vaikka traumaattisten tapahtumien kokeminen on valitettavan yleistä, suurin osa traumalle altistuneista henkilöistä ei sairastu PTSD:hen. Kiinnostavia ovat kysymykset siitä, miksi joillekin henkilöille kehittyy PTSD ja voidaanko nämä henkilöt tunnistaa varhaisessa vaiheessa, jotta heihin voitaisiin puuttua varhaisemmassa vaiheessa kohdennetusti. PTSD:n kehittymiseen vaikuttavien neurobiologisten mekanismien ymmärtämisen lisääminen voi auttaa tässä prosessissa. Tässä tutkimusaiheessa Wang et al. tutkivat elektrofysiologisia tietoja PTSD:n fysiologisen alkuvaiheen toteamiseksi ja pyrkivät tunnistamaan mahdollisia merkkiaineita, joiden avulla voitaisiin tunnistaa mahdollisuuksia varhaiseen hoitoon. Lee et al. käsittelevät kysymystä dopamiinin roolista PTSD:n kehittymisessä ja ehdottavat Rebound-Excitation-teoriaa selittämään stressinsietokyvyn vaihtelua. Ottaen huomioon, että dopamiinilla on oletettu olevan keskeinen rooli skitsofrenian patofysiologiassa jo yli 50 vuoden ajan (13-15), lisäymmärrys dopamiinin roolista PTSD:ssä voi auttaa ymmärtämään trauman ja psykoosin välistä yhteyttä.

PTSD:n käsitteellistäminen koko aikajakson ajan on välttämätöntä, jotta voidaan ymmärtää mielenterveyden ongelmien kehittymistä ja ylläpitoa ajan kuluessa. Tässä tutkimusaiheessa Ibrahim ja Hassan tarkastelevat pakolaisleirillä elävien ja kidutukselle ja muille traumaattisille tapahtumille altistuneiden Syyrian kurdipakolaisten tietoja, kun taas Bovin ym. raportoivat PTSD:n vaikeusasteen ja persoonallisuushäiriön piirteiden välisistä pitkittäisyhteyksistä. Näillä molemmilla tutkimuksilla on merkittäviä vaikutuksia hoidon antamisajankohtaan ja sen todennäköisiin vaikutuksiin. Ibrahim ja Hassan korostavat Syyrian kurdipakolaisille tarjottavien psykologipalvelujen tarvetta, jotka mahdollisesti tarjottaisiin pian traumaattisen tapahtuman jälkeen. Bovin et al. puolestaan tukeutuvat pitkittäisaineistoonsa osoittaakseen, että PTSD-oireiden paraneminen liittyy luonteenpiirteiden paranemiseen (ja päinvastoin), mikä viittaa siihen, että PTSD-oireiden kohdistaminen henkilöihin, joilla on persoonallisuushäiriö, voi ajan mittaan johtaa parannuksiin sekä psykopatologiassa että komorbidien persoonallisuuden piirteiden osalta. Tämä aikajakso (pian trauman jälkeen ja vuosia myöhemmin) osoittaa tarpeen käsitteellistää PTSD pitkittäisenä ja tarjota jatkuvaa arviointia ja kohdennettuja hoitoja eri vaiheissa.

Trauma ja psykoosi

Kriittisen tärkeää tässä tutkimusaiheessa on sisällyttää mukaan ensimmäisen persoonan kertomus traumasta ja psykoosista, joka on kirjoitettu jonkun sellaisen henkilön näkökulmasta, jolla on ”elettyä kokemusta” (Britz). Eletyn kokemuksen omaavien henkilöiden ääni on ollut olennainen tekijä psykoosin ymmärtämisessä monilla tasoilla, mutta sitä on tutkittu vähemmän trauman ja psykoosin yhteydessä (16). Britz kirjoittaa kaunopuheisesti ja aseistariisuvalla rehellisyydellä kokemuksistaan traumasta ja psykoosista sekä näiden kahden rajapinnan ymmärtämisen kehittämisestä, ja samalla hän vetoaa nykyiseen keskusteluun korostaakseen, miten tärkeää on tehdä mielekästä yhteistyötä elävän kokemuksen omaavien ihmisten kanssa. Tätä eletyn kokemuksen näkökulmaa täydentää Lu ym. laadullinen analyysi psykoosin posttraumaattisista reaktioista, joka tarjoaa narratiivisen kuvauksen psykoosin traumatisoivan luonteen keskeisistä teemoista, mukaan lukien oireet, hoito ja niihin liittyvät emotionaaliset reaktiot.

Kuten aiemmin mainittiin, vaikka trauman ja psykoosin välillä on todettu selkeä yhteys, siihen liittyvät erityiset mekanismit ovat edelleen tuntemattomia. Tämän tutkimusaiheen kahdessa artikkelissa tarkastellaan mahdollisia selitysmalleja. Berry ym. keskittyvät malliin, joka koskee erityisesti kuuloharhojen kehittymisen ymmärtämistä. Tämä artikkeli on ensimmäinen, jossa ehdotetaan teoreettista yhteyttä varhaislapsuuden kiintymyssuhteen ja dissosiatiivisen prosessoinnin välille mekanismeina, joilla selitetään ahdistavien ääniharhojen syntyä ja ylläpitoa. Hardy ehdottaa kattavaa, teoreettisesti perusteltua posttraumaattisen stressin mallia psykoosissa, joka käsittää tunteiden säätelyn ja omaelämäkerrallisen muistin, jotta voidaan ymmärtää uhrin ja psykoosin välistä polkua, ja tarjoaa tapausvinjettejä havainnollistamaan, miten tämä malli informoi tapausten muotoilua ja hoitoa. Brand et al. korostavat eettisiä haasteita, jotka liittyvät mahdollisten kausaalireittien kokeelliseen manipulointiin traumaaltistuksen, PTSD:n ja psykoosin välisten yhteyksien tieteelliseksi määrittämiseksi, ja ehdottavat interventio- ja kausaaliparadigmaa tämän suhteen ymmärtämiseksi paremmin. Tässä lähestymistavassa tutkitaan intervention vaikutusta ehdotettuun kausaaliseen mekanismiin verrattuna kontrolliinterventioon ja tarkkaillaan samalla vaikutusta kiinnostavaan oireeseen. Kirjoittajat ehdottavat useita mahdollisia mekanismeja, mukaan lukien muistin käsittely, negatiiviset posttraumaattiset uskomukset, dissosiaatio ja posttraumaattinen välttäminen, joihin liittyy interventioita. Tätä interventio-kausaalista paradigmaa on jo sovellettu psykoositutkimuksessa (17), ja se tarjoaa mallin, jonka avulla voidaan paremmin ymmärtää ehdotettuja mekanismeja traumoissa ja psykooseissa.

Tunnistaen skitsofreniaa yhtenäisenä diagnostisena kategoriana koskevan keskustelun Stevens et al. ehdottavat neljää psykoosissa esiintyvien traumojen alaryhmää tarkentaakseen oirekohtaisia ahdingon käsitteellistämisiä ja ehdottaakseen vastaavia interventioita näille neljälle alatyypille. Psykoosin käsite jatkumona eikä erillisenä yksikkönä on tärkeä myös Mayon ym. esittämässä artikkelissa, jossa käsitellään psykoosin ja stressaavien elämäntapahtumien roolia yksilöissä, joiden on todettu olevan psykoosin riskiryhmä. Tämä väestöryhmä on tärkeä tämän aiheen kannalta, koska he ovat ryhmä henkilöitä, joille ei ole vielä kehittynyt täyttä psykoosia, eikä ehkä tulekaan, mutta joilla on tyypillisesti lieventyneitä psykoottisia oireita ja jotka ovat ahdistuneita ja hakevat apua. Hälyttävää on, että tämä väestö raportoi korkeista lapsuuden traumojen määristä, ja tässä asiakirjassa tarkastellaan näitä tietoja ja annetaan samalla kliinisiä suosituksia arvioinnista, hoidosta ja tulevista tutkimussuunnista.

Kuten aiemmin on keskusteltu, alalla ollaan huolissaan traumojen alihavaitsemisesta henkilöillä, joilla on psykoosi tai muita vakavia mielenterveyssairauksia. Alihavainnointi, joka johtuu siitä, että ammattilaiset eivät tee trauman ja PTSD:n seulontaa, voidaan korjata palveluja saavien henkilöiden rutiiniseulonnalla (18). Church ym. tutkivat toista mahdollista tekijää, joka vaikuttaa traumahistorian huonoon tunnistamiseen ja sen seurauksiin tässä väestöryhmässä – lapsuuden traumojen vähättelyä tai kieltämistä yksilöiden itsensä toimesta. Tämän tarkan arvioinnin tärkeyttä koskevan teeman mukaisesti Rosen et al. tutkivat traumaattisten elämäntapahtumien kumulatiivista altistumista. Erityisesti heidän käyttämänsä laadullinen analyysi tutkimuksessa korostaa huolellisen ja herkän arvioinnin merkitystä trauman ajallisen kulun ja sen vaikutuksen ymmärtämisessä yksilöihin ja heidän mielenterveyteensä.

Toipumiskirjallisuus on muuttanut sitä, miten mielenterveysongelmista toipuminen ymmärretään, ja perinteisistä lääketieteellisistä määritelmistä, joissa korostetaan oireiden lievittymistä, on siirrytty toipumisen käsitteellistämiseen henkilökohtaisesti mielekkäänä prosessina, johon kuuluu merkityksen ja tarkoituksenmukaisuuden tunteen kehittyminen oireista tai muista haasteista huolimatta (19, 20). Tässä tutkimusaiheessa Mazor et al. tarkastelevat posttraumaattisen kasvun kokemusta merkityksellistämisen ja selviytymisen itsetehokkuuden välittämänä, mikä lisää paljon kaivattua keskittymistä resilienssiin tässä väestössä.

Kliiniset interventiot

Interventiot, jotka koskevat nimenomaan PTSD:tä henkilöillä, joilla on psykoottinen mielialahäiriö, eivät ole yhtä vakiintuneita kuin psykoosin osalta (esim, psykoosin kognitiivinen käyttäytymisterapia) tai PTSD (esim. kognitiivinen prosessointiterapia, silmäliikkeiden desensitisaatio- ja jälleenkäsittelyterapia, pitkäaikainen altistuminen), vaikka viime aikoina on tapahtunut jonkin verran edistystä (21-23). Lisätyötä tällä alalla jatketaan, sillä tietoisuus trauman ja psykoosin välisestä yhteydestä ja tarpeesta tarjota kohdennettuja interventioita, joilla puututaan PTSD:hen, on lisääntynyt. Tässä tutkimusaiheessa Swan et al. esittävät systemaattisen katsauksen interventioista, jotka tukevat näyttöä siitä, että traumakeskeisiä psykologisia interventioita voidaan soveltaa turvallisesti ja tehokkaasti henkilöihin, joilla on psykoosi. Trauman ja psykoosin yhteydessä on tutkittu erilaisia interventioita, ja tässä tutkimusaiheessa käsitellään pitkittynyttä altistumista (Grubaugh ym.), traumakeskeistä CBT:tä (Keen ym.) sekä traumaan ja ääniin liittyviä interventioita (Steel). Huolimatta siitä, että nämä interventiot ovat turvallisia ja tehokkaita, niiden levittäminen on kuitenkin edelleen haasteellista. Cragin et al. alkavat puuttua tähän kehittämällä kliinisiä käytäntöjä koskevia ohjeita, jotka auttavat varhaispsykoosin ja komorbidien traumaperäisten häiriöiden parissa työskenteleviä lääkäreitä.

Johtopäätökset

Tämän tutkimusaiheen artikkelit osoittavat, kuinka laajaa nykyistä tutkimusta tällä alalla tehdään. Mukana olevien artikkeleiden kirjoittajat syventävät keskustelua trauman, psykoosin ja PTSD:n välisestä rajapinnasta ja esittävät vakuuttavia perusteluja tulevaa tutkimusta ja esitettyjen tietojen kliinistä soveltamista varten. He korostavat yhdessä tarvetta tunnistaa, arvioida ja käsitellä traumaa tässä väestöryhmässä, joka on liian pitkään jäänyt huomiotta ja jota on alihoidettu.

Tekijöiden panos

KH ja KM olivat mukana toimittamassa tätä tutkimusaihetta ja kirjoittamassa pääkirjoitusta.

Erittely eturistiriidoista

Tekijät ilmoittavat, että tutkimus tehtiin ilman kaupallisia tai taloudellisia suhteita, jotka voitaisiin tulkita mahdolliseksi eturistiriidaksi.