GLAUKOOMAN TYYPIT JA NIIDEN VAIKUTUS KATARAKTIKAN HOITOON
Jos ei ole olemassa perifeerisiä etusynnekioita, silmät, joilla on kaihi, glaukooma ja progressiivisesti kapeat kulmakulmat, voivat reagoida muuhun lähestymistapaan kuin yhdistettyyn toimenpiteeseen. Linssin koko kasvaa ikääntymisen myötä ja voi entisestään kaventaa jo ennestään heikentynyttä kulmaa. Laser-iridotomia voi tällaisilla potilailla helpottaa silmänpaineen hallintaa poistamalla mahdollisen pupillablokin ja sallimalla kulman laajenemisen. Monilla tällaisilla potilailla, joilla on primaarinen kulman sulkeutumisglaukooma (PACG), silmänpaineen hallinta paranee usein merkittävästi kaihin poiston jälkeen, mikä viittaa siihen, että heidän perussairautensa taustalla on jonkinlainen fakomorfinen komponentti, vaikka iridotomia tehtäisiinkin.14 .-16 Jos PACG:tä sairastavalla ei-aasialaisella potilaalla on suhteellisen hyvä silmänpaineen hallinta minimaalisella lääkehoidolla ja näyttöä siitä, että yli 50 prosenttia trabekulaarisesta silmäkuopasta on käytettävissä, voi olla riittävää jatkaa pelkkää kaihien poistoa ja IOL:n istutusta17 , ja voidaan olettaa, että glaukooma pysyy hallinnassa tai jopa paranee. Vaihtoehtoista lähestymistapaa, jossa yhdistetään fakoemulsifikaatio ja goniosynekialyysi ja vältetään suodatusleikkaus, on myös suositeltu.18
Primääristä avokulmaglaukoomaa sairastavilla diabeetikoilla on vaarana, että silmän terveydentila heikkenee kaihileikkauksen jälkeen, joko linssin implantoinnin kanssa tai ilman. Kapselinsisäisen kaihileikkauksen aikoihin neovaskulaarisen glaukooman ilmaantuvuuden raportoitiin olevan jopa 9 % kapselinsisäisen leikkauksen jälkeen, mikä on lähes sama osuus kuin neovaskulaarisen glaukooman ilmaantuvuus ECCE-leikkauksen jälkeen, kun kyseessä on joko tahaton tai tahallinen kapselotomia (11 %).19 Nämä luvut ovat ristiriidassa rubeoottisen glaukooman paljon pienemmän riskin kanssa, kun kyseessä on ehjä kapseli. Usein kapselin rikkominen on väistämätöntä kaihi-/IOL-leikkauksen aikaan; myöhemmin se voi olla väistämätöntä, koska kapsulotomia on tarpeen joko näön tai silmänpohjan silmälääketieteellisen visualisoinnin maksimoimiseksi.
Samankaltaiset havainnot raportoitiin suuressa retrospektiivisessä tutkimuksessa, joka käsitteli suurten viiltoleikkausten ECEE-tapauksia, ja jossa erotettiin toisistaan tärkeällä tavalla se, esiintyikö diabeettista diabeettista verkko-oireyhtymää (diabeettista retinopatiaa) proliferatiivisesti jo ennen kataraktasta. Jos sitä esiintyi, neovaskulaarisen glaukooman osuus oli 40 prosenttia ja lasiaisverenvuodon osuus oli yli 20 prosenttia kaihileikkaukseen liittyen.20 Preproliferatiivinen verkkokalvo olisi pyrittävä kaikin keinoin hoitamaan panretinaalisella fotokoagulaatiolla ennen kaihileikkausta. Todellisen iiriksen neovaskularisaation tai proliferatiivisen retinopatian esiintyessä raportit intravitreaalisen bevasitsumabin (Avastin™) tehokkuudesta neovakulaarisen regression tilapäisessä aikaansaamisessa etusegmentissä (ja siten sen mahdollisesta hyödyllisyydestä preoperatiivisessa ympäristössä) ovat rohkaisevia.21 .-24
Vaikka välittömiä postoperatiivisia ongelmia, kuten fibriinin muodostumista ja hyphemaa, esiintyy, kokonaismenestysprosentti sekä näön paranemisen että silmänpaineen hallinnan suhteen on silti hyvä diabeetikkopotilaiden silmissä.25 Näissä silmissä on kuitenkin suurempi todennäköisyys sairastua pupillablokki-glaukoomaan.26 Vaikka useimmat linssi-implanttikirurgit eivät tällä hetkellä rutiininomaisesti tee perifeeristä iridektomiaa (varsinkaan temporaalisten sarveiskalvoviiltojen yhteydessä), on erittäin suositeltavaa, että diabeettista retinopatiaa sairastavien potilaiden kaihileikkausta suunniteltaessa harkitaan joko kirurgista iridektomiaa tai pääsyä postoperatiivista laser-iridotomiaa varten.
Potilaat, joilla on pseudoeksfoliaatio, ovat varmasti alttiimpia harmaakaihin kehittymiselle, ja heillä on paljon suurempi glaukooman esiintyvyys (samoin kuin hienovaraiset systeemiset poikkeavuudet27 ), jotka on havaittava ennen harmaakaihin poistoa28,29. Monet pseudoeksfoliaatiota sairastavan silmän piirteet tekevät kaihileikkauksesta erityisen haastavaa, kuten (1) taipumus epätäydelliseen mydriaasiin ja siitä johtuvaan pieneen pupilliin, joka voi vaikeuttaa kaihinpoistoa; (2) taipumus useisiin kirurgisiin haasteisiin – fakodonesis, linssin subluksaatio, zonulaarinen löysyys tai dehiskenssi ja kapselin repeämä, johon liittyy linssin siirtyminen ja lasiaisen menetys30; (3) sarveiskalvo voi olla alttiimpi endoteelivaurioille, (4) taipumus hyphemaan leikkauksen aikana ja (5) taipumus epäluotettavaan zonulaariseen eheyteen, jolloin jopa pussissa oleva linssi-implantti voi siirtyä lasiaiseen.31 Heikoista zonuleista johtuvaa diagnosoimatonta linssin subluksaatiota havaitaan usein intraoperatiivisesti,32 mutta kun tämä tila on ennakoitavissa, hyvät tulokset ovat kuitenkin mahdollisia huolellisella fakoemulsifikaatiolla,33 harkitulla viskoelastisten aineiden, pupillaaristen retraktoreiden, kapselin kiristysrenkaiden ja muiden kehittyneempien kaihitekniikoiden harkitulla käytöllä.34
Linssin subluksaatio heikkokuntoisesta zonulasta käsittää laajan kirurgisen tautien kirjon ja leikkauksen aikaisen toiminnan. Vaikka katarakta/IOL-leikkaus voidaan suorittaa ilman vaaratilanteita silmissä, joilla on Fuchsin heterokromaattinen uveiitti,35 muissa raporteissa on havaittu useita tämän tilan erityispiirteitä, jotka vaikuttavat suoraan kataraktaattisten silmien hoitoon.36 Yli 103:sta tätä tilaa sairastavasta potilaasta noin 25 %:lla oli avokulmaglaukooma.37 Monille potilaille kehittyi kuitenkin jatkuva tulehdus ja perifeerinen etusynekia, iiriksen ja silmäkulman rubeoosia, pupillablokkeja ja toistuvia hypemioita. Kun näille potilaille tehtiin glaukoomaleikkaus, yli puolet heistä epäonnistui tavanomaisissa suodatusoperaatioissa (ilman antimetaboliitteja). Samanlaisia ongelmia voi esiintyä silmissä, joilla on muita kroonisen uveiitin ja sekundaarisen glaukooman tiloja. Taustalla oleva tulehdustila, ei niinkään glaukooma, on vastuussa monista yhdistelmäkirurgian mahdollisista leikkauksen jälkeisistä komplikaatioista: suodatuksen epäonnistumisesta, kiihtyneestä kapselin takaosan fibroosista, kystoidisesta makulaödeemasta (CME), fibriittisestä iriitistä jne. Tulehduksen maksimaalinen perioperatiivinen hallinta on olennaisen tärkeää.38
Tällöin voidaan havaita löysä tai subluksoitunut linssi, joka johtuu joidenkin zonuleiden traumaattisesta repeämästä. Tällaisissa tapauksissa linssi voi siirtyä eteenpäin, mikä lisää pupillitukosta ja kaventaa kulmaa. Tätä voidaan epäillä, jos kammio on yksipuolisesti matala, jos aiemmin on ollut trauma tai jos iridodonesis on ilmeinen. Tällaisissa tapauksissa sykloplegia voi syventää kammiota, laajentaa kulmaa ja antaa kirurgille mahdollisuuden havaita lasiainen linssin etupuolella, jos kyseessä on todellinen subluksaatio. Näissä silmissä voidaan yrittää parantaa glaukooman hallintaa laseriridotomialla, joka tehdään etäällä lasiaisen prolapsialueesta. Kuten traumaattisen kaihin kohdalla, tällaiset kirurgiset tilanteet saattavat vaatia monimutkaisia toimenpiteitä: linsektomia lasektomian kanssa; kapselin jännitysrenkaat ja pupillaretraktorit; sulcus-IOL-tuki jne. 39
Jos kulma on avoin ja sarveiskalvo terve, etukammion IOL:n istuttaminen on yksi vaihtoehto. Vaihtoehtona on takakammion IOL:n skleraalinen kiinnitys iiriksen tason taakse vitrektomian tai kapselin menetyksen jälkeen.40-45 Tämä haastava vaihtoehto olisi varattava kirurgeille, jotka ovat taitavia tässä toimenpiteessä. Tähän tekniikkaan liittyvistä monista komplikaatioista on raportoitu läpäisevän keratoplastian läpikäyneillä potilailla, mukaan lukien CME, glaukooman paheneminen ja dekentroituneet IOL:t.46,47 Tämän korkeamman riskiprofiilin vuoksi on syytä olla varovainen, kun glaukoomaa sairastavan silmän leikkausta harkitaan.