Tutkimukset
Toimeksiannettiin rintakehän röntgenkuvaus, rintakehän tietokonetomografia (TT) kontrastiaineen kanssa, TT-ohjattu biopsia, keuhkoputkien tähystys ja positroniemissiotomografia (PET)-CT-tutkimus.
Tehtävä
-
Mitkä ovat poikkeavuudet rintakehän röntgenkuvassa (kuva 1) ja mitä muuta näet?
-
Keskustelkaa kuvassa 2 olevasta poikkeavuudesta.
-
Keskustelkaa tietokonetomografiakuvauksessa (kuva 3) olevista poikkeavuuksista.
Vastaukset
-
Tulehduksessa on viitteitä vanhasta parantuneesta tuberkuloosista, jossa on molemminpuolinen apikaalinen keuhkopussin paksuuntuminen ja kalkkeutuminen, joka ulottuu oikean ylävyöhykkeen alueelle. Keuhkokentässä on COPD:hen sopiva taustakuvio, mutta siinä ei ole viitteitä fokaalisesta aktiivisesta keuhkosairaudesta.
-
Vasemmassa ylälohkossa nähdään epämääräinen varjoainekeskittymä, jota ei näkynyt edellisessä kuvassa ja joka on epäilyttävä pahanlaatuisuudesta. Vanhasta tuberkuloosista on viitteitä molemminpuolisessa apikaalisessa pleuran paksuuntumisessa ja kalkkeutumisessa. Keuhkoahtaumataudin taustamuutokset ovat edelleen olemassa. Potilas ohjattiin erikoislääkärille syöpäepäilyn vuoksi. Molempien ylempien vyöhykkeiden kalkkihapot ja arpeutuminen sopivat vanhaan tuberkuloosiin. Interstitiaalinen varjoaines on lisääntynyt ja molemmissa tyvitumakkeissa on septimiviivoja, mutta ei viitteitä sentraalisista massoista tai sydämen laajentumasta.
-
Massaa ja keuhkoahtaumatautia voidaan havaita.
Kerroskuvauspoikkeavuus vastaa 3 × 1,4 cm:n kokoista pehmytkudosvaimennuskeskittymää vasemmassa ylälohkossa. Tämä massa epäilee primaarista keuhkoputkien karsinoomaa. Useita muita pieniä, kalkkeutumattomia kyhmyjä on kaikkialla keuhkoissa, erityisesti oikeassa ylälohkossa, mikä saattaa liittyä taustafibroosiin.
Bronkoskopia tehtiin elokuussa 2011. Keuhkoputkenäytteessä näkyi sekalaisia tulehdussoluja, lukuisia alveolimakrofageja ja joitakin satunnaisia hyvänlaatuisia keuhkoputken epiteelisoluja. Pahanlaatuisia soluja ei kuitenkaan löytynyt.
Syyskuussa 2011 tehdyssä CT-ohjatussa keuhkobiopsiassa todettiin merkittävää fibroosia, runsaasti hemosideriinipitoisia makrofageja, laikuttaisia kroonisia tulehdussolujen infiltraatteja ja paikoin monitumaisia jättiläissoluja. Nämä muutokset sopivat tulehduksen tai infarktin jälkeisiin prosesseihin, mutta eivät pahanlaatuisuuteen.
Tietokonetomografiassa havaitun epäilyttävän massan vuoksi tehtiin fluorodeoksiglukoosi-(FDG)-PET-kuvaus kallonpohjasta reiden puoliväliin asti (kuva 4). PET-kuvaus osoitti 3,2 cm:n suuruisen lineaarisen, mutta spekulatiivisen leesion vasemmassa ylälohkossa apikoposteriorisesti, joka oli vahvasti pahanlaatuiseksi epäilty. Lisäksi T7-tasolla oli lyhyt lineaarinen, rinta-aortan laskevan aortan takapuolella sijaitseva nauhamainen peittymä. Rakenteellisessa kuvantamisessa tämä vaurio vaikutti hyvänlaatuiselta, mutta paravertebraalisessa subpleuraalisessa komponentissa oli kuitenkin merkittävää FDG-aktiivisuutta, joka sopi pahanlaatuisuuteen. Jos pahanlaatuisuus olisi varmistunut, olisi ollut hyvin todennäköistä, että kyseessä olisi ollut T4-tauti ja ipsilateraalinen etäpesäke erillisessä lohkossa. FDG-PET-kuvaus viittasi todennäköiseen vaiheistukseen T4 N0 M0.
Alustava PET-CT-kuvaus, jossa näkyi ”kuumia kohtia”.
Tämän tuloksen perusteella päätettiin jatkaa vasemman ylälohkon vasemmanpuoleiseen ylälohkon poistoleikkaukseen ja vasempaan alalohkoon kohdistuvaan kiilaresektioon vuonna 2012. Potilas suostui, ja leikkaus toteutettiin.
Lobektomian jälkeisessä rintakehän röntgenkuvauksessa (kuva 5) todettiin vasemman keuhkon tilavuushäviö, joka vastasi vasemman ylälohkon lobektomiaa. Vasemmalla oli pieni apikaalinen pneumothorax, ja oikea keuhko oli hieman laajentunut. Lisäksi oikeassa ylälohkossa oli viitteitä fibrocalcaneus-muutoksesta. Molemmissa keuhkoissa oli keuhkoahtaumataudin taustamuutoksia. Fokaalista keuhkosairautta ei ollut.
Lobektomian jälkeinen rintakehän röntgenkuva.
Histologinen tutkimus lobektomian jälkeen ei osoittanut viitteitä maligniteetista. Sen sijaan siinä näkyi selviä merkkejä hitsaajan keuhkosta (kuva 6).
a) Rautavärjäys, jossa näkyy hitsaajan keuhko ja eri keuhkosegmentit, jotka ovat sopusoinnussa hitsaajan keuhkomuutosten kanssa: fibroosi, jossa on hiili- ja rautapigmenttiä. b) Keuhkokudos, jossa on arpeutumista, runsaasti histiosyyttejä ja moninukleoottisia jättiläissoluja, joissa on pigmenttiä sekä rautaa että hiiltä. Alveoleissa on runsaasti makrofageja ja kroonisia tulehdussoluja. Suuremmassa suurennoksessa on dystrofista kalkkiutumista ja luutumista. c ja d) Imusolmukkeet, joissa on runsaasti pigmenttikerrostumia, mutta ei viitteitä pahanlaatuisuudesta.
Potilas esiteltiin hengitystiimille uudestaan syyskuussa 2012 hengenahdistuksen ja yleisen huonovointisuuden vuoksi. Hänen keuhkojen toimintakokeidensa mukaan paras FVC oli 2,62 l (62 % ennustetusta) ja paras FEV1/FVC 46 %. Keuhkoputkien pesussa todettiin lievää Escherichia coli -bakteerin kasvua. Hänelle tehtiin toinen rintakehän tietokonetomografia, jossa todettiin uusi kavitoiva massa oikeassa alalohkossa, viereinen konsolidaatio tai tulehdusmuutos, joka ulottui viistoon halkeamaan, ja uusi massa vasemmassa ylälohkossa, mikä viittaa jälleen vahvasti kasvaimiin (kuva 7).
CT-kuvaus, syyskuu 2012. Useita uusia keuhkomassoja on nähtävissä. Oikeassa alalohkossa on 2,5 × 1,9 cm:n kokoinen kavitoiva pehmytkudosmassa, johon liittyy viereistä konsolidoitumista ja tulehduksellisia muutoksia. Vasemmassa ylälohkossa on lisäksi 1,3 cm:n kokoinen massa. Muita merkittäviä keuhkojen sisäisiä massavaurioita ei ole havaittu. Prekarinaalinen solmu on 9 mm:n kokoinen lyhyellä akselilla. Nämä viittaavat vahvasti pahanlaatuisuuteen.
Potilaasta keskusteltiin moniammatillisen työryhmän (MDT) kokouksessa, ja suunniteltiin toista keuhkoputkien tähystystä, toista PET-kuvausta ja uutta MDT:n tarkastusta.
Jatkotutkimuksen PET-kuvauksessa ei voitu sulkea pois kasvainta; oikean alalohkon leesio oli kuitenkin pienentynyt, mikä viittaa siihen, että se saattoi olla tulehduksellinen (kuva 8). Vasemman ylälohkon ylempänä sijaitsevan leesion sisällä oleva matala hyväksikäyttö viittaa siihen, että kyseessä voisi olla hyvänlaatuinen granulomatoottinen eikä neoplastinen leesio.
Jatkotutkimus PET-CT-kuvaus.
Lääkärin- ja hoitohenkilökunta päätti toistaa rintakehän tietokonetomografian tammikuun 2013 alussa. Tammikuun CT-kuvauksessa ei näkynyt muutoksia, kuten ei myöskään vuoden 2014 kuvauksissa.
Vuotta myöhemmin, vuonna 2015, potilas tuli jälleen hengitysklinikalle uusien oireiden vuoksi. Tutkimuksessa hänellä oli yskää, joka kuulosti kuivalta ja hakkaavalta. Hänen ruumiinpainonsa oli 59,2 kg, verenpaine ja pulssi olivat normaalit ja happisaturaatio oli 93 % huoneilmassa hengitettäessä. Rintakehän auskultaatiossa todettiin lievä vinkuna. Rintakehästä otettiin uusintaröntgenkuva, jossa vasemmassa ylälohkossa näkyi epämääräinen varjoainekeskittymä, joka oli epäilyttävä pahanlaatuisesta kasvaimesta: paksuseinäinen epäsäännöllinen ontelo vasemmassa kärjessä, joka oli kasvanut kooltaan (kuva 9a). Tämän jälkeen tilattiin kontrastia sisältävä rintakehän tietokonetomografia tarkempien tutkimusten tekemiseksi (kuva 9b-d).
Potilaalle harkittiin vuonna 2015 pitkäaikaista happihoitoa, mutta verikaasuanalyysi ilmasta osoitti vetyionia 35 μmol⋅L-1, hiilidioksidin jännitettä 3,6 kPa ja hapen jännitettä 14,6 kPa, emäksinen ylimäärää -4,1 mEq⋅L-1 ja bikarbonaattia 19 mEq⋅L-1 hapen happisaturaation olleessa 97 %:ssa. Näin ollen päätettiin, että hän ei oikeastaan tarvinnut sitä.
a) Potilaan rintakehän röntgenkuva (2016), jossa näkyy vanhan tuberkuloosin alueita (nuoli). b-d) Rintakehän TT-torax-kuvaus, jossa näkyy alueita, joissa on merkittävää fibroosia.
Hengitystiimi päätti jatkaa potilaan seurantaa ja toistaa rintakehän röntgenkuvauksen ja TT:n. Ne toistettiin vuonna 2015 (kuva 10) ja 2016 (kuva 11), mutta valitettavasti ne osoittivat merkittäviä muutoksia.
CT-kuva, kesäkuu 2015. Vasemmassa apexissa on paksuseinäinen ontelo aiemman pullan kohdalla, johon sisältyy aiemmin todettu 1,5 cm:n pehmytkudoskyhmy.
CT-kuvaus kontrastiaineen kanssa, 2016. Vasemman ylävyöhykkeen kavitaation lisääntyminen entisestään ja siihen liittyvä selvä emfyseema jäljelle jäävässä vasemmassa alalohkossa on nähtävissä.
Viimeinen kavitaatiovaurio oikeassa alalohkossa (kuva 12) muuttui 10 × 15 mm:n suuruiseksi piikkimäiseksi kyhmyruumiiksi (kuva 13). Nämä näkymät voisivat edustaa tulehdusarpea tai hitaasti kasvavaa keuhkoputkien karsinoomaa.
CT-kuvaus, kesäkuu 2105. Oikeassa keuhkolohkossa näkyy kavitoiva leesio.
CT-kuvaus, lokakuu 2016. Leesio on nyt muuttunut piikkimäiseksi kyhmyksi.
Täydellinen verenkuva osoitti hemoglobiinia 12,2 mmol⋅L-1, valkosolujen lukumäärää 10, verihiutaleiden lukumäärää 520 × 109/l, C-reaktiivista proteiinia 54 g⋅L-1 sekä normaaleja maksan-, munuaisten- ja kilpirauhasen toimintakokeita. TT-kuvaus osoitti, että oikean keuhkon kärjessä olevat kyhmyt ja näkyvät interstitiaaliset merkit koko oikeassa keuhkossa eivät olleet muuttuneet. Hänen äskettäisessä ysköksenäytteessään ei havaittu mikrobeja tai AAFB:tä, vaikka aiemmin oli jossain vaiheessa ollut AAFB-infektio.
Potilaalle tehtiin toukokuun 2016 lopussa elektiivinen keuhkoputkien tähystys, jossa havaittiin vain tulehdussolujen infiltraatioita eikä pahanlaatuisuutta. Viimeisimmässä rintakehän röntgenkuvassa (kuva 14) näkyi epäsäännöllinen tihentyneen tiheyden keskittymä perifeerisesti oikealla keskivyöhykkeellä, joka voi olla tulehduksellinen tai johtua muusta syystä.
Viimeisin rintakehän röntgenkuva.
Huhtikuussa 2016 potilas oli kilpirauhasen liikatoimintahäiriöinen ja laihtunut paljon; hän painoi 49 kg. Hänen kilpirauhasen toimintansa osoitti vapaata tyroksiinia 28 pmol⋅L-1, vapaata trijodityroniinia 8,6 pmol⋅L-1 ja kilpirauhasta stimuloivaa hormonia <0,05 mU⋅L-1. Häntä hoidettiin karbimatsolilla 20 mg kerran päivässä. Häneltä otettiin hienoneulanäytteenotto yhdestä kaulan vasemmalla puolella olevasta pienestä rauhasesta, jossa todettiin vain tulehdus eikä mitään muuta.