Chest Trauma

Author:

Toimittaja: Nur-Ain Nadir, MD , Nathan Stuempfig, DO Kaiser Permanente Central Valley

Editor: Nicholas E. Kman, MD, OSU Wexner Medical Center Department of Emergency Medicine

Päivitetty: Tapaustutkimus

21-vuotias mieshenkilö saapuu ambulanssilla päivystykseen valituksin rintakivusta ja hengenahdistuksesta, jotka alkoivat sen jälkeen, kun hän oli ollut osallisena kahakassa huoltoaseman ulkopuolella. Potilas kertoo, että häntä oli puukotettu tuntemattomalla esineellä rintakehän oikealle puolelle. Potilas sanoo, että hänestä tuntuu kuin hän ei voisi hengittää. Tutkittaessa potilas pystyy puhumaan, mutta hänen hengityksensä on erittäin vaikeutunut. Oikeassa rintakehän etuosassa on suuri pistohaava. Henkitorven todetaan olevan vasemmalle kääntynyt.

Tavoitteet

Tämän moduulin suoritettuasi sinun tulisi osata:

1. Diagnosoida, elvyttää, vakauttaa ja hoitaa rintakehän traumapotilaita.
2. Tunnistaa rintakehän traumapotilailla esiintyvät yleiset patofysiologiset tilat.
3. Kuvailla rintakehän traumapotilaan primaaritutkimuksen osat.
4. Luo erotusdiagnoosin mahdollisista traumaattisista vammoista anamneesin ja fyysisen tutkimuksen perusteella.
5. Luettele yleisesti käytetyt kuvantamismenetelmät rintakehän traumassa.
6. Keskustele rintakehän traumapotilaan mahdollisesta hoidosta diagnoosin perusteella.
7. Arvioi kiireellisen kirurgisen toimenpiteen tarpeellisuutta tietyissä rintakehän traumatilanteissa.

Esittely

Rintaontelossa on kolme suurta anatomista järjestelmää: hengitystiet, keuhkot ja sydän- ja verisuonijärjestelmä. Sinänsä mikä tahansa tylppä tai läpäisevä vamma voi aiheuttaa merkittäviä häiriöitä kuhunkin näistä järjestelmistä, jotka voivat nopeasti osoittautua hengenvaarallisiksi, ellei niitä tunnisteta ja hoideta nopeasti. Rintakehän trauman osuus traumapotilaiden kuolleisuudesta on noin 25 prosenttia.1,2 Tämä osuus on paljon suurempi potilailla, joilla on polytraumaattisia vammoja. 85-90 prosenttia rintakehän traumapotilaista voidaan nopeasti vakauttaa ja elvyttää muutamalla kriittisellä toimenpiteellä. Traumapotilaita tavataan yleisesti kaikilla päivystyspoliklinikoilla, ei vain tietyissä traumakeskuksissa. Tästä syystä ensihoitopalvelujen tarjoajien on oltava valmiita arvioimaan, elvyttämään ja vakauttamaan asianmukaisesti kaikki rintakehän traumapotilaat.

Toisin kuin muissa tautikokonaisuuksissa, traumapotilailla on usein tunnettu traumaattinen mekanismi, kuten autokolari, putoaminen, ampuma- tai puukotushaava. Harvinaisissa tapauksissa potilaan mielentila voi olla merkittävästi muuttunut, eikä hän pysty kertomaan mitään merkittävää anamneesia. Näissä tilanteissa tietyt fyysiset tutkimukset antavat viitteitä traumasta, kuten ruhjeet, haavat tai epämuodostumat. Myös rintakehän seinämässä voi olla tuntoaistin avulla havaittavissa kitinää.

Potilailla, jotka ovat hereillä ja selväjärkisiä, rintakehän trauma voi ilmetä rintakipuna, hengenahdistuksena, selkä- tai vatsakipuna ja toisinaan pyörtymisenä. Epävakaat rintakehän traumapotilaat voivat osoittaa merkkejä vakavasta hengitysvaikeudesta tai syvästä sokista, jotka vaativat kiireellistä elvytystä. Epävakaat rintakehävammapotilaat voivat myös huonontua traumaattiseen pysähtymiseen asti, ja rintakehävamman mekanismista riippuen he voivat olla ehdokkaita kiireelliseen ED-torakotomiaan.

Vammamekanismi

Rintakehän trauma voidaan erottaa toisistaan vammamekanismin perusteella. Tylpällä traumalla tarkoitetaan mekanismeja, jotka aiheuttavat lisääntynyttä rintakehänsisäistä painetta, kuten autokolareita (yleisin rintakehän trauman syy) ja kaatumisia. Sitä vastoin läpäisevällä traumalla tarkoitetaan lähinnä ampumahaavoja, puukoniskuja ja toisinaan pistohaavoja. Sekä läpäisevissä että tylpissä rintakehän traumoissa esiintyvissä erilaisissa traumaattisissa häiriöissä on huomattavaa päällekkäisyyttä. Läpilyöntivammoihin verrattuna tylpän rintakehän traumapotilaan oireet voivat kuitenkin olla hienovaraisempia ja fyysiset tutkimustulokset vähemmän selviä.

Alkutoimet ja primaaritutkimus

Rintakehävammoihin liittyvät hengenvaaralliset vammat tunnistetaan usein primaaritutkimuksessa arvioimalla huolellisesti potilaan ABCDE-arvot.

Alkututkimuksessa tunnistettavat ja hoidettavat rintakehän alueen vammat ovat:

• Hengitysteiden tukkeutuminen
• Jännityspneumothorax
• Avoinna oleva pneumothorax
• Rintakehä ja keuhkokontuusio
• Massiivinen hemothorax
• Sydämen tamponaatio

Sekundäärikartoitus: Potentiaalisesti hengenvaarallinen…uhkaavat rintakehävammat

• Trakeobronkiaalipuun vamma
• Yksinkertainen pneumothorax
• Pulmonaalinen ruhje
• Hemothorax
• Tylppä sydänvamma
• Traumaattinen aortan repeämä
• Tylppä ruokatorven repeämä
• Traumaattinen palleavamma

Nämä vammat vaativat yleensä välittömiä toimenpiteitä, kuten intubaatiota, neulainen dekompressio, putkitorakostomia tai sydänpussin poisto. Nämä hengenvaaralliset vammat ja niihin liittyvät ongelmat ratkaistaan sitä mukaa, kun ne havaitaan. Rintakehävammapotilaat voivat saapua päivystykseen ensihoitopalvelun kautta, ja heidät asetetaan usein selkänojaan ja kaulakaulukseen. Rintakehän lävistävien traumapotilaiden sairaalahoitoa edeltävään hoitoon voi kuulua neulan purku, 3-puoleinen okklusiivinen sidos ja infuusioelvytys. Potilaat voivat myös tulla päivystyspoliklinikalle, jolloin on järkevää laittaa välittömästi selkärangan kaulus ja jatkaa kehittyneen traumaelämän tuen arviointia.

Kaikkia traumapotilaita on hoidettava ATLS-algoritmien1 mukaisesti:

• A (hengitystiet ja c-selkärangan suojaus): Puhuuko potilas kokonaisia lauseita?
• B (Hengitys ja ventilaatio): Onko hengitys vaivalloista? Onko symmetrisiä, hengitysääniä molemmin puolin?
• C (Verenkierto ja verenvuodon hallinta): Ovatko pulssit olemassa ja symmetriset? Miltä potilaan iho näyttää? (kylmä hyytynyt, lämmin hyvin läpäisty)
• D (invaliditeetti): Mikä on heidän GCS-asteikkonsa? Liikkuvatko kaikki raajat?
• E (Altistuminen/ympäristön hallinta): Altista potilas kokonaan. Onko rektaalinen tonus olemassa? Onko peräsuolessa karkeaa verta?

Alkutoimenpiteet:

• Infuusio – 2 suurikokoista (vähintään 18 Gauge) antecubitaalista infuusiokanyylia
• O2 – nenäkanyyli, kasvonaamari
• Monitor: Aseta potilas sydänmonitoriin.

On tärkeää huomata, että jos primaaritutkimuksen aikana havaitaan jokin puute, ongelmaan on puututtava välittömästi, eikä siitä saa jatkaa ennen kuin potilaan tila on vakiintunut. Jos potilaan primaarikartoitus on ehjä, aloitetaan primaarikartoituksen ja elvytyksen liitännäistoimenpiteet. Ensisijaisen tutkimuksen apuvälineitä ovat tarpeen mukaan jokin seuraavista: EKG, ABG, rintakehän röntgenkuva, lantion röntgenkuva, virtsakatetri, eFAST-tutkimus ja/tai DPL.

Seuraavaksi on suoritettava sekundaarinen tutkimus. Toissijainen tutkimus on täydellinen anamneesi ja fyysinen tutkimus. Se tehdään primaaritutkimuksen jälkeen ja sen jälkeen, kun on tehty jokin toimenpide osana poikkeavaa primaaritutkimusta.

Aloitetaan ottamalla ”AMPLE”-anamneesi:

• Allergiat
• Lääkkeet
• Aiempi sairaushistoria
• Viimeinen ateria
• Tapaturmaan liittyvät tapahtumat

Rintakehän tutkimuksessa on eriteltävä sisäänmeno- ja ulostulohavainnot, haavojen kokonaislukumäärä, ekhymoosit ja epämuodostumat, paradoksaalinen liikehdintä tai krepitus. Vuodeosaston ultraäänitutkimuksella olisi tehtävä eFAST-tutkimus, jossa arvioidaan pneumothoraxin, hemothoraxin, sydäntamponaation ja vatsaontelonsisäisen veren esiintyminen.

Traumamekanismin yksityiskohdat ovat ratkaisevan tärkeitä. Moottoriajoneuvo-onnettomuuksissa törmäysnopeus, törmäävien autojen sijainti toisiinsa nähden, potilaan sijainti autossa, turvavyön käyttö, auton vaurioiden laajuus (tunkeutuminen, tuulilasin vaurioituminen, irrotusvaikeudet, turvatyynyn laukeaminen) ovat tärkeitä tietoja. Kaatumisten osalta on tärkeää tietää putoamiskorkeus. Kun hoidetaan potilaita, joilla on ampumahaavoja, aseen tyyppi, etäisyys ampujaan ja kuultujen laukausten määrä ovat kaikki merkityksellisiä. Puukotusvammojen osalta on järkevää saada tietoa käytetystä aseesta.

Esittely

Rintakehän trauma voi johtaa useisiin vakaviin ja mahdollisesti hengenvaarallisiin vammoihin. Yleisesti ottaen rintakehävammapotilaat oireilevat rintakivulla ja hengenahdistuksella, mutta he voivat olla myös sokissa (muuttunut mielentila) tai traumapysähdyksessä. Elintoiminnot vaihtelevat yleensä lievästi epänormaalista erittäin epävakaaseen. Rintakehävammat tunnistetaan ensisijaisten tutkimusmerkkien perusteella: takypnea, hengitysvaikeudet, hypoksia, henkitorven poikkeama, hengitysäänet, lyömishäiriöt ja rintakehän seinämän epämuodostumat. 1 Rintakehän vammat voivat vaihdella rintakehän seinämän ruhjoutumisesta tai repeämästä pneumothoraxiin (PTX), rintakehän vääntymiseen ja sydämen tamponaatioon. Kaikki vammat ”laatikossa”, jota kuvataan nänniviivojen, alemman kaulaviivan ja pallean välisenä alueena, aiheuttavat usein vammoja taustalla oleviin elimiin.

Jännityspneumothorax (PTX)

Jännityspneumothorax (PTX) ilmenee tyypillisesti hengenahdistuksena ja rintakipuna trauman yhteydessä, ja tietyissä tapauksissa se voi esiintyä traumaattisena pysähtymisenä. Ilma pakotetaan keuhkopussin tilaan ilman pakotietä, jolloin kyseinen keuhko romahtaa lopulta kokonaan. Välikarsina työntyy vastakkaiselle puolelle, mikä vähentää laskimopaluuta ja puristaa vastakkaista keuhkoa. Shokki johtuu laskimopaluun vähenemisestä, joka aiheuttaa sydämen minuuttitilavuuden pienenemistä, ja se luokitellaan obstruktiiviseksi shokiksi.

Kliinisiä löydöksiä ovat hengitysäänten puuttuminen PTX:n ipsilateraalipuolella, henkitorven poikkeama PTX:n vastapuolella, krepitus ja kaulalaskimon pullistuma. Vuodeosastolla tehtävällä ultraäänellä voidaan varmistaa keuhkojen liukumisen puuttuminen epäilyttävältä kohdalta. Jos epäillään jännitteisen PTX:n diagnoosia, potilaille on tehtävä pikaisesti neulapoisto ja sen jälkeen putkitorakostomia. Jännityspneumothorax on kliininen diagnoosi, eikä rintakehän röntgenkuvien ottaminen diagnoosin tekemiseksi saa viivästyä.

Pneumothorax

Tämän kokonaisuuden oireet ovat yleensä vähemmän dramaattisia kuin jännityspneumothoraxin. Potilailla esiintyy rintakipua ja hengenahdistusta, takykardiaa, takypneaa ja hypoksiaa. Fyysisessä tutkimuksessa heillä on usein molemminpuoliset hengitysäänet, vaikkakin tyypillisesti epäsymmetriset, ja hengitysäänet ovat vähentyneet PTX:n puolella. Rintakehän röntgenkuvaus (kuva 1a) ja vuodeosaston ultraäänitutkimus (kuva 1b) ovat hyödyllisiä diagnoosin tekemisessä.

Kuva 1a. Yksinkertainen traumaattinen vasemmanpuoleinen pneumothorax. Image courtesey of Dr. Nikos Karapasias Radiopedia https://radiopaedia.org/cases/traumatic-pneumothorax-1?lang=us Used by Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/) (CC Licence)

Kuva 1b: Ultraäänikuva, joka sisältää M-moodin ja osoittaa pneumothoraxin. Kuva luovutettu Creagh Boulger MD, The Ohio State University Wexner Medical Center.

Avainen pneumothorax

Avainen pneumothorax on läpäisevästä vammasta johtuva imevä rintakehän seinämän haava. Tämä johtuu tyypillisesti rintakehän seinämässä olevasta viasta, joka on suurempi kuin 2/3 henkitorven halkaisijasta. Tällöin ilma liikkuu ensisijaisesti rintakehän seinämän vian läpi, mikä johtaa tehottomaan ventilaatioon & hypoksiaan. Potilaat valittavat rintakipua ja hengenahdistusta. Fyysisessä tutkimuksessa merkittäviä ovat äänekkäät hengitysäänet, ilman imeminen haavasta ja pinnallinen hengitys. Sitä hoidetaan asettamalla okklusiivinen sidos, jossa on teippiä kolmelta puolelta poistoventtiilin luomiseksi. Jos 3-puoleista sidosta ei käytetä, tämä vamma voi muuttua kireäksi PTX:ksi. Lopullinen hoito on putkitorakostomia, joka sijoitetaan ipsilateraalisesti haavan puolelle mutta eri anatomiseen kohtaan.

Hemothorax

Potilaan valituksia ovat hengenahdistus tai rintakipu. Toisinaan potilaat voivat olla oireettomia. Tyypillisiä tutkimuslöydöksiä ovat vähentyneet hengitysäänet ja tylsyys lyömiseen. Vaikka elintoiminnot osoittavat tyypillisesti takykardiaa, takypneaa tai hypoksiaa, ne voivat olla myös normaalit. Diagnoosi voidaan varmistaa vuodeosastolla tehtävällä ultraäänitutkimuksella, jolla voidaan luotettavasti osoittaa hemothorax (kuva 2). Vaikka rintakehän röntgenkuvausta voidaan käyttää, pystyasennossa tehtävän rintakehän röntgenkuvauksen herkkyys on parempi kuin kannettavan rintakehän röntgenkuvauksen. Tyypillinen hoito on 36-40 ranskalaisen rintaputken asettaminen. Jos hemothorax säilyy rintaputkesta huolimatta, suositellaan videoavusteista thorakoskooppista leikkausta.

Indikaatiot kiireelliseen leikkaukseen ovat:

1. Yli 1500 ml:n verituotos ensimmäisellä rintaputken asettamisella ja
2. 2) yli 200 ml/tunti verituotos 2-4 tunnin ajan.

Kuva 2: Näyttää verikokoelman pallean yläpuolella (kuvassa vasemmalla tähdellä merkittynä) tässä Hepatorenal-näkymän ultraäänitutkimuksessa (kohteliaisuus: Creagh Boulger MD, The Ohio State University Wexner Medical Center).

Flail Chest

Flail Chest esiintyy, kun potilaat kärsivät kolmesta tai useammasta kylkiluun murtumasta kahdessa paikassa. Tämä tapahtuu, kun rintakehän seinämän lohkosta puuttuu luinen jatkuvuus rintakehän muun osan kanssa, ja seurauksena on rintakehän seinämän normaalin liikkeen vakava häiriö – kyvyttömyys luoda alipainetta ilmanvaihtoa varten. Keuhkokontuusio on yleinen komplikaatio. Potilaat kärsivät rintakivusta, hengenahdistuksesta, kivuliaasta hengityksestä ja ovat takykardisia, takypneisiä ja hypoksisia. Kliiniset löydökset liittyvät näkyviin tai tunnusteltaviin epämuodostumiin, mustelmiin tai krepitoihin, paradoksaalisiin liikkeisiin ja loitonnuksiin, joihin liittyy sekundaarinen hypoventilaatio. Rintakehän röntgenkuvausta voidaan käyttää diagnoosin tekemiseen (kuva 3). Varhaista intubaatiota suositellaan iäkkäille potilaille, potilaille, joilla on useita kylkiluunmurtumia, tai jos potilaalla on hengitysvajaus. Hoitotavoitteena on keuhkojen uudelleen laajentaminen jatkuvalla positiivisella hengitystiepaineella (CPAP) tai fysioterapialla, ja tavoitteena on estää atelektaasi. Potilaille, joilla on vähemmän vakavia vammoja, voidaan yrittää kivunhallintaa ja kannustavaa spirometriaa. Kaikki potilaat on otettava tarkkailuun.

Kuva 3. Potilas, jolla on oikean rintakehän röntgenkuvassa flail chest, subkutaaninen emfyseema ja keuhkokontuusioita Kuva: Dr. Ian Bickle Courtesy of Radiopedia https://radiopaedia.org/cases/flail-chest?lang=us Käytetty Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/) (CC Licence)

Pulmonaalinen kontuusio

Kova tylppä rintakehän trauma aiheuttaa veren ja proteiinien vuotoa keuhkorakkuloihin aiheuttaen atelektaasia, joka voi johtaa akuuttiin hengitysvaikeusoireyhtymään (Akuutti hengitysvaikeusoireyhtymä, ARDS) (kuva 3). Keuhkokontuusion saaneet potilaat voivat esiintyä oireettomina, mutta usein he valittavat hengenahdistusta, rintakipua, yskää tai verenpurkaumaa. Tutkimuksessa takypnea, takykardia ja hypoksia ovat yleisiä. Vaikeissa tapauksissa rintakehän seinämässä voi näkyä verenpurkaumia, ja hengitysäänet voivat kuulua heikentyneinä. Vaikka rintakehän röntgenkuvaus tehdään tavallisesti, ensimmäinen rintakehän röntgenkuvaus voi näyttää suhteellisen normaalilta, erityisesti ensimmäisten 6-12 tunnin aikana vamman jälkeen. Tietokonetomografialla (CT) on suurempi herkkyys ja spesifisyys keuhkokontuusioiden diagnosoinnissa. Jos kyseessä on suuri keuhkokontuusio ja merkittävä hengitysvaikeus, potilas on ehkä intuboitava. Pienempiä ruhjevammoja voidaan hoitaa konservatiivisella hoidolla, johon kuuluu kannustava spirometria, keuhkotietokonehoito, kivunhallinta ja huolellinen nesteen anto. Kliinistä tarkkaavaisuutta tarvitaan keuhkokontuusion saaneilla potilailla, sillä ne voivat puhjeta kukkaan ensimmäisten 48 tunnin aikana.

Sydämen kontuusio

Tämä vamma liittyy läheisesti rintalastan murtumiin, ja se vaikuttaa tavallisimmin oikeaan eteiseen ja kammioon rintakehään kohdistuneen tylpän trauman jälkeen. Potilaat voivat esiintyä ilman erityisiä merkkejä tai oireita, mutta useimmat raportoivat kuitenkin rintakivusta. Fyysinen tutkimus voi olla täysin normaali. Joillakin potilailla voi olla rintakehän seinämän ruhjeita, ja niillä, joilla on rintalastan murtuma, on todennäköisesti selvä rintalastan kipu. 40 %:lla potilaista, joilla on sydämen ruhjeita, voi esiintyä merkkejä sydämen tehon vähenemisestä.

Diagnoosi edellyttää suurta kliinistä epäilyä. EKG:ssä nähdään yleensä epäspesifisiä löydöksiä, vaikka ensimmäisen asteen AV-blokki, PVC:t ja oikean nipun haaralohkon blokki voidaan havaita. Potilaat, joilla epäillään sydänkontuusioita, tarvitsevat virallisen kaikukardiografian (2D-ECHO) Ejektiofraktio (EF) arvioimiseksi. Heitä on tarkkailtava vähintään 23 tuntia telemetrialla, koska heillä on riski saada rytmihäiriöitä ja kardiogeeninen sokki. Jos 2D-ECHO:n mukaan EF on alentunut (uusi aiemmasta), potilaille on tehtävä dobutamiinirasituskoe. Iäkkäillä henkilöillä on suuri riski sairastua tähän kokonaisuuteen, ja on tärkeää huomata, että usein he saattavat tulla päivystykseen 12-72 tunnin kuluttua vammasta, ja heillä on merkkejä sydämen vajaatoiminnasta.

Sydämen tamponaatio

Rintakehän traumasta johtuva sydämen tamponaatio johtuu sydämeen kohdistuneesta läpäisevästä vammasta, johon liittyy tamponaatio. Potilailla esiintyy rintakipua, hengenahdistusta ja usein muuttunut mielentila. Tutkimuksessa voi esiintyä Beckin triadi (hypotensio, kanyylin laajentuma ja etäiset sydänäänet). Yleisempi oire on hypotensio, sokki, pulsus paradoxus (yli 10 mmHg:n systolisen paineen lasku sisäänhengityksen yhteydessä) ja pulssipaineen kapeneminen. Diagnoosi on kliininen, mutta se voidaan tehdä vuodeosaston ultraäänitutkimuksella eFAST-tutkimuksen yhteydessä (kuva 4). Vaikka EKG:ssä voi näkyä sähköistä vaihtelua, sitä ei usein nähdä traumaattisessa tamponaatiossa. Rintakehän röntgenkuvassa voi näkyä suurentunut sydämen siluetti. Hemodynaamisesti stabiileilla potilailla sydänpussin poisto on aiheellinen. Jo 15-20 ml:n poisto voi johtaa välittömään hemodynaamiseen paranemiseen. Epävakaat potilaat tarvitsevat kiireellisen kirurgisen toimenpiteen leikkaussalissa. Potilaat voivat tulla PEA:ssa, ja jos heidän elintoimintonsa heikkenevät päivystyspoliklinikalla, päivystyspoliklinikan thorakotomia on aiheellinen.

Kuva 4. Perikardiaalinen tamponaatio vuodeosastolla tehdyssä eFAST-tutkimuksessa. (Muokattu korostuksen vuoksi) Punainen ääriviiva osoittaa sydämen rajan, ja asteriksit osoittavat perikardiaalisen tamponaation alueet. Kuvat: Dr. David Carroll Radiopedia https://radiopaedia.org/cases/pericardial-effusion-with-tamponade?lang=us Käytetty Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported -lisenssillä (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/) (CC-lisenssi)

Tylkän aortan vamma

Tylkän aortan vammoja eli traumaattisia aortan katkeamisia nähdään tavallisesti äkillisissä hidastumistyyppisissä vammoissa, jotka ovat sekundaarisia moottoriajoneuvo-onnettomuuden äkilliselle hidastumiselle > 30 mailia tunnissa > 30 kilometrin tuntinopeudella tai kaatumalle > 40 jalan korkeudesta. Useimmat traumaattiset aorttavammat koskevat proksimaalista aorttaa. Potilaat jakautuvat kolmeen ryhmään: A) kuolleet tapahtumapaikalla – oletettavasti täydellinen aortan katkeaminen törmäyksessä. B) hemodynaamisesti epävakaa – aortan täydellinen läpileikkaus ja aktiivinen verenvuoto aortasta. C) Hemodynaamisesti vakaat potilaat – osittainen paksuusleikkaus, johon voi liittyä aortan pseudoaneurysma. Näitä esiintyy yleisesti ligamentum arteriosumin kohdalla.

Potilailla voi olla epämääräisiä vaivoja, kuten rinta-/selkäkipua ja alaraajavaivoja, mutta heillä voi olla myös muuttunut mielentila ja erittäin epävakaat elintoiminnot. Epävakaat potilaat voivat saada myös vasemmanpuoleisen hemothoraxin. Vakaiden potilaiden fyysiset löydökset ovat epäspesifisiä. On kuitenkin tärkeää etsiä rintakehän seinämän ruhjeita sekä pulssin ja verenpaineen poikkeavuutta raajoissa.

Diagnoosiin viittaa, jos rintakehän röntgenkuvassa välikarsina on laajentunut. CTA (spiraali-CT) on diagnostinen. Angiografiaa pidetään kultaisena standardina ja se tehdään vain, jos spiraali-CT on yksiselitteinen. Transesofageaalista kaikukardiografiaa (TEE) voidaan käyttää epävakailla potilailla, vaikka intubaatio vaaditaankin ennen tutkimusta. Hemodynaamisesti epävakaiden potilaiden hoito on kiireellinen leikkaus aortan poikkileikkaamiseksi. Vakaille potilaille suositellaan aggressiivista verenpaineen hallintaa SBP< 120 mmHg:iin ja sen jälkeen mahdollista kirurgista korjausta.

Suurten verisuonten vamma

Suuriin verisuoniin kuuluvat aortta, laskimo ja keuhkorunko. Potilaat ovat epävakaita ja hypotensiivisiä, ja verenpaine paranee minimaalisesti suonensisäisen nestehaasteen jälkeen. Useimmilla potilailla on avoin hypovoleminen sokki. Suurten verisuonten vammoihin viittaavia fyysisiä löydöksiä ovat laajeneva hematooma, akuutti ylemmän laskimokammion oireyhtymä tai henkitorvea puristava hematooma. Diagnoosi on ensisijaisesti kliininen. Jos potilaan tila on riittävän vakaa pitkälle menevään kuvantamiseen, CTA tai angiografia ovat hyödyllisiä, mutta useimmat potilaat ovat kuitenkin liian epävakaita kuvantamiseen. Hoito koostuu ensimmäisestä nesteenpuhdistuksesta, jota seuraa verensiirto pakatuilla punasolujen verensiirroilla. Vamman kiireellinen kirurginen korjaus leikkaussalissa on välttämätöntä.

Trakeobronkiaalipuun vamma

Tätä esiintyy vain 1-2 prosentissa tylpistä traumoista. Se johtuu yleensä nopeasta hidastumisesta, ja 80 %:ssa tapauksista vamma syntyy karinan, distaalisen henkitorven tai pääkeuhkoputkien alkupään kohdalla. Ruokatorven vammoja esiintyy 25 prosentilla. Kliinisessä oireistossa esiintyy hengenahdistusta, dysfoniaa, käheyttä ja ihonalaista ilmaa. Päivystyspoliklinikalla hoitajat saattavat nähdä pysyvän pneumothoraxin, jossa on ilmavuoto hyvin asetetusta rintaputkesta huolimatta. Potilaat saattavat tarvita keuhkoputkien tähystystä diagnoosin tekemiseksi, ja voi olla tarpeen intuboida valikoivasti keuhko, johon ei ole osallistunut keuhko. Keuhkoputkien repeämät, jotka käsittävät yli 1/3 keuhkoputkien ympärysmitasta, on syytä korjata leikkauksella.

Traumaattinen pysähdys tunkeutuvan rintakehävamman seurauksena

Traumaattinen pysähdys tunkeutuvan rintakehävamman seurauksena voi johtua tunkeutuvasta sydänvammasta ja suurten verisuonten vammasta, jotka johtavat massiiviseen verenvuotoon tai sydäntamponaatioon pneumothoraxin/hemothoraxin lisäksi. Näissä tilanteissa suljettu elvytys on turhaa. Hoito edellyttää hengitysteiden vakauttamista endotrakeaalisen intubaation, molemminpuolisten rintaletkujen ja ED-torakotomian avulla, mikä mahdollistaa avoimen sydämen elvytyksen, perikardiotomian ja aortan ristipuristuksen. Jos pulssi saadaan näiden toimenpiteiden jälkeen, potilaat tarvitsevat välittömän kirurgisen toimenpiteen leikkaussalissa.

Indikaatioita ED-torakotomialle ovat muun muassa:

• Lävistävä trauma JA
• Potilaat, jotka ovat hemodynaamisesti epävakaita asianmukaisesta nestehengityksestä huolimatta TAI potilaat, jotka ovat olleet pulssittomia elvytyksestä huolimatta < 15 minuutin ajan

Tärkeä varoitus on se, että potilaan saapuessa sairaalaan on oltava läsnä pätevä kirurgi, joka voi määritellä hätätilanteen elvyttävän torakotomiaoperaation tarpeellisuuden ja sen mahdollisen tuloksellisuuden (ATLS:n 9. painos). Tätä toimenpidettä ei suositella tylpän rintakehävamman saaneille potilaille, koska eloonjäämisprosentti on surullisen alhainen.

Diagnostinen testaus

1. Rintakehän röntgenkuvaus: Kaikille rintakehän traumapotilaille on tehtävä kannettava rintakehän röntgenkuvaus. Rintakehän röntgenkuvauksen herkkyys on kuitenkin vain 65 % akuuttien traumaattisten vammojen, kuten pneumothoraxin/hemothoraxin, toteamisessa. Rintakehän röntgenkuvaus on helppo suorittaa vuodeosastolla, jolloin elvytyshoito keskeytyy vain vähän.
2. Rintakehän tietokonetomografia: Rintakehän tietokonetomografian herkkyys on paljon suurempi kuin rintakehän röntgenkuvauksen herkkyys akuuttien rintakehän traumaattisten vammojen havaitsemisessa, mutta rintakehän tietokonetomografian ottaminen edellyttää kuljetusta päivystyspoliklinikalta ja kuvien hankkiminen voi viivästyttää hoitoa. TT-kuvaus ei välttämättä ole mahdollista erityisesti hemodynaamisesti epävakaiden potilaiden kohdalla.
3. eFAST-ultraääni: Viimeaikaisissa tutkimuksissa8 on myös todettu, että vuodeosastolla tehtävä ultraäänitutkimus – erityisesti eFAST-tutkimus – on hyödyllinen useiden akuuttien rintakehävammojen, kuten hemothoraxin, pneumothoraxin ja sydämen tamponaation, diagnosoinnissa ja hoidossa.
4. EKG: EKG:stä voi olla apua potilailla, joilla on tylppä rintakehävamma tai yhden ajoneuvon MVA-onnettomuus, jotta onnettomuuden syy voidaan selvittää.
5. Pulssioksimetria: Tämä on hyödyllistä arvioitaessa hapetuksen riittävyyttä ja täydentävän O2:n tarvetta.
6. Laboratoriokokeet: Verikokeista, mukaan lukien ABG, ei ole paljon hyötyä minkään edellä luetellun tilan diagnoosin tekemisessä. Yleisesti ottaen kaikilta traumapotilailta olisi pyydettävä veriryhmä- ja seulontatutkimus, jos verensiirtoa todennäköisesti tarvitaan. Verenkuvasta on myöhemmin apua verenhukan määrän määrittämisessä. Potilaat, joilla on sydänkontuusio, tarvitsevat sarjatroponiinit.

Hoito

Rintakehävammapotilaiden välittömänä hoitotavoitteena on ylläpitää tai palauttaa riittävä hapen perfuusio loppuelinjärjestelmiin antamalla ventilaatio- ja hemodynaamista tukea. Jokaisella toimenpiteellä pyritään lieventämään tiettyä tautiprosessia, ja niitä käsitellään yksityiskohtaisesti edellä.

1. Hemodynaamisesti epävakaat potilaat: Suonensisäinen kristalloidinesteen ja pakattujen punasolujen (O-Neg) verensiirto, jos todennäköisesti tarvitaan kiireellistä tai kirurgista toimenpidettä.
2. Tension Pneumothorax: Neuladekompressiothorakostomia, jota seuraa putkithorakostomia
3. Pneumothorax: Putkithorakostomia. Katso video rintaputken asettamisesta osoitteessa: https://www.youtube.com/watch?v=IdmMR8JxmFo
4. Avoin pneumothorax: Kolmen puolen venttiilin sidos ja putken asettaminen vammasta erilliseen paikkaan
5. Hemothorax: Putkitorakostomia. Jos yli 1500 ml verta on saatu ensimmäisellä rintaputken asettamisella tai yli 150-200 ml/h x 4 tuntia, kirurginen toimenpide on tarpeen
6. Flail Chest: Oireenmukainen tuki intubaation ja ventilaation avulla tarpeen mukaan. Incentiivinen spirometria ja keuhkohoito ovat tarpeen. Äärimmäisissä tapauksissa potilaat saattavat tarvita sydän- ja rintakehäkirurgista toimenpidettä.
7. Keuhkokontuusio: Oireenmukainen tuki suurivirtaushapella, kannustava spirometria, kivunhoito ja tarvittaessa intubaatio.
8. Sydämen ruhje: Tarkka seuranta ejektiofraktiossa tapahtuvien merkittävien muutosten varalta EKG:llä, kaikukardiografialla ja sydänmarkkereilla.
9. Sydämen tamponaatio: Perikardiocentesis, jota seuraa OR-torakotomia. Katso video toimenpiteestä osoitteessa: https://www.youtube.com/watch?v=GcoAHYcngEw
10. Tylppä aorttavamma: Vakaassa tilassa olevien potilaiden hoidossa pyritään verenpaineen hallintaan, jota seuraa tarkka seuranta ja viivästetty aortan korjaus. Jos potilas on epävakaa, tarvitaan suuri verensiirto ja sydämen rinta- ja verisuonikirurgian suorittama aortan kiireellinen korjaus.
11. Suurten verisuonten vamma: Jos potilas on epävakaa, tarvitaan suuri verensiirto ja kirurginen hätätoimenpide.

Pearls and Pitfalls

• Rintakehävammapotilailla voi esiintyä useita tiloja, joista jokainen voi olla akuutisti hengenvaarallinen; suurin osa näistä tiloista voidaan kliinisesti diagnosoida ja hoitaa primaaritutkimuksen aikana.
• Jännityspneumothorax on kliininen diagnoosi, rintakehän röntgenkuvaus ei ole tarkoitettu tämän diagnoosin tekemiseen.
• Bedside ultraäänitutkimus voi olla erittäin hyödyllinen akuuttien traumaattisten rintakehäolosuhteiden diagnosoinnissa.
• Vain hemodynaamisesti vakaat potilaat tulisi lähettää kehittyneeseen kuvantamiseen, kuten tietokonetomografiaan.
• ED-torakotomia varataan vain potilaille, joilla on läpäisevän rintakehän trauman aiheuttama sekundaarinen traumapysähdys

Tapaustutkimus

Potilaalla todetaan olevan vakava hengitysvaikeus. Vamman tyypin ja sijainnin vuoksi jännityspneumothoraxin riski on merkittävä. Happea annettiin hengittämättömän maskin kautta ja tehtiin oikeanpuoleinen neulapelkistys, joka helpotti tilannetta tilapäisesti. Neuladekompression jälkeen asetettiin 28 F:n rintaputki oikeaan keskikaarteen. Seuraavassa rintakehän röntgenkuvassa todettiin, että rintaputki oli sijoitettu oikein ja että vasemmalla puolella oli pieni keuhkorinta. Potilasta seurattiin sairaalassa 3 päivän ajan, ja hänet kotiutettiin kotiin rintaputken poiston jälkeen.

1. ATLS: Advanced Trauma Life Support for Doctors (Student Course Manual). Yhdeksäs painos. American College of Surgeons; 2013.
2. Bernardin, B. & J.M. Troquet. (2012). Vakavan rintakehävamman alkuhoito ja elvytys. Emergency Medicine Clinics of North America 30, 377.
3. Dev, S P (10/11/2007). ”Videot kliinisessä lääketieteessä. Rintaputken asettaminen”. The New England journal of medicine (0028-4793), 357 (15), s. e15.
4. Fitch, M T (22.03.2012). ”Kliinisen lääketieteen videot. Emergency pericardiocentesis”. The New England journal of medicine (0028-4793), 366 (12), s. e17.
5. Karmy-Jones R, Namias N, Coimbra R, et al. Western Trauma Association critical decisions in trauma: penetrating chest trauma. J Trauma Acute Care Surg 2014; 77:994.
6. Nadir, N. & Doty. Rintakehän trauma. Yakobi, R. et al. (toim.). Teoksessa ”New York Handbook of Emergency Medicine”. (2011)
7. Nandipati, K.C., S. Allamaneni, R. Kakarla, A. Wong, N. Richards, J. Satterfield, J.W. Turner ja muut (2011). Extended focused assessment with sonography for trauma (EFAST) pneumothoraxin diagnosoinnissa: kokemuksia yhteisöllisessä I-tason traumakeskuksessa. Injury 42, 511.
8. Turner, E. (05/2013) ”eFAST extended focused assessment sonography in trauma” https://www.youtube.com/watch?v=Yg78aU93SZE