Abstract
Aurikulaarista akupunktiota on hyödynnetty sairauksien hoidossa tuhansia vuosia. Tohtori Paul Nogier loi ensimmäisenä käsitteen ulkokorvan käänteisestä sikiökartasta. Tässä tutkimuksessa on tarkasteltu aurikulaariakupunktion ja vaguksen säätelyn välistä suhdetta. On osoitettu, että aurikulaariakupunktiolla on merkitystä sydän- ja verenkiertoelimistön, hengityselimistön ja ruoansulatuskanavan autonomisten toimintojen vagaalisessa toiminnassa. Mekanismitutkimukset ovat osoittaneet, että erityisesti vagushermon aurikulaarisen haaran (ABVN) afferentit projisoinnit yksinäisen radan ytimeen (NTS) muodostavat anatomisen perustan aurikulaarisen akupunktion vagussäätelylle. Siksi ehdotimme ”auriculovagal afferenttia reittiä” (AVAP): sekä autonomista että keskushermostoa voitaisiin muuttaa aurikulaarisen vagusstimulaation avulla ABVN:stä NTS:ään suuntautuvien projektioiden kautta. Aurikulaarisen akupunktion ehdotetaan myös ehkäisevän neurodegeneratiivisia sairauksia vaguksen säätelyn kautta. Korvakuula-akupunktioiden spesifisyydestä ja tehokkuudesta sairauksien hoidossa käydään kiistaa. Olisi tutkittava lisää kliinisiä RCT-tutkimuksia aurikulaariakupunktiosta ja kokeellisia tutkimuksia aurikulaariakupunktion mekanismista.
1. Aurikulaariakupunktion historia
Akupunktio on osa perinteistä kiinalaista lääketiedettä (TCM). Se on hyväksytty Kiinassa ja sitä on käytetty yhtenä vaihtoehtoisena ja täydentävänä hoitomuotona länsimaissa. Aurikulaariakupunktiota on käytetty myös sairauksien hoidossa tuhansien vuosien ajan. Noin vuonna 500 eaa. laaditussa klassisessa TCM-tekstissä Huang Di Nei Jingissä on kuvattu korvan ja kehon välinen korrelaatio; kaikki kuusi Yang-meridiaania olivat suoraan yhteydessä korvan korvaan, kun taas kuusi Yin-meridiaania olivat epäsuorasti yhteydessä korvaan vastaavien Yang-meridiaanien kautta. Hippokrateen aikana, noin 450 eaa., korvan takapinnalla (mastoidi) olevia verenpisteitä käytettiin helpottamaan siemensyöksyä, vähentämään impotenssiongelmia ja hoitamaan jalkakipuja . Lisäksi kerrottiin, että korvalehti liittyi tunteisiin . Renessanssin aikana Kiinan ja Euroopan välinen satunnainen kaupankäynti mahdollisti neulojen, moxan ja ulkokorvan polttamisen tai korvan takana olevien suonien leikkaamisen käyttöönoton sairauksien lievittämiseksi Euroopassa . Vuonna 1957 ranskalainen lääkäri tohtori Paul Nogier loi ensimmäisenä käsitteen ulkokorvan käänteinen sikiökartta . Hän ehdotti konseptia käytyään kansanlääkärin luona, joka kauterisoi potilaiden hyvin pientä korvan alueen ”iskiaspistettä” iskiaskivun hoitamiseksi. Kansanlääkäri oppi tämän tekniikan kiinalaiselta, joka asui Marseillessa .
Nogier esitteli löytönsä useissa kongresseissa ja julkaisi sen kansainvälisessä kiertävässä lehdessä, mikä johti lopulta hänen lähestymistapansa laajaan hyväksymiseen. Kiinalaiset kaaviot olivat joitakin poikkeuksia lukuun ottamatta hyvin samankaltaisia kuin Nogierin alkuperäiset .
2. Aurikulaarinen akupunktio hengitysteiden säätelyyn
Autonomisella hermostolla (ANS), jolla on ratkaiseva rooli homeostaasin ylläpitämisessä, on pääasiassa kaksi anatomisesti ja toiminnallisesti erillistä jakoa: sympaattinen järjestelmä ja parasympaattinen järjestelmä. Parasympaattisen järjestelmän vaikutuksen osalta vagushermon fysiologista merkitystä kuvaa selvästi sen laaja levinneisyys . Se ohjaa sydän- ja verenkiertoelimistön, hengityselimistön ja ruoansulatuskanavan toimintaa ja vaikuttaa sileisiin lihaksiin, verisuoniin, hikirauhasiin ja hormonitoimintaan. Lukuisat tutkimukset osoittivat, että aurikulaarinen akupunktio tai aurikulaarinen akupainanta herättää vagusäänen . Sitä kuvataan fyysisten, emotionaalisten ja neurologisten toimintahäiriöiden refleksiiviseksi hoidoksi korvan tiettyjen alueiden kautta, joissa nämä toimintahäiriöt heijastuvat .
2.1. Kardiovaskulaarinen säätely
Sydämen vaguksen postganglioniset kuitupäätteet vapauttavat asetyylikoliinia, joka sitoutuu kolinergisiin M-reseptoreihin sydänlihaksen solukalvolla tai verisuonten sileässä lihaksessa. Vagushermon aktivoituminen johtaa tyypillisesti sykkeen ja verenpaineen alenemiseen. Aurikulaarisen akupunktion aiheuttamaa kardiovaskulaarista vagussäätelyä on tutkittu kliinisissä tutkimuksissa ja eläinkokeissa . Koripallon huippu-urheilijoilla sykkeen arvo laski 30. ja 60. minuutilla harjoituksen jälkeen aurikulaariakupunktioryhmässä verrattuna normaaliin kontrolliryhmään . Neljällätoista terveellä miehellä aurikulaarisella sähköisellä akupunktiostimulaatiolla todettiin olevan positiivinen vaikutus hengitysteiden sinusarytmiin, joka oli mukautettu hengitystilavuuden mukaan, mikä viittasi vagusaktiivisuuden lisääntymiseen . Systolinen paine ja diastolinen paine laskivat 20 hypertensiotapauksessa kaneilla korvan sähköakupunktiolla, joka asetettiin ”Er Jian” -pisteeseen () . Akupunktio pisteessä ”shenmen” (TF4) hidasti sydämen lyöntitiheyttä ja aktivoi parasympaattisia hermoja.
Monissa tutkimuksissa oli keskitytty korvakäytävän akupisteen ”Sydän” (CO15) ja kardiovaskulaarisen säätelyn väliseen suhteeseen. Terveillä vapaaehtoisilla on osoitettu sydämen sykkeen merkittävää laskua ja sykevaihtelun merkittävää lisääntymistä korvan manuaalisen akupainalluksen jälkeen aurikulaarisen akupisteen CO15 kohdalla . Nukutetuilla Sprague Dawley -rotilla aurikulaarisen pisteen ”Heart” akupunktiolla oli merkittävämpi valtimopaineita ja sykettä estävä vaikutus kuin akupunktiolla Zusanli (ST36) ja Neiguan (PC6) akupisteissä. Verenpaineen aleneminen ja pieni bradykardia oli saatu aikaan rotilla eri pisteiden aurikulaariakupunktiolla . Sydämen kokonaissykevaihtelun havaittiin lisääntyneen merkittävästi korvan akupunktiopisteessä CO15 suoritetun akupunktion jälkeen. Lisäksi silmävaltimon keskimääräinen verenvirtausnopeus lisääntyi merkitsevästi aurikulaariakupunktion näköön liittyvien akupisteiden neulomisen aikana, mikä voi johtua parasympaattisesta tonuksesta . Vaskulaarista hypertensiota sairastavilla 30 potilaalla todettiin, että akupunktio akupisteessä CO15 tuotti merkittävän lyhyen ja pitkän aikavälin depressorivaikutuksen sekä ilmeisiä välittömiä vaikutuksia sydämen toiminnallisiin toimintoihin II- ja III-luokan hypertensiossa ja merkittäviä vaikutuksia angiotensiini II:een III-luokan hypertensiossa .
4-viikkoisen aurikulaarisen akupunktiohoidon jälkeen Pittsburghin unenlaatuindeksin suurempi prosentuaalinen muutos korreloi kohtalaisesti sekä sykevaihtelun (HRV) korkeataajuisen tehon pienemmän prosentuaalisen muutoksen että HRV:n normalisoidun matalataajuisen tehon suuremman prosentuaalisen muutoksen kanssa, joten se viittasi siihen, että aurikulaarinen akupunktuuri-interventio johti parasympaattisen toiminnan lisääntymiseen sydämen parasympaattisessa toiminnassa ja sympaattisten toimintojen vähenemiseen sydämessä, mikä osaltaan vaikutti vaihdevuosioireiden jälkeisen unettomuuden paranemiseen .
2.2. Hengitysteiden säätely
Kontrolloidussa yksisokkotutkimuksessa 23 terveellä vapaaehtoisella havaittiin, että aurikulaarinen akupunktio aurikulaarisen ”Lung”-pisteen kohdalla laski merkitsevästi hajutunnistuskynnystä . Korvakuula-akupisteen TF4 bilateraalinen stimulaatio yhdessä muiden Daimain (GB26), ST36:n ja Sanyinjiaon (SP6) akupisteiden kanssa johti vitaalikapasiteetin nettokasvuun akupunktioanalgesian aikana, joka kesti 3 – 4 tuntia stimulaation jälkeen . Neljällätoista terveellä miehellä aurikulaarisella sähköisellä akupunktiostimulaatiolla todettiin olevan positiivinen vaikutus hengitysteiden sinusarytmiaan, joka oli mukautettu hengitystilavuuden mukaan, mikä osoitti vagusaktiivisuuden lisääntymistä .
2.3. Ruoansulatuskanavan säätely
Mahansisäisen paineen nousu on saatu aikaan aurikulaarisella akupunktiolla rotilla . Vertailemalla mahalaukun korpuksen ja antrumin sekä pohjukaissuolen leveyttä ennen ja jälkeen aurikulaarisen akupunktion käytön 60 potilaalla tulokset osoittivat, että aurikulaarisen akupunktion ja tavanomaisten lääkkeiden vaikutukset ruoansulatuskanavan motiliteettiin ja sävyyn olivat yhtä suuret . Jotta vatsan turvotusta ja muita ruoansulatuskanavan toimintahäiriöistä johtuvia epämukavuuksia voitaisiin lievittää vatsaontelon leikkausten jälkeen, potilaita hoidettiin aurikulaarikipsihoidolla ja akupunktiolla ST36:ssa. Tulokset osoittivat, että aurikulaarikipsihoito plus akupunktio ST36:ssa voi edistää suolen toiminnan palautumista leikkauksen jälkeen.
3. Aurikulaarisen akupunktion mekanismit vaguksen säätelyssä
3.1. Aurikulaarisen akupunktiohermon hermotus
Aurikulaarinen akupunktiohermo on aivohermojen ja selkäydinhermojen hermottama. Ainakin neljän hermon hermot syöttävät etummaista korvalehteä: auriculotemporaalihermo, vagushermon korvalehtihaara (ABVN), pikkuhermo ja suuri korvalehtihermo. Auriculotemporaalihermo on kolmoishermon mandibulaarinen haara, joka syöttää pääasiassa ulkokorvan anterosuperiorisia ja anteromediaalisia alueita. Vagushermon aurikulaarinen haara, joka on ainoa vagushermon perifeerinen haara, syöttää pääasiassa korvakäytävää ja suurinta osaa korvakäytävän ympärillä olevasta alueesta. Niskahermo hermottaa pääasiassa korvakäytävän ylä- ja takaosan ihoa. Plexus cervicaliksesta tuleva suurempi korvalehtihermo (GAN) syöttää korvalehden alaosien molempia pintoja. Korvalehden hermotukselle on ominaista useiden hermojen suuri päällekkäisyys (ks. kuva 1).
Ulkoisen korvalehden hermotus. Vagushermon aurikulaarihaaran innervaatiot on merkitty vihreällä värillä. Auriculotemporaalihermon hermotukset on merkitty punaisella värillä. Pienemmän takaraivohermon hermotukset on merkitty sinisellä värillä. Suuremman korvatuntohermon hermotukset on merkitty keltaisella värillä.
3.2. Auriculovagaalinen suhde
Sekä kiinalaiset että länsimaiset tutkijat ovat tunnistaneet auriculovagaalisen ja vagaalisen säätelyn välisen suhteen. Arnoldin refleksin kuvasi ensimmäisen kerran vuonna 1832 Friedrich Arnold, Saksan Heidelbergin yliopiston anatomian professori. Se on yksi somato-parasympaattisista reflekseistä. ABVN:n hermottaman ulomman kuulokäytävän fysikaalinen stimulaatio saa aikaan yskän, joka on samanlainen kuin muut vagaalisen tonuksen aiheuttamat yskänrefleksit. On myös kliinisiä raportteja vagusäänireaktioista, kuten sydämen hidastumisesta ja jopa asystolesta ja depressorireaktiosta, jotka johtuvat ärsykkeistä, mukaan lukien kuulokanavaan tai korvakäytävään tunkeutuvasta kerumiinista. Engel ryhmittelee kahdeksan refleksiä, joihin kuuluvat gastroaurikulaarinen ilmiö ihmisellä, aurikulaarinen ilmiö ihmisellä, pulmonaurikulaarinen ilmiö ihmisellä, auricululogenitaalinen refleksi kissalla, auriculouteriininen refleksi naisilla, okulokardiaalinen refleksi ihmisellä, Kalchschmidtin refleksi naudoilla ja yskäkohtaus, johon liittyy närästystä ihmisellä. Aurikulaaristen akupisteiden sijaintia koskevien kansallisten standardien mukaan viskeraalisten sairauksien hoitoon käytettävät aurikulaariset akupisteet sijaitsevat pääasiassa aurikulaarikielekkeessä (ks. kuva 2). Ehkä ABVN muodostaa yhteyden korvalehden ja autonomisen säätelyn välille.
Viskeraalisia sairauksia hoitavat aurikulaariset akupisteet sijaitsevat pääasiassa aurikulaarisessa conchassa.
3.3. VASVN-akupisteet. ABVN:n ja yksinäisen liikeradan ytimen välinen suhde
Anatomista suhdetta ABVN:n ja yksinäisen liikeradan ytimen (NTS) välillä on tutkittu. Kun kissan ABVN:n keskeiseen leikattuun päähän oli levitetty piparjuuriperoksidaasia (HRP), NTS:n interstitiaalisessa, dorsaalisessa, dorsolateraalisessa ja kommissuraalisessa alaytimessä havaittiin joitakin leimattuja hermoterminaaleja; jotkin näistä terminaaleista voivat liittyä monosynaptisesti yksinäisen tuman neuroneihin, jotka lähettävät aksoneitaan aivorungossa sijaitseviin visceromotorisiin keskuksiin .
Korvaperäistä conchaa innervoi pääasiassa ABVN. Aurikulaarisen conchan akupunktiostimulaation ja NTS:n välistä suhdetta on myös tutkittu. Eläinkokeessa akupunktiostimulaatio aurikulaarisen conchan kohdalla aiheutti hypoglykeemisen vaikutuksen aktivoimalla NTS:n neuronien laukaisutoimintaa . On myös havaittu, että akupunktuurin kaltainen stimulaatio aurikulaarisen akupisteen CO15 kohdalla aktivoi sydämeen liittyvät neuronit NTS:ssä herättääkseen kardiovaskulaarista inhibitiota, kun taas NTS:n inaktivointi paikallispuudutteilla vähensi aurikulaarisen akupunktion herättämiä kardiovaskulaarisia inhiboivia vasteita .
Viime aikoina on ehdotettu, että vagushermon toimintaa arvioidaan korvan osia hermottavan ABVN:n transkutaanisen sähköstimulaation avulla. 8 mA:n stimulaatio suoritettiin viidessä eri elektrodipaikassa koehenkilön oikeassa korvassa. Oikean korvan traguksen sisäpuolella tapahtuneen stimulaation jälkeen rekisteröitiin selkeä, toistettavissa oleva vaguksen aistinvarainen herätepotentiaali (VSEP) sen sijaan, että stimulaatio olisi tapahtunut muissa stimulaatioasennoissa lobulus auriculae:ssa, scapha:ssa, thecus antihelices superiorissa ja helixin yläosassa. On katsottu, että tämän alueen ihon ärsykkeet kulkeutuvat korvalehtihermon kautta jugular ganglioniin ja sieltä vagushermon kanssa medulla oblongataan ja NTS:ään. Vaikka korvalehden muita alueita saattaa innervoida pieni määrä ABVN:n innervaatiota, traguksen sisäpuolella on suuri määrä ABVN:n innervaatiota VSEP:n välittämiseksi.
3.4. Laajat yhteydet NTS:n ja viskeraalisten elinten ja muiden aivorakenteiden välillä
Aivorungossa sijaitseva NTS kuljettaa ja vastaanottaa viskeraalisia primaarisia afferentteja signaaleja useilta viskeraalisilta alueilta ja elimistä. Neuronit, jotka synapsoivat NTS:ssä, osallistuvat autonomisiin reflekseihin, minkä seurauksena ne säätelevät autonomista toimintaa. NTS:stä lähtevät ulostulot siirtyvät monille muille aivoalueille, kuten hypotalamuksen paraventrikulaariseen ytimeen ja amygdalan keskusytimeen sekä muihin aivorungon ytimiin (kuten parabrachiaaliseen alueeseen ja muihin viskeraalisiin motorisiin tai hengitysverkostoihin). Ehkäpä laajat yhteydet NTS:n ja viskeraalisten elinten ja muiden aivorakenteiden välillä voivat selventää aurikulaarisen akupunktion mekanismia.
Siksi ehdotimme ”auriculovagal afferenttia reittiä” (AVAP); sekä autonomista että keskushermostoa voitaisiin muuttaa aurikulaarisen vagaalisen stimulaation avulla ABVN: stä NTS: ään tulevien projektioiden kautta (ks. kuva 3).
”Auriculovagal afferent pathway” (AVAP): sekä autonomista että keskushermostoa voidaan muuttaa korvakäytävän vagaalisella stimulaatiolla ABVN:stä korvakäytävässä sijaitsevasta korvakäytävästä NTS:ään suuntautuvien projektioiden kautta (ks. kuva 3). NTS: yksinäisen radan ydin; DMN: vaguksen dorsaalinen motorinen ydin; AP: area postrema; RVM: rostral ventrolateral medulla; LC: locus coeruleus.
4. Sairauksien ehkäisy ja hoito aurikulaarisen akupunktuurin vagussäätelyn avulla
Vagushermon ytimet aivorungossa on yhdistetty yhdeksi varhaisimmista alueista sekä Alzheimerin että Parkinsonin taudin patofysiologisessa prosessissa. Aivorungon kaukokenttäpotentiaalia transkutaanisen vagushermon stimulaation jälkeen on käytetty noninvasiivisena menetelmänä neurodegeneratiivisten sairauksien varhaisdiagnostiikassa. Ehdotamme, että tarvitaan lisätutkimuksia siitä, onko korvakäytävän akupunktiolla merkitystä näiden neurodegeneratiivisten häiriöiden ehkäisyssä ja hoidossa aktivoimalla aivorungon vagusytimiä.
FDA on hyväksynyt vagushermon stimulaation vaihtoehtoiseksi hoidoksi neuropsykiatrisiin sairauksiin, kuten epilepsiaan ja masennukseen. Kohdunkaulan vagushermostimulaation haittojen välttämiseksi on ehdotettu vähemmän invasiivisia menetelmiä, mukaan lukien transkutaaninen vagushermostimulaatio ja sähköinen auricula-vagus-stimulaatio vagusafferentioiden stimuloimiseksi. Pilottitutkimuksessa havaittiin, että kohtaustiheys väheni viidellä potilaalla seitsemästä yhdeksän kuukauden ABVN:n sähköisen stimulaation jälkeen. On myös todettu, että ABVN:n sähköinen stimulaatio on turvallista ja hyvin siedettyä. Täydentävänä menetelmänä ehdotetaan myös, että aurikulaarinen akupunktio voi tukahduttaa epileptisiä kohtauksia aktivoimalla parasympaattista hermostoa.
5. Korvakuula-akupunktioon liittyvät komplikaatiot
5.1. Ristiriita aurikulaariakupisteen spesifisyydestä
Monissa tutkimuksissa on tutkittu aurikulaariakupisteiden spesifisyyttä. Osa tutkimuksista on yhtä mieltä siitä käsityksestä, että korvan tietyt alueet ovat yhteydessä kehon tiettyihin alueisiin. Akupunktio CO15:ssä, mutta ei mahassa (CO4), tuotti verisuonten verenpainetta alentavan vaikutuksen . Korvakuulan akupisteen spesifisyys tunnistetaan myös kahdella sähköisten ominaisuuksien kvantifioidulla tutkimuksella .
Aurikulaarisen akupisteen spesifisyydestä ollaan edelleen eri mieltä. Sydän- ja verisuonitautien ja mahalaukun vasteiden samankaltaiset mallit voidaan herättää stimulaatiolla korvakäytävän eri alueilla, mikä ei tue teoriaa erittäin spesifisestä toiminnallisesta kartasta korvassa . Korvakuula-akupunktio näyttää olevan tehokas tupakoinnin lopettamisessa, mutta vaikutus ei välttämättä riipu pisteen sijainnista .
5.2. Korvakuula-akupunktiotutkimuksen ristiriitaiset tulokset
Korvakuula-akupunktion hoitovaikutuksiin liittyy ristiriitaisia tutkimustuloksia, jotka voivat liittyä tutkimussuunnitteluun, kliinisiin havainnointimittareihin, näennäisakupunktiosarjaan ja tilastollisiin analyyseihin . Kliinisissä tutkimuksissa useimmat aurikulaariakupunktion kliinistä havainnointia koskevat tutkimukset eivät olleet riittävän vakuuttavia. Olisi tehtävä enemmän RCT-arviointeja aurikulaarisen akupunktion vaikutuksesta, jotta saataisiin objektiivisia ja johdonmukaisia tuloksia. Lisäksi kummassakin korvassa on lähes 200 aurikulaarista akupistettä, jotka edustavat kaikkia kehon osia ja monia toiminnallisia alueita. Akupisteen tarkka paikantaminen ei ole helppoa. Sen vuoksi kliinisessä tutkimuksessa akupunktuurin käyttäjän olisi oltava hyvin koulutettu. Kokeellisissa tutkimuksissa olisi edistettävä korvien akupunktiopisteiden anatomisia ja morfologisia tutkimuksia ja neurokuvantamistutkimuksia, kuten fMRI-tutkimusta, korvien akupunktion vaikutuksesta, jotta voitaisiin tutkia korvien akupunktion mekanismia.
Interesseiden ristiriita
On ymmärrettävä, että kenelläkään kirjoittajista ei ole taloudellisia tai tieteellisiä eturistiriitoja tässä artikkelissa kuvattuun tutkimukseen liittyen.
Kiitokset
Tätä työtä ovat tukeneet kansallinen perustutkimusohjelma (973-ohjelma, nro 2011CB505201), Pekingin luonnontieteellinen säätiö (nro 7102120) ja Kiinan kansallisen luonnontieteellisen säätiön tutkimusavustukset (nro 30901931). Kirjoittajat ovat kiitollisia tohtori Jianghui Li:lle paperin lukemisesta.