Alkuannostus
Hoito Argatrobanilla on aloitettava hyytymishäiriöihin perehtyneen lääkärin ohjauksessa.
Aikuispotilaille, joilla ei ole maksan vajaatoimintaa HIT-tyypin II yhteydessä, aloitusannos on 2 mikrogrammaa/kg/min jatkuvana infuusiona annettuna (ks. kohta Antotapa). Ennen Argatrobanin antamista hepariinihoito on lopetettava ja aPTT:n perusarvo on määritettävä.
Pediatrinen väestö
Nykyisin saatavilla olevat tiedot on kuvattu kohdassa 5.2, mutta suositusta positiosta ei voida antaa.
Vakiosuositukset
Monitorointi:
Yleisesti Argatroban-hoitoa seurataan aktivoidun osittaisen tromboplastiiniajan (aPTT) avulla.
Antikoagulanttivaikutusten testit (mukaan lukien aPTT) saavuttavat vakaan tilan tasot tyypillisesti 1-3 tunnin kuluessa Argatroban-hoidon aloittamisesta.
Vakaan tilan aPTT:n tavoitealue on 1,5-3,0-kertainen alkuperäiseen lähtötasoarvoon verrattuna, mutta ei kuitenkaan yli 100 sekuntia.
Asetuksen mukauttaminen voi olla tarpeen aPTT:n tavoitearvon saavuttamiseksi (ks. Annosmuutokset). aPTT on tarkistettava kaksi tuntia infuusion aloittamisen jälkeen sen varmistamiseksi, että aPTT on halutulla terapeuttisella alueella. Tämän jälkeen aPTT:tä on seurattava vähintään kerran vuorokaudessa.
annosmuutokset:
Argatrobanin aloitusannoksen jälkeen annosta voidaan säätää kliinisen kulun perusteella, kunnes vakaan tilan aPTT on halutulla terapeuttisella alueella (1,5-3,0-kertainen alkuperäiseen perusarvoon verrattuna, mutta enintään 100 sekuntia). Jos aPTT-arvo on kohonnut (yli 3-kertainen lähtötaso tai yli 100 sekuntia), infuusio on keskeytettävä, kunnes aPTT-arvo on halutulla alueella, joka on 1,5-3-kertainen lähtötaso (tyypillisesti 2 tunnin kuluessa infuusion keskeyttämisestä), ja infuusio on aloitettava uudelleen puolet edellisestä infuusionopeudesta. aPTT on tarkistettava uudelleen 2 tunnin kuluttua.
suositeltu enimmäisannos on 10 mikrogrammaa/kg/min. Hoidon suositeltu enimmäiskesto on 14 vuorokautta, vaikka kliinistä kokemusta pidempiaikaisesta annostelusta on vähän (ks. kohta 5.1).
|
Tavanomainen annosteluohjelma Alkuinfuusionopeus 2 mikrog/kg/min. |
Kriittisesti sairaat / maksan vajaatoimintaa sairastavat potilaat Alkuinfuusionopeus 0,5 mikrog/kg/min. |
|||
|
aPTT (s) |
Infuusionopeuden muutos |
Seuraav. aPTT |
Infuusionopeuden muutos |
Seuraava aPTT |
|
< 1.5 kertaa lähtötaso |
Nousu 0,5 mcg/kg/min. |
2 tuntia |
Nousu 0,1 mcg/kg/min. |
4 tuntia |
|
1,5 – 3.0-kertainen lähtötaso (enintään 100 s) |
Ei muutosta |
2 tuntia; 2 peräkkäisen tavoitealueella olevan aPTT:n jälkeen, Tarkista vähintään kerran päivässä |
Ei muutosta |
4 tuntia; kahden peräkkäisen tavoitealueella olevan aPTT:n jälkeen Tarkista vähintään kerran päivässä |
|
> 3.0 kertaa lähtötaso tai > 100 s |
Keskeytä infuusio, kunnes aPTT on 1,5 – 3.0 kertaa lähtötaso; Jatka infuusiota puolella edellisestä infuusionopeudesta |
2 tuntia |
Pysäytä infuusio, kunnes aPTT on 1,5-3.0-kertainen lähtötasoon nähden; Jatka puolet edellisestä infuusionopeudesta |
4 tuntia |
Antotapa
Argatroban toimitetaan käyttövalmiina infuusioliuoksena, jonka pitoisuus on 1 mg/ml (50 mg/50 ml), sitä ei tarvitse laimentaa ennen käyttöä.
Vakioinfuusionopeudet suositellulle aloitusannokselle 2 mikrogrammaa/kg/min (1 mg/ml loppupitoisuus) on eritelty alla olevassa taulukossa. Standardi-infuusionopeudet potilaille, joilla on kohtalainen maksan vajaatoiminta (Child-Pugh-luokka B), sydänleikkauksen jälkeen ja kriittisesti sairaille potilaille, joiden infuusion aloitusnopeus on 0 %.5 mikrogrammaa/kg/min on myös eritelty alla olevassa taulukossa:
|
Kehon paino (kg) |
Infuusionopeus (ml/h) |
||
|
2 mikrogrammaa/kg/min |
0.5 mikrogrammaa/kg/min |
||
Lisätietoja erityisryhmistä:
Iäkkäät potilaat
Iäkkäisiin potilaisiin sovelletaan aikuisille tarkoitettuja tavanomaisia aloitusannossuosituksia.
Lapset ja nuoret (<18-vuotiaat)
Löydettävissä on rajoitetusti tietoja prospektiivisesta kliinisestä tutkimuksesta 18 lapsella (vastasyntyneistä 16-vuotiaisiin) ja julkaistuja tietoja. Argatrobanin turvallista ja tehokasta annosta tai tehokasta aPTT:n tai aktivoidun hyytymisajan (ACT) tavoitealuetta ei ole selkeästi vahvistettu tässä potilasryhmässä (ks. kohdat 5.1 ja 5.2).
Munuaisten vajaatoiminta
Vakiomuotoiset aloitusannossuositukset aikuisille soveltuvat potilaisiin, joilla on munuaisten vajaatoiminta (ks. kohta 5.2).
Argatrobanin käytöstä hemodialyysissä on saatavilla vain rajoitetusti tietoa. Tietojen perusteella hoito voitaisiin aloittaa aloitusboluksella (250 mikrogrammaa/kg), jota seuraa jatkuva infuusio 2 mikrogrammaa/kg/min. Infuusio lopetetaan 1 tunti ennen toimenpiteen päättymistä. ACT:n tavoitealue on 170-230 sekuntia (mitattuna Haemotec-laitteella).
Potilaille, joita jo hoidetaan Argatrobanilla, ei tarvita bolusannosta.
Argatrobanin puhdistuma hemodialyysin ja jatkuvan laskimoperäisen hemofiltraation aikana käytettävien suurivirtauskalvojen kautta oli kliinisesti merkityksetön.
Maksan vajaatoiminta
Potilaille, joilla on kohtalainen maksan vajaatoiminta (Child-Pugh-luokka B), suositellaan aloitusannosta 0,5 mikrogrammaa/kg/min (ks. kohta 4.4 ja kohta 5.2). APTT:tä on seurattava tarkoin ja annostusta on säädettävä kliinisten indikaatioiden mukaan. Argatroban on vasta-aiheinen potilaille, joilla on vaikeasti heikentynyt maksan toiminta.
Potilaat, joilla on HIT tyyppi II sydänleikkauksen jälkeen ja kriittisesti sairaat potilaat
Argatrobanin käytöstä potilailla, joilla on HIT tyyppi II sydänleikkauksen jälkeen ja kriittisesti sairailla potilailla / tehohoitoyksikön (teho-osasto) potilailla, joilla on (monielin)elinjärjestelmän vajaatoiminta, on saatavissa rajoitetusti tietoa. Tietojen perusteella hoito voitaisiin aloittaa aloitusinfuusionopeudella 0,5 mikrogrammaa/kg/min (enintään 10 mikrogrammaa/kg/min) ja säätää tavoitteena olevalle aPTT-alueelle, joka on 1,5-3,0-kertainen lähtötasoarvoon nähden (enintään 100 sekuntia).
Kriittisesti sairailla potilailla/ teho-osastopotilailla, joilla on vakava (monielin)elinten vajaatoiminta (arvioituna SOFA-II-, APACHE-II- tai muilla vertailukelpoisilla pistemäärillä) suositellaan pienennettyä ylläpitoannosta.
Potilaan kliininen tila, erityisesti akuutit muutokset maksan toiminnassa, on otettava huomioon, ja infuusionopeutta on säädettävä huolellisesti, jotta aPTT-arvo pysyy halutulla alueella.
Monitorointitiheyden lisäämistä suositellaan sen varmistamiseksi, että aPTT:n tavoitearvot saavutetaan ja säilytetään.
Potilaat, joilla on HIT tyyppi II ja joille tehdään perkutaaninen sepelvaltimotoimenpide (PCI)
Argatrobanin käytöstä potilailla, joilla on HIT tyyppi II ja joille tehdään perkutaaninen sepelvaltimotoimenpide, on saatavissa rajoitetusti tietoa. Tietojen perusteella, jos vaihtoehtoa ei ole, hoito voitaisiin aloittaa bolusannoksella 350 mikrogrammaa/kg 3-5 minuutin aikana, jota seuraa infuusioannos 25 mikrogrammaa/kg/min. ACT on tarkistettava 5-10 minuuttia bolusannoksen päättymisen jälkeen. Toimenpide voidaan aloittaa, jos ACT on yli 300 sekuntia. Jos ACT on alle 300 sekuntia, on annettava ylimääräinen bolusannos 150 mikrogrammaa/kg, infuusionopeus on nostettava 30 mikrogrammaan/kg/min ja ACT on tarkistettava 5-10 minuuttia myöhemmin. Jos ACT on yli 450 sekuntia, infuusionopeutta on vähennettävä 15 mikrogrammaan/kg/min ja ACT-arvot on tarkistettava 5-10 minuuttia myöhemmin. Kun terapeuttinen ACT-arvo 300-450 sekunnin välillä on saavutettu, infuusioannosta on jatkettava koko toimenpiteen ajan. ACT-mittaukset kirjattiin sekä Haemotec- että Haemochrom-laitteilla.
Argatroban-injektion käytön tehoa ja turvallisuutta yhdessä GPIIb/IIIa-estäjien kanssa ei ole osoitettu.
|
Kehonpaino (kg) |
Jos ACT 300- |
.450 sekuntia Aloitusannos 25 mcg/kg/min |
Jos ACT <300 sekuntia Annostuksen mukauttaminen† 30 mcg/kg/min |
Jos ACT >450 sekuntia Annostuksen mukauttaminen 15 mcg/kg/min |
|||||||
|
Bolusannos . (mcg) |
Infuusioannos (mcg/min) |
Infuusionopeus (ml/h) |
Bolusannos (mcg) |
Infuusioannos (mcg/min) |
Infuusionopeus (ml/h) |
Infuusioannos (mcg/min) |
Infuusionopeus (ml/h) |
||||
NOTA: 1 mg/ml = 1000 mikrogrammaa (mcg)/ml
† Lisäbolusannos infuusiona 150 mcg/kg on annettava, jos ACT <300 sekuntia.
Kohtaisia annostelutietoja maksan vajaatoimintaa sairastaville potilaille, joille tehdään PCI, ei ole saatavilla. Siksi argatrobanin käyttöä PCI:tä vaativien maksan vajaatoimintapotilaiden hoitoon ei suositella.
Suositukset käytöstä potilailla, joille on suunniteltu siirtymistä suun kautta otettavaan antikoagulanttihoitoon
Oraalisten (kumariinityyppisten) antikoagulanttien käyttöä on lykättävä siihen asti, kunnes trombosytopenia on olennaisesti korjaantunut (esim. trombosyytit >100 x 109/l), jotta vältetään kumariiniin liittyvää mikrovaskulaarista tromboottisuutta ja laskimotukos. Suunniteltu ylläpitoannos on aloitettava ilman latausannosta.
|
Pikatyypin PT-määritys |
Owren-tyypin PT-määritys |
|
Pikatyypin PT-määrityksessä on otettava huomioon seuraavat suositukset: Argatrobanin ja kumariinityyppisten oraalisten antikoagulanttien samanaikainen antaminen aiheuttaa additiivisen vaikutuksen INR-arvoon, kun käytetään Quick-tyypin PT-määritystä. INR-arvo riippuu sekä Argatrobanin annoksesta että käytetyn tromboplastiinireagenssin kansainvälisestä herkkyysindeksistä (ISI). Yleisesti Argatrobanin annoksilla enintään 2 mikrogrammaa/kg/min Argatrobanin käyttö voidaan lopettaa, kun INR-arvo nousee yhdistelmähoidossa enintään arvoon 4. |
Kun käytetään Owrenin PT-tyyppistä määritystä, plasmanäytteet laimennetaan huomattavasti ennen analyysia, ja seuraavat suositukset on otettava huomioon: In vitro-kokeet osoittavat, että Argatrobanilla ei ole kliinisesti merkittävää vaikutusta INR-arvoon tyypillisellä plasmapitoisuudella, joka syntyy annoksella noin 2 mikrogrammaa/kg/min. Suuremmat Argatroban-pitoisuudet voivat kuitenkin johtaa INR-arvojen nousuun. Yhteishoidossa INR:n tavoitearvon tulisi olla sama kuin mitä suositellaan pelkälle oraaliselle antikoagulantille eli 2-3. |
Sekä Quick- että Owren-tyyppisten PT-määritysten osalta;
Argatrobanin ja suun kautta otettavien (kumariinityyppisten) antikoagulanttien yhteiskäyttöä suositellaan vähintään 5 vuorokauden ajan. INR on mitattava päivittäin, kun Argatrobania ja oraalisia antikoagulantteja annetaan samanaikaisesti. Samanaikaishoidon aikana INR:n tavoitearvon on oltava terapeuttisella alueella käytetyn määritystyypin mukaan (ks. edellä) vähintään 2 päivän ajan ennen Argatrobanin käytön lopettamista.
INR-mittaus on toistettava 4-6 tuntia Argatrobanin käytön lopettamisen jälkeen .Jos toistettu INR-arvo on halutun terapeuttisen alueen alapuolella, Argatrobanin infuusio on aloitettava uudelleen ja toimenpide on toistettava päivittäin, kunnes haluttu terapeuttinen alue pelkillä suun kautta otettavilla antikoagulanteilla on saavutettu.
Mikäli annokset ovat suurempia kuin 2 mikrogrammaa/kg/min, pelkillä suun kautta otettavilla antikoagulanteilla mitatun INR-arvon tai pelkillä suun kautta otettavilla antikoagulanteilla ja Argatrobanilla mitatun INR-arvon suhde ei ole yhtä hyvin ennustettavissa. Tällaisilla suuremmilla annoksilla Argatrobanin annosta on väliaikaisesti pienennettävä 2 mikrogrammaan/kg/min, jotta INR:n ennustettavuus pelkillä suun kautta otettavilla antikoagulanteilla paranee (ks. edellä). INR Argatrobanilla ja suun kautta otettavilla antikoagulanteilla on mitattava 4-6 tuntia Argatroban-annoksen pienentämisen jälkeen.