Katsotaan läpi antibiootit, joita tulisi käyttää varoen tai välttää tässä potilasryhmässä, ja annetaan apteekkareille lisätietoa potilasturvallisuuden optimoimiseksi.
SAIRAUSTILANTEEN VÄLISET VAIKUTUKSET
Vähäisimmät antibiootit, jotka on tunnistettu haitallisiksi MG:tä sairastaville potilailta, häiritsevät neuromuskulaarista siirtoa. Normaalissa neuromuskulaarisessa transmissiossa asetyylikoliinia vapautuu neuromuskulaariseen liitokseen sen jälkeen, kun hermoimpulssi on lähetetty aivoista. Asetyylikoliini ylittää hermolihasliitoksen ja kiinnittyy lihaksen reseptorikohtaan, jolloin lihas depolarisoituu ja supistuu. MG-potilailla reseptoripaikkojen määrä on vähentynyt, mikä estää asianmukaisen supistumisen ja johtaa yleiseen lihasheikkouteen. Tiettyjen antibioottien lisääminen voi entisestään haitata neuromuskulaarista transmissiota ja aiheuttaa hengenvaarallisia seurauksia.
ANTIBIOOTIT, JOIDEN VÄHENTÄMISESTÄ ON VAHVAT TODISTUKSETFluorokinolonit
Fluorokinoloneihin liittyy negatiivisia seurauksia MG:tä sairastavilla potilailla, koska ne häiritsevät neuromuskulaarista siirtoa. Tapaussarjoja ja yksittäisiä raportteja pahenemisvaiheista on julkaistu, mikä havainnollistaa potilasturvallisuuteen liittyviä mahdollisia huolenaiheita koko fluorokinoloniluokassa.2-7 Tätä pahenemisvaiheiden esiintyvyyttä tukevat erityisesti FDA:n valmistelemat markkinoille tulon jälkeiset raportit. Takautuvassa analyysissä tunnistettiin 37 tapausta, joissa fluorokinolonien aiheuttama MG:n pahenemisvaihe ilmeni.8 Näistä 37 tapauksesta 11 vaati koneellista hengityskonehoitoa vaikeiden hengitysvaikeuksien vuoksi, ja 2 tapausta johti kuolemaan. MG:n pahenemisvaiheeseen liittyvän vahvan yhteyden vuoksi fluorokinolonien pakkausmerkintöihin lisättiin musta laatikko -varoitus potilasturvallisuuden vuoksi helmikuussa 2011.
Aika fluorokinolonien käytön aloittamisesta oireiden pahenemisvaiheeseen vaihteli potilastapaustutkimuksissa. Useimmissa raporteissa potilaiden oireet paranivat, kun fluorokinolonihoito lopetettiin. Kaiken kaikkiaan fluorokinolonien käyttöä on vältettävä MG-potilailla, koska riski on suurempi kuin hyöty.
Makrolidit
Makrolidit
Makrolidit ovat toinen antibioottiluokka, joka vaatii varovaisuutta MG-potilailla. Makrolidien, kuten atsitromysiinin ja erytromysiinin, on osoitettu pahentavan MG:n oireita muutamissa julkaistuissa potilastapaustutkimuksissa.9,10 Tästä syystä makrolidiantibiootin aloittamista on vältettävä, ellei riski ole suurempi kuin hyöty. Jos makrolidia on käytettävä, koska hoitovaihtoehdot ovat rajalliset, MG-oireiden tarkka seuranta on tarpeen potilashaittojen välttämiseksi. Makrolideihin ei liity mustalaatikkovaroitusta MG:n pahenemisvaiheen aiheuttamisesta. Ne ovat kuitenkin läheistä sukua ketolidien luokalle, johon liittyy tällainen varoitus. Ketolidien, kuten telitromysiinin, on osoitettu estävän neuromuskulaarista transmissiota, mikä aiheuttaa MG-potilailla hengenvaarallisia pahenemisvaiheen oireita.11-13. Vaikka ketolidien käyttöala on käytännössä rajallinen, näitä lääkkeitä ei tulisi käyttää MG-potilailla.
ANTIBIOOTIT, JOILLA ON VÄHENTÄMISVAIHTOEHTOJA
Osaatavilla olevista antibioottiluokista fluorokinolonien ja makrolidien käytöstä on eniten näyttöä, joka tukee niiden käytön välttämistä MG-potilailla. Kokonaiskirjallisuus on kuitenkin rajallinen. Uusimmat päivitykset kliinisistä tutkimuksista ja varoitukset antibioottien käytöstä MG:n hoidossa löytyvät osoitteesta myasthenia.org ja klikkaamalla välilehteä ”Health Professionals”. Kohdasta ”Clinical Overview of MG” apteekkarit löytävät ”Medications and Myasthenia Gravis (A Reference for Health Care Professionals)” (Lääkkeet ja Myasthenia Gravis (A Reference for Health Care Professionals)), jossa esitetään kaikki lääkkeet, jotka voivat aiheuttaa MG:n pahenemista tai pahenemista.14
VAROITUKSIA APTEEKKARILLE
Turvalliseen antibioottien käyttöön MG-potilailla liittyvä epävarmuus luo apteekkareille mahdollisuuden käydä avoimia keskusteluja potilaiden kanssa aiemmasta antibioottien käytöstä ja oireiden aiemmasta pahenemisesta, jotta potilaan sairaus- tai apteekkirekisteriä voidaan parhaiten päivittää. Yksi MG:n ratkaiseva näkökohta on se, että jokaisella potilaalla on oma yksilöllinen sairauden kliininen ilmenemismuoto. Sen lisäksi, että apteekkarin kyky tunnistaa MG:tä pahentavat antibiootit on kriittinen potilasturvallisuuden kannalta, tämä potilaan ja apteekkihenkilökunnan välisen suhteen edistäminen on avainasemassa myös pitkäaikaisen kasvun ja oireiden hallinnan kannalta.
Apteekkihenkilökunnan, joka täyttää antibioottireseptin MG:tä sairastavalle potilaalle, tulisi ottaa huomioon seuraavat seikat:
Vaihe 1
Käytetään mikrobilääkkeiden stewardship-periaatteita ja varmistutaan siitä, että antibioottihoito on potilaalle aidosti aiheellista.
Vaihe 2
Vahvista potilaan kanssa, että lääkkeen määrääjä on ollut tietoinen siitä, että potilaalla on MG.
Vaihe 3
Kysy potilaalta antibioottihistoriaa sen arvioimiseksi, onko hänellä ollut oireiden pahenemista antibioottihoidon vuoksi. Vahvista lisäksi, mitä antibiootteja potilas on sietänyt ilman vaaratilanteita. Dokumentoi kaikki potilaskertomukseen.
Vaihe 4
Tarkista, onko antibiootista vahvaa näyttöä sen välttämiseksi MG-potilailla. Muista, että fluorokinoloneihin liittyy mustan laatikon varoitus ja että makrolideja on vältettävä, ellei muita vaihtoehtoja ole. Tutustu resursseihin, kuten myasthenia.org, jos antibioottien vaikutusta MG:hen ei tunneta.
Vaihe 5
Kouluta potilaita pahenemisvaiheen merkeistä ja oireista ja siitä, milloin on hakeuduttava lääkärin hoitoon.
Vaihe 6
Ei pidä epäröidä ottaa yhteyttä palveluntarjoajaan, jos sinulla on kysyttävää tai huolenaiheita, jotka koskevat antibioottien valintaa tässä potilasryhmässä. Potilasturvallisuus on aina ensiarvoisen tärkeää.
Emma Jo Olig, PharmD, työskentelee intohimoisesti yhteisöapteekkien piirissä ja harjoittaa toimintaa koko Sheboyganin piirikunnassa, Wisconsinissa.
Lynne Fehrenbacher, PharmD, BCPS-AQ ID, on apteekkikäytäntöjen apulaisprofessori Concordia Universityn farmaseuttisessa korkeakoulussa Mequonissa, Wisconsinin osavaltion osavaltiossa.
- Howard JF. MG:n kliininen yleiskatsaus. Myasthenia Gravis Foundation of America -sivusto. myasthenia.org/HealthProfessionals/ClinicalOverviewofMG.aspx. Julkaistu 2015. Accessed June 19, 2017.
- Wang SH, Xie YC, Jiang B, et al. Fluorokinoloniin liittyvä myasthenia gravisin pahenemisvaihe: 9 tapauksen kliininen analyysi . Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2013;93(17):1283-1286.
- Moore B, Safani M, Keesey J. Possible exacerbation of myasthenia gravis by ciprofloxacin. Lancet. 1988;1(8590):882.
- Mumford CJ, Ginsberg L. Ciprofloxacin and myasthenia gravis. BMJ. 1990;301(6755):818.
- Vial T, Chauplannaz G, Brunel P, Leriche B, Evreux JC. Myasthenia graviksen paheneminen perfloksasiinin vaikutuksesta . Rev Neurol (Paris). 1995;151(4):286-287.
- Rauser EH, Ariano RE, Anderson BA. Myasthenia graviksen paheneminen norfloksasiinin vaikutuksesta. DICP. 1990;24(2):207-208.
- Azevedo E, Ribeiro JA, Polonia J, Pontes C. Probable exacerbation of myasthenia gravis by ofloxacin. J Neurol. 1993;240(8):508.
- Jones SC, Sorbello A, Boucher RM. Fluorokinoloniin liittyvä myasthenia gravisin pahenemisvaihe: USA:n FDA:n haittatapahtumien raportointijärjestelmästä saatujen markkinoille tulon jälkeisten raporttien arviointi ja kirjallisuuskatsaus. Drug Saf. 2011;34(10):839-847. doi: 10.2165/11593110-000000000-00000.
- Herishanu Y, Taustein I. The electromyographic changes induced by antibiotics: a preliminary study. Confin Neurol. 1971;33(1):41-45. doi:10.1159/000103101.
- Cadisch R, Streit E, Hartmann K. Pseudoparalyyttisen myasthenia graviksen paheneminen atsitromysiinin (Zithromax) jälkeen . Schweiz Med Wochenschr. 1996;126(8):308-310.
- Nieman RB, Sharma K, Edelberg H, Caffe SE. Telitromysiini ja myasthenia gravis. Clin Infect Dis. 2003;37(11):1579
- Jennett AM, Bali D, Jasti P, Shah B, Browning LA. Telitromysiini ja myastenia gravis. Clin Infect Dis. 2006;43(12):1621-1622.
- Perrot X, Bernard N, Vial C, et al. Myasthenia gravis exacerbation or unmasking associated with telithromycin treatment. Neurologia. 2006;67(12):2256-2258.
- Pascuzzi, RM. Lääkkeet ja myasthenia gravis (viite terveydenhuollon ammattilaisille). Myasthenia Gravis Foundation of America Inc. myasthenia.org/LinkClick.aspx?fileticket=JuFvZPPq2vg%3d. Julkaistu vuonna 2000. Luettu 11. syyskuuta 2017.