Käsitteen ”altistavat tekijät” yleisin käyttö kansanterveyden alalla on liittynyt L. W. Greenin PRECEDE-PROCEED-malliin yhteisön terveyden edistämisen suunnittelusta ja arvioinnista. Vuosien tutkimukset ovat osoittaneet, että kirjaimellisesti sadat tekijät voivat vaikuttaa tiettyyn terveyteen liittyvään käyttäytymiseen joko edistämällä käyttäytymistä tai estämällä sen syntymistä. Greenin alkuperäisessä PRECEDE-mallissa terveyskasvatuksen suunnittelusta ja arvioinnista ja uudemmassa PRECEDE-PROCEED-mallissa nämä tekijät ryhmitellään kolmeen tyyppiin: altistaviin, vahvistaviin ja mahdollistaviin tekijöihin. ”Altistavat tekijät” määritellään näissä malleissa tekijöiksi, jotka vaikuttavat ennen käyttäytymistä lisäämällä tai vähentämällä henkilön tai väestön motivaatiota ryhtyä kyseiseen käyttäytymiseen.
Termiä ”altistavat ominaisuudet” oli alun perin käytetty kahdessa muussa terveyteen liittyvässä mallissa. J. M. Stycos käytti termiä mallissa, jolla ennustettiin pariskuntien perhesuunnittelumenetelmien käyttöä. Tässä mallissa termi viittasi aviomiesten ja vaimojen yhteneviin motiiveihin perhesuunnittelupäätösten tekemisessä. R. M. Andersen käytti termiä 1960-luvulla käyttäytymismallissaan perheiden terveyspalvelujen käytöstä. Andersenin mallia on käytetty laajalti terveyshallinnon ja terveyspalvelujen tutkimuksen aloilla selittämään terveyspalvelujen käyttöä. Hänen alkuperäisen mallinsa mukaan ihmisten terveyspalvelujen käyttö oli seurausta heidän taipumuksistaan käyttää palveluja, resursseista, jotka mahdollistivat tai estivät palvelujen käytön, ja heidän hoidon tarpeestaan. Altistaviin ominaisuuksiin katsottiin kuuluvan demografiset tekijät (ikä ja sukupuoli), sosiaalinen rakenne (koulutus, ammatti, etnisyys ja muut tekijät, jotka mittaavat asemaa yhteisössä, sekä selviytyminen ja fyysisen ympäristön terveys) ja terveysuskomukset (asenteet, arvot ja tietämys, jotka saattavat vaikuttaa käsityksiin terveyspalvelujen tarpeesta ja käytöstä). Andersenin käyttäytymismallissa termi ”altistavat ominaisuudet” viittaa siis laajasti kaikkeen, mikä saattaa altistaa henkilön tarvitsemaan ja käyttämään tiettyä palvelua.
PRECEDE-mallin alkuperäisessä versiossa Andersenin ja Stycosin altistavien ominaisuuksien käsitettä mukautettiin siten, että siinä keskityttiin motivoiviin tekijöihin, joita voidaan muuttaa suoralla viestinnällä tai valistuksella – eli tekijöihin, jotka altistavat yksilöt tai väestöryhmät haluamaan muuttaa käyttäytymistään. Terveyskasvatuksen kannalta tärkeät altistavat tekijät toimivat ensisijaisesti psykologian alalla. Niihin kuuluvat ihmisten tiedot, asenteet, uskomukset, arvot, itsetehokkuus, käyttäytymisaikomukset ja olemassa olevat taidot. Kaikkia näitä voidaan pitää terveyden edistämisen tai muiden kansanterveystoimien muutoskohteina. Tämä painotus tekijöihin, jotka vetoavat ihmisten motiiveihin käyttäytymisen muuttamiseksi, on säilynyt PRECEDE-mallin eri tarkennuksissa ja sen kehittämisessä täydelliseksi PRECEDE-PROCEED-malliksi.
Kuten kuviossa 1 esitetään, altistavat tekijät, jotka voivat toimia muutoksen kohteina kansanterveysohjelmissa, ovat vuorovaikutuksessa keskenään. Esimerkiksi tietoisuus johtaa kognitiiviseen oppimiseen, joka puolestaan tuottaa tietoa. Kognitiivinen oppiminen kertyy myös kokemuksena, joka tuottaa uskomuksia. Muutos missä tahansa näistä vaikuttaa muihin, koska ihminen pyrkii johdonmukaisuuteen. Näiden tekijöiden vaikutus käyttäytymisen muutokseen riippuu kuitenkin usein siitä, miten ne saavat tukea mahdollistavilta ja vahvistavilta tekijöiltä.
PEDISSIOTEKIJÖIDEN TYYPIT
Tietoisuus ja tieto. Tieto on yleensä välttämätön mutta ei aina riittävä syy yksilölliseen tai kollektiiviseen käyttäytymisen muutokseen. Toisin sanoen on oltava ainakin jonkinlainen tietoisuus tietystä terveyden tai elämänlaadun tarpeesta ja jostakin käyttäytymisestä, jolla voidaan vastata tähän tarpeeseen, ennen kuin käyttäytyminen tapahtuu. Yleensä käyttäytymistä ei kuitenkaan tapahdu ilman riittävän vahvaa vihjettä, joka laukaisee motivaation toimia tämän tiedon perusteella, ja mahdollisesti myös ilman mahdollistavia tekijöitä, kuten uusia taitoja tai resursseja.
Uskomukset. Uskomukset ovat vakaumuksia siitä, että jokin on todellista tai totta. Terveyttä koskevia uskomuslausumia ovat esimerkiksi sellaiset kommentit kuin ”En usko, että päivittäinen liikunta parantaa oloani”. Laajimmin käytetty malli, jolla selitetään ja ennustetaan, miten terveysuskomukset liittyvät käyttäytymiseen, on terveysuskomusmalli. Lyhyesti sanottuna tässä mallissa oletetaan, että suositellun terveystoimen toteuttamisen todennäköisyys riippuu henkilön uskomuksista kyseisen sairauden tai terveysongelman vakavuudesta, hänen alttiudestaan sille sekä terveystoimen toteuttamisen hyödyistä ja esteistä – ja lisäksi jonkinlaisesta kannustimesta toimintaan.
Kuvio 1
Pelko on voimakas uskomuksiin liittyvä motivaattori. Pelko yhdistää uskomuksen elementin ja ahdistuksen elementin. Ahdistus johtuu uskomuksista terveysuhan vakavuudesta ja omasta alttiudesta sille sekä toivottomuuden tai avuttomuuden tunteesta tehdä mitään uhan suhteen. Tällainen yhdistelmä voi johtaa pakoreaktioon, joka saa henkilön kieltämään, että uhka on todellinen. Terveyskasvattajat välttävätkin yleensä pelon herättämistä, elleivät he voi myös ehdottaa toimintatapaa, johon voidaan ryhtyä välittömästi pelon lievittämiseksi.
Arvot. Arvot ovat moraalisia ja eettisiä ehdotuksia, joilla ihmiset perustelevat tekojaan. Ne määräävät, pitävätkö ihmiset erilaisia terveyteen liittyviä käyttäytymismalleja oikeina vai väärinä. Ihmisillä, joilla on sama sukupolvi, maantiede, historia tai etninen alkuperä, on yleensä samanlaiset arvot. Arvojen katsotaan olevan vakiintuneempia ja siten vähemmän alttiita muutoksille kuin uskomusten tai asenteiden. Mielenkiintoista on se, että ihmisillä on usein ristiriitaisia arvoja. Esimerkiksi teini-ikäinen mies saattaa arvostaa pitkää elämää, mutta samaan aikaan hän saattaa harrastaa riskialtista ajamista, kuten ylinopeutta ja ajamista ilman turvavyötä, koska hän arvostaa tällaisesta toiminnasta saatavaa vallan ja vapauden tunnetta. Terveyden edistämisohjelmat pyrkivät usein auttamaan ihmisiä näkemään arvojensa ristiriidat tai arvojensa ja käyttäytymisensä väliset ristiriidat.
Asenteet. Asenteet ovat suhteellisen pysyviä tunteita, jotka kohdistuvat johonkin tai johonkuhun ja joihin sisältyy aina arvioiva ulottuvuus. Asenteet voidaan aina luokitella positiivisiksi tai negatiivisiksi. Esimerkiksi nainen voi kokea, että ylipaino ei ole hyväksyttävää, ja nuori teini voi kokea, että laittomien huumeiden käyttö on huono asia. Asenteet eroavat arvoista siinä, että ne kohdistuvat tiettyihin henkilöihin, esineisiin tai tekoihin ja perustuvat yhteen tai useampaan arvoon. Ne eroavat uskomuksista siinä, että ne sisältävät aina jonkinlaisen henkilön, kohteen tai toiminnan arvioinnin.
Self-Efficacy and Cognitive Learning Theory. Sen oppiminen, miksi tietty käyttäytyminen on haitallista tai hyödyllistä, sekä oman käyttäytymisen muuttamisen oppiminen ovat edellytyksiä sille, että voi ryhtyä tai ylläpitää terveyttä edistävää käyttäytymistä. Sosiaalisessa kognitiivisessa teoriassa (SCT) esitetään useita periaatteita, joiden avulla oppiminen hankitaan ja ylläpidetään. Kognitiiviseen oppimisteoriaan perustuvat terveyskasvatus- ja käyttäytymismuutosohjelmat auttavat ihmistä saamaan tietyn käyttäytymisen omavalvontaansa. Käyttäytymisen itsesäätelyn tärkeimpänä edellytyksenä pidetään itsetehokkuutta eli henkilön käsitystä siitä, miten hyvin hän voi onnistua tietyn käyttäytymisen suorittamisessa. Itsetehokkuus on erityisen tärkeässä asemassa riippuvuutta aiheuttavissa tai pakonomaisissa käyttäytymismuodoissa, joihin liittyy suuri uusiutumisriski, kuten laihduttaminen ja tupakoinnin lopettaminen.
Behavioral Intention. Käyttäytymisintentio on perustavanlaatuinen käsite perustellun toiminnan teoriassa (ja siihen läheisesti liittyvässä suunnitellun käyttäytymisen teoriassa), jossa ehdotetaan, että tietyn terveyskäyttäytymisen suorittaminen on suora seuraus siitä, aikooko henkilö suorittaa käyttäytymisen vai ei. Lisäksi siinä oletetaan, että kaikki muut käyttäytymiseen vaikuttavat muuttujat vaikuttavat käyttäytymistarkoitukseen. Jotta käyttäytymistä voitaisiin ennustaa riittävästi, aikomuksen mittaamisen on vastattava mahdollisimman hyvin käyttäytymisen mittaamista kontekstin, ajan ja lopputuloksen osalta.
Olemassa olevat taidot. Jos henkilöllä ei ole tiettyjä taitoja, jotka ovat välttämättömiä tietyn terveyskäyttäytymisen toteuttamiseksi, näiden taitojen hankkiminen kuuluu mahdollistavien tekijöiden luokkaan. Jos henkilö kuitenkin tulee tilanteeseen, jossa hänellä on jo valmiiksi taidot, joita tarvitaan käyttäytymisen menestyksekkääseen suorittamiseen, nämä taidot saattavat altistaa henkilön käyttäytymään tietyllä tavalla, ja siksi niitä pidetään altistavina tekijöinä. Jos esimerkiksi teini-ikäinen on osallistunut ohjelmaan, jossa opetetaan menetelmää kieltäytyä vertaisryhmän jäsenten tarjoamista laittomista huumausaineista, ja hän on pystynyt kieltäytymään niistä aiemmissa tilanteissa, teini-ikäisellä katsotaan olevan taitoja, jotka voivat altistaa hänet kieltäytymään huumausaineista tulevissa tilanteissa. Tämä esimerkki paljastaa, miten olemassa olevat taidot voivat olla läheisessä yhteydessä henkilön käyttäytymisaikomukseen (aikooko hän käyttää huumeita tulevaisuudessa) ja itsetehokkuuteen (koskien hänen kykyjään kieltäytyä huumausaineista).
Predisposing Factors That Are Not Amenable to Change. PRECEDE-PROCEED-mallissa katsotaan, että myös muilla tekijöillä, kuten geneettisillä, sosiodemografisilla ja persoonallisuuden ominaisuuksilla, on merkitystä terveyteen liittyvälle käyttäytymiselle altistavissa tekijöissä. Koska useimpia näistä tekijöistä ei kuitenkaan voida muuttaa terveyskasvatuksen avulla, niitä käsitellään erityisenä altistavien tekijöiden alaluokkana. Joitakin näistä tekijöistä voidaan käyttää väestön jakamiseen, jotta terveyskasvatus voidaan keskittää ja jotta terveyden edistämisohjelmien kasvatuksellinen osuus voidaan laajentaa siten, että se kattaa myös politiikan ja organisaation muutokset. Esimerkiksi ravitsevan aamiaisen syöminen voi olla harvinaisempaa tiettyjen pienituloisten maahanmuuttajaperheiden lasten keskuudessa. Kaupunkien sisäisten koulujen kouluaamiaisohjelmiin voitaisiin sisällyttää ravitsemuskasvatusta käsitteleviä esitteitä, joita lapset voivat viedä vanhemmilleen kotiin ja joissa käytetään kieltä ja kuvitusta, joka on erityisen houkuttelevaa kyseisille maahanmuuttajaryhmille. Elintarvikkeiden ostopolitiikassa voitaisiin myös käyttää tietoa näiden maahanmuuttajaryhmien syömiskäyttäytymiselle altistavista tekijöistä ja sisällyttää valikoituja etnisiä elintarvikkeita koulujen aamiaisohjelmaan.
Lawrence W. Green
Shawna L. Mercer
(ks. myös: Asenteet; Käyttäytyminen, terveyteen liittyvä; Mahdollistavat tekijät; Terveysuskomusmalli; PRECEDE-PROCEED-malli; Sosiaalinen kognitiivinen teoria; Suunnitellun käyttäytymisen teoria; Perustellun toiminnan teoria; Arvot terveyskasvatuksessa )
Bibliografia
Abelson, R. P.; Aronson, E.; McGuire, W. J. et al. (1968). Kognitiivisen johdonmukaisuuden teoriat: A Sourcebook. Chicago: Rand McNally College.
Ajzen, I. (1985). ”Aikeista tekoihin: A Theory of Planned Behavior (Suunnitellun käyttäytymisen teoria)”. Teoksessa Action Control: From Cognition to Behavior, eds. J. Kuhl and J. Beckman. New York: Springer-Verlag.
Andersen, R. M. (1968). Käyttäytymismalli perheiden terveyspalvelujen käytöstä. Tutkimussarja nro 25. Chicago: Center for Health Administration Studies, University of Chicago.
— (1995). ”Revisiting the Behavioral Model and Access to Medical Care”: Does It Matter?” Journal of Health and Social Behavior 36:1-10.
Bandura, A. (1986). Ajattelun ja toiminnan sosiaaliset perusteet. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall.
Baranowski, T.; Perry, C. L.; ja Parcel, G. S. (1997). ”How Individuals, Environments, and Health Behavior Interact: Social Cognitive Theory”. Teoksessa Health Behavior and Health Education: Theory, Research, and Practice, 2nd edition, eds. K. Glanz, F. M. Lewis ja B. K. Rimer. San Francisco: Jossey Bass.
Green, L. W. (1974). ”Kohti terveyskasvatuksen kustannus-hyötyarviointeja: Some Concepts, Methods and Examples (Joitakin käsitteitä, menetelmiä ja esimerkkejä)”. Health Education Monographs 2(Supp.1):34-64.
Green, L. W., and M. W. Kreuter. (1999). Terveyden edistämisen suunnittelu: An Educational and Ecological Approach, 3. painos. Mountain View, CA: Mayfield.
Hill, R.; Stycos, J. M.; ja Back, K. W. (1959). The Family and Population Control: A Puerto Rican Experiment in Social Change. Chapel Hill: University of North Carolina Press.
Rokeach, M. (1970). Uskomukset, asenteet ja arvot. San Francisco: Jossey-Bass.
Rosenstock, I. M.; Strecher, V. J.; and Becker, M. H. (1988). ”Sosiaalisen oppimisen teoria ja terveysuskomusmalli”. Health Education Quarterly 15(2):175-183.
.