Abstract
Tämän katsauksen tavoitteena on antaa päivitys syvän laskimotromboosin (DVT) hoidosta.
Toteutettiin systemaattinen haku PubMed-, Google Scholar- ja Cochrane-tietokannoista.
Suorat suun kautta otettavat antikoagulantit (DOAC-lääkkeet, direct oral anticoagulantit) ovat laskimonsisäisen laskimotukoksen hoidossa yhtä tehokkaita ja helpommin käytettäviä lääkkeitä kuin K-ryhmän K-vitamiinin antagonistit. Katetriohjatulla trombolyysillä voidaan vähentää tromboosin jälkeistä oireyhtymää potilailla, joilla on iliofemoraalinen DVT. Kompressiosidonta voi auttaa parantamaan laskimohaavan.
Kompressiosukat tromboosin jälkeisen oireyhtymän ehkäisemiseksi. Pitkän aikavälin näyttö kliinisen hyödyn osoittamiseksi endovenoosihoitojen käytöstä syvien laskimoiden läpäisevyyden palauttamiseksi.
Kuvantamismenetelmien kehittäminen sellaisten potilaiden tunnistamiseksi, jotka hyötyisivät laskimotrombolyysistä. Erityisten laskimostenttien kehittyminen.
Tarvitaan niiden mekanismien ymmärtämistä, jotka johtavat stentin tukkeutumiseen, ja sellaisten asianmukaisten hoitomuotojen tutkimista, joilla voitaisiin ehkäistä stentin sisäistä tromboosia.
Esittely
Syvä laskimotromboosi on yleinen sairaus, johon Isossa-Britanniassa sairastuu arviolta noin 100 000 potilasta vuosittain.1 Se voi johtaa keuhkoembolian aiheuttamaan kuolemaan ja harvoin raajojen menetykseen phlegmasia cerulea dolensin vuoksi. Laskimotromboosin kroonisiin seurauksiin, joita kutsutaan tromboosin jälkeiseksi oireyhtymäksi (PTS), kuuluu jatkuvaa kipua, turvotusta tai haavaumia, joita esiintyy noin puolella potilaista kahden vuoden kuluessa laskimotromboosista.2 PTS:ään liittyy merkittävää sairastuvuutta, ja yhdessä laskimotromboembolian kanssa se aiheuttaa NHS:lle taloudellista taakkaa, jonka hoitokustannukset ovat arviolta miljardi puntaa vuodessa.1
Suonen seinämän vaurioita, staasia ja veren hyperkoaguloituvuutta pidetään tärkeinä laskimotromboosin aiheuttajina, ja uudemmat todisteet viittaavat siihen, että ”steriilillä” tulehduksella on keskeinen rooli tässä patologiassa.3 Endoteelin mekaaninen (venytys tai leikkaus) tai kemiallinen (sepsiksen aiheuttama sytokiinimyrsky) aktivaatio johtaa prokoagulanttiproteiinien, pinta-adheesiomolekyylien ja sytokiinien tuotannon paikalliseen nousuun, mikä johtaa neutrofiilien ja verihiutaleiden kerääntymiseen ja muodostaa trombinmuodostuksen pohjan. Trombuksen muodostumispaikalla olevat neutrofiilit luovat trombin leviämiselle telineen vapauttamalla DNA:ta (neutrofiilien solunulkoiset ansat, NET:t), joka yhdessä ristisilloittuneen fibriinin kanssa vangitsee punasoluja muodostaen trombin päärungon.4 Neutrofiilit vapauttavat myös vaurioon liittyviä molekyylimalleja (damage-associated molecular patterns, DAMPs), jotka toimivat vaarasignaaleina edistääkseen tulehduksen jatkumista5 , mukaan luettuna mononukleaaristen fagosyyttien infiltraatio, joka johtaa trombin purkautumiseen.3 Tähän liittyy hidas kudosorganisaatioprosessi, jonka tavoitteena on suonen rekanalisoiminen.6
Niinkin kuin perinteinen veren hyytymistä estävä antikoagulanttihoito ja kompressiohoito pysyvät edelleen hoidon kivijalka-aineena, syvien laskimoiden taudin hoitovaihtoehtoehdot laajenevat jatkuvasti. Akuutissa tilanteessa uudet suorat oraaliset antikoagulantit (DOAC) näyttävät olevan houkuttelevampi vaihtoehto K-vitamiiniantagonisteille (VKA), kun taas perkutaaniset toimenpidemenetelmät ovat osoittautuneet lupaaviksi pitkän aikavälin komplikaatioiden vähentämisessä verenvuotoriskin ollessa minimaalinen. Myös kroonisessa tromboosin jälkeisessä raajassa on pyritty entistä enemmän hoitamaan oireilevia potilaita invasiivisilla hoidoilla, joilla pyritään vähentämään PTS:n aiheuttamaa sairastuvuutta.
Tämän katsauksen tarkoituksena on antaa lyhyt katsaus hoitovaihtoehtoihin, joita on nykyisin saatavilla sekä akuuttia että kroonista laskimotautia sairastaville potilaille, ja siinä painotetaan erityisesti yhä enemmän käytettyjä minimaalisesti invasiivisia endovenoosisia toimenpiteitä.
Akuutti laskimotukos
Lääkehoito
Parenteraalinen antikoagulaatio matalamolekyylipainoisella hepariinilla, jota seuraa VKA, on ollut akuutin laskimotukoksen saaneiden potilaiden lääketieteellisen hoidon tärkein perusta. Tämän hoidon tarkoituksena on estää trombin eteneminen ja vähentää embolisaatioriskiä, jolloin trombi voi hävitä luonnollisesti. VKA-lääkkeiden, kuten varfariinin, käyttö voi kuitenkin olla potilaille hankalaa, koska se edellyttää tiheää laboratorioseurantaa sen varmistamiseksi, että riittävä antikoagulaatiotaso saavutetaan (kansainvälisen normalisoidun suhdeluvun (INR) avulla). Antikoagulaation tasoa voi olla vaikea ennustaa, ja on arvioitu, että vain 50 prosenttia VKA:ta samanaikaisesti käyttävistä potilaista on 0,5 INR:n sisällä odotettavissa olevasta terapeuttisesta alueesta.7 Tämän vuoksi potilailla, joiden INR-arvo ei ole terapeuttinen tai on korkea, on toistuvien tromboosien tai verenvuotojen riski. Lisäksi VKA-lääkkeiden monet ruoka- ja lääkeinteraktiot voivat rajoittaa niiden tehoa. DOAC-lääkkeet on kehitetty joidenkin näiden ongelmien ratkaisemiseksi.8 Ne eivät vaadi laboratorioseurantaa, niillä ei ole yhteisvaikutuksia elintarvikkeiden kanssa eikä niillä näytä olevan juurikaan yhteisvaikutuksia lääkkeiden kanssa. Tutkimukset, joissa niiden käyttöä verrataan nykyiseen vakiohoitoon eli LMWH-hoitoon ja sitä seuraavaan VKA-hoitoon, ovat osoittaneet, että VTE:n uusiutumis- ja verenvuototiheys on samankaltainen9-11 , ja erityisesti kallonsisäisen verenvuodon riski näyttää olevan pienempi DOAC-lääkkeillä kuin VKA-lääkkeillä. Suorat tekijä Xa:n estäjät Rivaroxaban (Bayer AG) ja Apixaban (Pfizer/Bristol-Myers Squibb) sekä suora trombiinin estäjä Dabigatran (Boehringer Ingelheim) ovat tällä hetkellä lisensoituja ja NICE:n hyväksymiä käytettäväksi Yhdistyneessä kuningaskunnassa laskimotromboembolian (VTE, NICE:n teknologia-arvioinnit TA 267, 327 ja 341) hoidossa.
DOAC-lääkkeillä on omat haittansa. Niitä ei voida käyttää potilailla, joilla on vaikea munuaisten vajaatoiminta (kreatiniinipuhdistuma <15 ml/min); ne ovat kalliimpia kuin VKA-tabletti; niitä ei vielä suositella syöpään liittyvän VTE:n hoitoon, eikä niiden tiedetä olevan turvallisia raskauden tai imetyksen aikana. Tuore meta-analyysi viittaa myös siihen, että dabigatraanin ja rivaroksabaanin käyttöön iäkkäillä saattaa liittyä lisääntynyt ruoansulatuskanavan verenvuodon riski.12 Ehkäpä niiden suurin ongelma on erityisten palautuvien aineiden puute. Vastalääkkeet ovat parhaillaan kehitteillä.13,14 DOAC-lääkkeitä tullaan kuitenkin todennäköisesti käyttämään tulevaisuudessa yhä enemmän, koska niitä on helpompi käyttää yhteisössä, koska ne eivät vaadi seurantaa ja mahdollistavat ”kaikki suun kautta tapahtuvan” hoidon.15
Trombolyysi
Mekanismeja, jotka johtavat PTS:n kehittymiseen laskimotukoksen jälkeen, ei tunneta täysin. On esitetty, että trombin varhainen poistaminen indeksitapahtuman jälkeen voi estää pysyvän korkean laskimopaineen ja säilyttää tai rajoittaa laskimoläppien vaurioita, joiden uskotaan edistävän PTS:n syntymistä.16,17 Sen jälkeen, kun 1990-luvun alussa raportoitiin ensimmäisen kerran transkatetrisesta trombolyysistä,18 on tehty useita tutkimuksia, joissa on osoitettu, että tästä hoidosta on hyötyä. Tuoreessa Cochrane-katsauksessa analysoitiin 17 kontrolloitua tutkimusta, joissa satunnaistettiin yhteensä 1103 henkilöä, joilla oli akuutti laskimotukos (21 päivän kuluessa oireiden alkamisesta), saamaan trombolyysiä tai antikoagulanttihoitoa.19 Lyysihoitoryhmässä harvemmille kehittyi PTS 6 kuukauden kuluttua (hoitoon tarvittava määrä 5) verrattuna pelkkään antikoagulaatiohoitoon.
Trombolyysi laskimotukoksen hoidossa tehdään nykyään yleensä katetrilla, joka asetetaan suoraan trombiin, toisin kuin systeeminen lyysihoito, jossa käytetään kanyylia, joka työnnetään laskimoon kaukana trombista.20-22 Tämän uskotaan vähentävän trombosyyttisen aineen kokonaismäärää, joka tarvitaan trombin poistamiseen, ja minimoivan verenvuotoriskin, vaikka suoraa näyttöä tästä on vain vähän.19,23 Katetriohjattu trombolyysi (CDT) aloitetaan ultraääniohjatulla laskimopunktiolla tavallisesti polvilumpion laskimoon, ja siinä hyödynnetään läpivalaisukuvantamista, jotta katetri voidaan sijoittaa sopivasti. Tarkistusvenogrammi tehdään yleensä 12-24 tunnin kuluttua lyysin aloittamisesta trombin liukenemisasteen arvioimiseksi (kuva 1). Tämän jälkeen voidaan päättää, jatketaanko CDT:tä vai käytetäänkö vaihtoehtoisia endovenoosihoitoja, joilla pyritään nopeasti palauttamaan laskimon luumenin läpäisevyys (käsitellään jäljempänä).
Trombolyysi akuutin iliocavalin DVT:n hoitoon. Kontrastia sisältävä tietokonetomografia, jossa näkyy laskimotukos aiemmin asetetun permenantin IVC-suodattimen ympärillä (A). Digitaalinen subtraktiovenografia osoittaa, että laskimovirtaus puuttuu IVC-, suoliluu- ja reisilaskimoista suodattimen tasolle asti (B ja C). EKOS-lyysikatetria käytettiin tehostamaan katetriohjattua trombolyysiä (D). Vuorokauden kuluttua tehdyssä uusintalaskennassa näkyi virtaus polvilumpio-, reisiluu- ja ulkoisessa suolilaskimossa (E ja F). Laskimostentti asetettiin yhteisen suolilaskimon jäljellä olevan täyttövian vuoksi (G). Uusintavenografia osoitti, että veren virtaus syvissä laskimoissa oli palautunut (H-J). Tähän liittyi potilaan oireiden häviäminen.
Trombolyysi akuutin iliocavalin DVT:n hoitoon. Kontrastia sisältävä tietokonetomografia, jossa näkyy laskimotukos aiemmin asetetun permenantin IVC-suodattimen ympärillä (A). Digitaalinen subtraktiovenografia osoittaa, että laskimovirtaus puuttuu IVC-, suoliluu- ja reisilaskimoista suodattimen tasolle asti (B ja C). EKOS-lyysikatetria käytettiin tehostamaan katetriohjattua trombolyysiä (D). Vuorokauden kuluttua tehdyssä uusintalaskennassa näkyi virtaus polvilumpio-, reisiluu- ja ulkoisessa suolilaskimossa (E ja F). Laskimostentti asetettiin yhteisen suolilaskimon jäljellä olevan täyttövian vuoksi (G). Uusintavenografia osoitti, että veren virtaus syvissä laskimoissa oli palautunut (H-J). Tähän liittyi potilaan oireiden häviäminen.
Tällä hetkellä ei ole standardoitu käytettävän lyysaineen pitoisuutta (tai tyyppiä) tai infuusion määrää ja nopeutta, jotka molemmat todennäköisesti vaikuttavat lyysauksen onnistumiseen ja siihen liittyviin komplikaatioihin. Käytämme enintään 1 mg:n annosta kudosplasminogeeniaktivaattoria (tPA) laimennettuna normaaliin suolaliuokseen ja annosteltuna 10 ml/h. Kaikkia potilaita on neuvottava verenvuotoriskeistä ennen hoidon aloittamista (suuren verenvuodon riski on noin 1,5-2-kertainen verrattuna antikoagulaatioon24), ja heidät sijoitetaan yleensä hoidon ajaksi korkean riippuvuuden osastolle. Jotkut ovat kuitenkin kannattaneet seurannan käyttöä yleisellä verisuonitautien osastolla.21
Trombolyysiä täydentävät hoidot
Akuutin laskimotukoksen nykyaikaiseen kirurgiseen hoitoon kuuluu farmakomekaanisten liitännäishoitojen (PMA:t), venoplastian ja endovenoosisten stenttien käyttö yhdessä CDT:n kanssa. Näitä käytetään trombin poistamiseen ja laskimon läpäisevyyden palauttamiseen, kun pelkkä CDT ei ole ollut täysin tehokasta. PMA-laitteisiin kuuluvat rotaatiolaitteet, reolyyttiset laitteet ja ultraäänellä tehostetut laitteet, jotka on suunniteltu minimoimaan sekä CDT:n kesto että vaaditun lyysihoidon määrä25 . Rotaatiolaitteisiin kuuluvat Amplatz-trombektomialaite (Microvena) ja Trerotola-laite (Arrow International), jotka käyttävät pyörivää kierrettä trombin maseeraamiseen, kun taas reolyyttiset laitteet, kuten AngioJet-laite (Possis), tuottavat painegradientin muodostaakseen korkeapainesuihkun, joka voi pirstoa trombin, joka sitten imetään. Ultraäänellä tehostetut laitteet, kuten EKOS Endowave (EKOS), pirstovat trombin osittain korkeataajuisella, matalaenergisellä ultraäänellä, joka voi tehostaa lytistä hoitoa in vitro.26 Äskettäinen satunnaistettu tutkimus ei kuitenkaan osoittanut, että tästä tekniikasta olisi hyötyä ihmisillä.27 Vankkoja pitkäaikaisia tietoja, jotka osoittaisivat, että PMT-laitteet ovat tehokkaita syvän laskimotukoksen hoidossa, on vähän, eikä yhtä laitetta voida suoraan verrata toiseen. Ennen kuin potilaan saama hyöty on selvästi osoitettu laajoissa kliinisissä tutkimuksissa, lisäkustannukset rajoittavat niiden käyttöä.
Venoplastialla ja stenttauksella on merkitystä hoidettaessa osajoukkoa potilaita, joilla on taustalla stenoosi (May-Thurnerin tai Cockettin oireyhtymä) tai joilla on jäännöstromboosi.28,29 Pallovenoplastiaa käytetään trombin maseroimiseksi, suonen predilatoinniksi ennen stenttausta ja asetetun stentin jälkeiseksi dilatoinniksi. Laskimosairauksien hoidon periaatteet ovat erilaiset kuin valtimopatologian hoidossa. Laskimoissa on suuri elastinen takaisinkierto, mikä edellyttää yleensä aina stentin asettamista. Ensimmäisen sukupolven erityisten laskimostenttien lyhyen aikavälin läpäisevyystulokset ovat erinomaiset, ja tämä näyttää korreloivan oireiden vähenemisen kanssa.30,31 Ei kuitenkaan ole olemassa luotettavia menetelmiä, joilla voitaisiin osoittaa toiminnallinen ahtauma ja tunnistaa ne potilaat, joille stentistä olisi eniten hyötyä. Kolmessa viimeaikaisessa satunnaistetussa tutkimuksessa, joissa verrattiin lääkkeellistä ja kirurgista hoitoa, käytettiin PMA:ta, venoplastiaa ja stenttausta hoitavan lääkärin harkinnan mukaan.32-34 Näiden tekniikoiden valikoiva käyttö voisi parantaa potilastuloksia.
Ensimmäinen nykyaikainen satunnaistettu kontrollitutkimus (RCT), jossa raportoitiin CDT:tä koskevat tuloksensa, oli yksikeskuksinen TORPEDO-tutkimus.32 Satakahdeksankymmentä kolme potilasta, joilla oli oireinen laskimotukos, satunnaistettiin siten, että potilaat satunnaistettiin saamaan verenkierron takaavaa endovaskulaarista hoitoa ja lisäksi veren hyytymistä ehkäisevää lääkehoitoa (antikoagulaatiota) tai pelkkää veren hyytymistä ehkäisevää lääkitystä. Uusiutuva tromboosi ja PTS kehittyivät huomattavasti harvemmille potilaille toimenpideryhmässä (4,5 % vs. 16 % ja 6,8 % vs. 29,6 %) 30 kuukauden kuluttua. Myöhemmässä tutkimuksessa, CaVenT-tutkimuksessa, oli monikeskustutkimus, johon osallistui 209 potilasta.35 PTS oli merkittävästi pienempi lyysiryhmässä kuin kontrolliryhmässä kahden vuoden kuluttua (41,1 vs. 55,6 %). Vaikka PTS:n vähäinen väheneminen oli merkittävää, se saattoi johtua siitä, että mukaan otettiin ”proksimaalisia” laskimotukospotilaita, joilla ei ollut sairastunutta suoliluun segmenttiä, kun taas laskimostenttien käyttö oli vähäistä. Tuloksia odotetaan laajemmasta ATTRACT-tutkimuksesta, joka on Yhdysvalloissa tehty monikeskustutkimus, johon osallistui 694 potilasta34 , mutta tässä tutkimuksessa on mukana myös potilaita, joilla on reisivaltimoiden laskimotukos, joka ei ulotu suolilaskimoihin (joita voidaan hoitaa pelkällä antikoagulaatiohoidolla). Termi ”proksimaalinen” laskimotukos on luultavasti vanhentunut, ja se olisi muutettava termiksi, joka kuvaa tarkemmin trombin anatomista sijaintia, mikä auttaisi ohjaamaan toimenpiteitä. Alaraajojen tromboosiluokitus (LET-luokitus) on väline, jota on ehdotettu tromboosin luokittelemiseksi luokkiin I-IV sen perusteella, mihin verisuoniin laskimotukos vaikuttaa.36,37 Tämän järjestelmän perusteella suosittelemme hoitoa potilailla, joilla on luokan III (iliofemoraalinen tromboosi) tai luokan IV (cavalinen tromboosi) tauti. Tulevissa tutkimuksissa olisi hyötyä standardoiduista sisäänottokriteereistä, yhteisymmärryksestä siitä, miten parhaiten mitataan hyytymän liukenemisastetta ja -nopeutta, ja sen varmistamisesta, että PTS mitataan validoidulla pisteytysjärjestelmällä, Villalta-pisteytyksellä, muiden tromboottisten komplikaatioiden objektiivisten mittareiden ohella.38
Potilaiden valinta hoitoon
NICE:n ohjeessa CG144 suositellaan tällä hetkellä, että trombolyysiä harkitaan potilaille, joilla on oireinen ileofemoraalinen trombosyyttitukos, jos oireet ovat kestäneet <14 vuorokautta, toimintakyky on hyvä, odotettavissa oleva elinikä >1 vuosi ja verenvuotoriski on pieni. Tarvitaan tiukat valintakriteerit, jotta voidaan tunnistaa potilaat, jotka soveltuvat endovaskulaariseen laskimotoimenpiteeseen. Siksi on todennäköistä, että sopivia kirurgisia hoitoja käytetään usein liian vähän. Tuoreet tutkimukset osoittavat, että vain noin 15 prosenttia toimenpiteeseen soveltuvista laskimotukospotilaista sai asianmukaisen hoidon eräässä brittiläisessä keskuksessa.39 Yksi syy tähän on ehkä laskimotukospotilaiden esitystavan, merkkien ja oireiden vaihtelevuus, tietämättömyys mahdollisista toimenpiteistä sekä paikallisten resurssien ja asiantuntemuksen vähäisyys.
Lyyttinen hoito tehoaa vain fibriinipitoisiin trombeihin, joiden uskotaan olevan tuoreita, eikä tPA:lla pystytä liuottamaan organisoituneeseen trombiin kertyvää kollageenia. Joillakin potilailla trombi purkautuu todennäköisesti nopeammin kuin toisilla, joten trombin ”iällä” voi olla vain vähän vaikutusta trombin rakenteeseen ja fibriini-/kollageenipitoisuuteen. Tämä voisi selittää, miksi potilaat reagoivat lyysiin eri tavoin. Me ja muut kehitämme parhaillaan kuvantamismenetelmiä trombien rakenteen kuvaamiseksi in vivo. Erityisesti magneettiresonanssin T1-kartoitus voi auttaa tunnistamaan lyysiin sopivia trombeja, ja pyrimme parhaillaan siirtämään tätä ja muita magneettikuvausmenetelmiä kliiniseen käyttöön.40-42 Tällä välin olemme kehittäneet BLAST-työkalun, jonka avulla voidaan paremmin tunnistaa trombosyyttien lyysiin soveltuvat potilaat (taulukko 1), auttaaksemme määrittelemään potilaat, jotka hyötyvät toimenpiteestä ja trombin poistosta. Nämä tekijät olisi kaikki otettava huomioon: Verenvuotoriski, elinajanodote, anatomia, trombosyytin oireiden vakavuus ja ajankohta ennen kuin hoitoa tarjotaan.
BLAST-työkalu laskimotrombolyysiin soveltuvien potilaiden tunnistamiseksi
| B | Verenvuotoriski | Potilaat, joiden kohdalla lyysihoidon aloittamista harkitaan, on arvioitava mahdollisen verenvuodon kannalta. Aktiivinen tai äskettäinen verenvuoto, äskettäinen suuri leikkaus, trauma, raskaus ja vauriot, jotka voivat vuotaa verta (esim. syöpä), ovat kaikki mahdollisia vasta-aiheita lyysaukselle. |
| L | Elinajanodote | Aggressiivinen hoito PTS:n ehkäisemiseksi potilailla, joiden elinajanodote on hyvin lyhyt, on todennäköisesti vähemmän hyödyllistä. Potilailla, joilla on merkittäviä liitännäissairauksia, esimerkiksi potilailla, joilla on hengitysvaikeuksia, voi olla vaikeuksia makuuasennossa. Raja-arvomme on yleensä vuosi; tämä on kuitenkin pehmeä indikaatio, ja potilaita harkitaan tapauskohtaisesti. |
| A | Valtimotukoksen anatomia | Valtimotukoksen anatominen laajuus on otettava huomioon ennen lyysiä. Potilaita, joilla on akuutti trombi, joka sijaitsee cava- tai suoliluun suonissa, olisi ensisijaisesti harkittava lyysihoitoa. Potilaat, joilla on popliteaalinen tai vasikkaan kohdistuva laskimotukos, on antikoaguloitava. |
| S | Tromboosin vaikeusaste | Potilaita, joilla on kliinisesti vakava tromboosi, joka uhkaa henkeä, raajoja tai elimiä, on harkittava kiireelliseen hoitoon. Kun kipu ja turvotus ovat niin voimakkaita, että ne estävät kävelyn ja päivittäiset elintoiminnot, on harkittava myös lyysihoitoa. Näissä tilanteissa potilaille on kerrottava leikkauksen riskeistä ja hyödyistä, jotta he voivat tehdä asianmukaisesti perustellun päätöksen. |
| T | Ajoitus | Ajoitus, koska laskimotukoksen oireet voivat olla subjektiivisia, mutta monien tätä alaa koskevien tutkimusten sisäänottokriteerit vaihtelevat 14-21 päivän välillä. Suosittelemme, että lyysiä harkitaan potilailla, joiden trombi on ”vanhentunut” 14 päivää tai vähemmän, ja tapauskohtaisesti, jos trombi on vanhempi. |
| B | Verenvuotoriski | Potilaat, joiden kohdalla lyysiä harkitaan, tulisi arvioida mahdollisen verenvuodon varalta. Aktiivinen tai äskettäinen verenvuoto, äskettäinen suuri leikkaus, trauma, raskaus ja vauriot, jotka voivat vuotaa verta (esim. syöpä), ovat kaikki mahdollisia vasta-aiheita lyysaukselle. |
| L | Elinajanodote | Aggressiivinen hoito PTS:n ehkäisemiseksi potilailla, joiden elinajanodote on hyvin lyhyt, on todennäköisesti vähemmän hyödyllistä. Potilailla, joilla on merkittäviä liitännäissairauksia, esimerkiksi potilailla, joilla on hengitysvaikeuksia, voi olla vaikeuksia makuuasennossa. Raja-arvomme on yleensä vuosi; tämä on kuitenkin pehmeä indikaatio, ja potilaita harkitaan tapauskohtaisesti. |
| A | Valtimotukoksen anatomia | Valtimotukoksen anatominen laajuus on otettava huomioon ennen lyysiä. Potilaita, joilla on akuutti trombi, joka sijaitsee cava- tai suoliluun suonissa, olisi ensisijaisesti harkittava lyysihoitoa. Potilaat, joilla on popliteaalinen tai vasikkaan kohdistuva laskimotukos, on antikoaguloitava. |
| S | Tromboosin vaikeusaste | Potilaita, joilla on kliinisesti vakava tromboosi, joka uhkaa henkeä, raajoja tai elimiä, on harkittava kiireelliseen hoitoon. Kun kipu ja turvotus ovat niin voimakkaita, että ne estävät kävelyn ja päivittäiset elintoiminnot, on harkittava myös lyysihoitoa. Näissä tilanteissa potilaille on kerrottava leikkauksen riskeistä ja hyödyistä, jotta he voivat tehdä asianmukaisesti perustellun päätöksen. |
| T | Ajoitus | Ajoitus, koska laskimotukoksen oireet voivat olla subjektiivisia, mutta monien tätä alaa koskevien tutkimusten sisäänottokriteerit vaihtelevat 14-21 päivän välillä. Suosittelemme, että lyysiä harkitaan potilailla, joiden trombi on ”vanhentunut” 14 päivää tai vähemmän, ja tapauskohtaisesti, jos trombi on vanhempi. |
BLAST-työkalu laskimotrombolyysiin soveltuvien potilaiden tunnistamiseksi
.
| B | Verenvuodon riski | Potilaat, joiden kohdalla lyysiä harkitaan, on arvioitava mahdollisen verenvuodon varalta. Aktiivinen tai äskettäinen verenvuoto, äskettäinen suuri leikkaus, trauma, raskaus ja vauriot, jotka voivat vuotaa verta (esim. syöpä), ovat kaikki mahdollisia vasta-aiheita lyysaukselle. |
| L | Elinajanodote | Aggressiivinen hoito PTS:n ehkäisemiseksi potilailla, joiden elinajanodote on hyvin lyhyt, on todennäköisesti vähemmän hyödyllistä. Potilailla, joilla on merkittäviä liitännäissairauksia, esimerkiksi potilailla, joilla on hengitysvaikeuksia, voi olla vaikeuksia makuuasennossa. Raja-arvomme on yleensä vuosi; tämä on kuitenkin pehmeä indikaatio, ja potilaita harkitaan tapauskohtaisesti. |
| A | Valtimotukoksen anatomia | Valtimotukoksen anatominen laajuus on otettava huomioon ennen lyysiä. Potilaita, joilla on akuutti trombi, joka sijaitsee cava- tai suoliluun suonissa, olisi ensisijaisesti harkittava lyysihoitoa. Potilaat, joilla on popliteaalinen tai vasikkaan kohdistuva laskimotukos, on antikoaguloitava. |
| S | Tromboosin vaikeusaste | Potilaita, joilla on kliinisesti vakava tromboosi, joka uhkaa henkeä, raajoja tai elimiä, on harkittava kiireelliseen hoitoon. Kun kipu ja turvotus ovat niin voimakkaita, että ne estävät kävelyn ja päivittäiset elintoiminnot, on harkittava myös lyysihoitoa. Näissä tilanteissa potilaille on kerrottava leikkauksen riskeistä ja hyödyistä, jotta he voivat tehdä asianmukaisesti perustellun päätöksen. |
| T | Ajoitus | Ajoitus, koska laskimotukoksen oireet voivat olla subjektiivisia, mutta monien tätä alaa koskevien tutkimusten sisäänottokriteerit vaihtelevat 14-21 päivän välillä. Suosittelemme, että lyysiä harkitaan potilailla, joiden trombi on ”vanhentunut” 14 päivää tai vähemmän, ja tapauskohtaisesti, jos trombi on vanhempi. |
| B | Verenvuotoriski | Potilaat, joiden kohdalla lyysiä harkitaan, tulisi arvioida mahdollisen verenvuodon varalta. Aktiivinen tai äskettäinen verenvuoto, äskettäinen suuri leikkaus, trauma, raskaus ja vauriot, jotka voivat vuotaa verta (esim. syöpä), ovat kaikki mahdollisia vasta-aiheita lyysaukselle. |
| L | Elinajanodote | Aggressiivinen hoito PTS:n ehkäisemiseksi potilailla, joiden elinajanodote on hyvin lyhyt, on todennäköisesti vähemmän hyödyllistä. Potilailla, joilla on merkittäviä liitännäissairauksia, esimerkiksi potilailla, joilla on hengitysvaikeuksia, voi olla vaikeuksia makuuasennossa. Raja-arvomme on yleensä vuosi; tämä on kuitenkin pehmeä indikaatio, ja potilaita harkitaan tapauskohtaisesti. |
| A | Valtimotukoksen anatomia | Valtimotukoksen anatominen laajuus on otettava huomioon ennen lyysiä. Potilaita, joilla on akuutti trombi, joka sijaitsee cava- tai suoliluun suonissa, olisi ensisijaisesti harkittava lyysihoitoa. Potilaat, joilla on popliteaalinen tai vasikkaan kohdistuva laskimotukos, on antikoaguloitava. |
| S | Tromboosin vaikeusaste | Potilaita, joilla on kliinisesti vakava tromboosi, joka uhkaa henkeä, raajoja tai elimiä, on harkittava kiireelliseen hoitoon. Kun kipu ja turvotus ovat niin voimakkaita, että ne estävät kävelyn ja päivittäiset elintoiminnot, on harkittava myös lyysihoitoa. Näissä tilanteissa potilaille on kerrottava leikkauksen riskeistä ja hyödyistä, jotta he voivat tehdä asianmukaisesti perustellun päätöksen. |
| T | Ajoitus | Ajoitus, koska laskimotukoksen oireet voivat olla subjektiivisia, mutta monien tätä alaa koskevien tutkimusten sisäänottokriteerit vaihtelevat 14-21 päivän välillä. Suosittelemme, että lyysiä harkitaan potilailla, joiden trombi on ”vanhentunut” 14 päivää tai vähemmän, ja tapauskohtaisesti, jos trombi on vanhempi. |
Krooninen laskimosairaus
Posttromboottinen oireyhtymä
Tähän mennessä käsitellyillä toimenpiteillä pyritään ehkäisemään tai rajoittamaan PTS:n esiintyvyyttä ja vakavuutta. Tämän olisi edelleen oltava kaikkien akuuttia laskimotukosta sairastavien potilaiden hoitotavoitteena yhdessä emboliariskin minimoimisen kanssa. Aikaisemmin innostusta näitä hoitoja kohtaan on kuitenkin hillinnyt havaittu komplikaatioiden määrä, ja siksi PTS:n esiintyvyys on edelleen korkea. Arviot PTS:n esiintyvyydestä vaihtelevat 20-50 %:lla laskimotukospotilaista kahden vuoden kuluttua, mikä viittaa siihen, että Yhdistyneessä kuningaskunnassa jopa 50 000 uutta potilasta kärsii vuosittain jossakin muodossa näistä kroonisista ongelmista.1,2 PTS:n pitkäaikaisvaikeus on suurinta potilailla, joilla on iliofemoraalinen laskimotukos, korkea painoindeksi, toistuva laskimotukos, korkea ikä ja naissukupuoli43 , ja se liittyy elämänlaadun vakavaan heikkenemiseen.44 Tärkeää on, että laskimotukos ei ole yksinomaan iäkkäiden sairaus, sillä 15-44-vuotiaiden ikäryhmässä laskimotukoksen vuosittainen ilmaantuvuus on 1,49 tapausta 1000:sta.45 Tromboottiseen tautiin liittyy merkittäviä suoria ja epäsuoria terveydenhuoltokustannuksia, ja Yhdysvalloissa arviolta 2 miljoonaa työpäivää menetetään vuosittain potilaiden, joilla on vakava PTS, vuoksi46 . Eräässä pienessä tutkimuksessa ∼90 % iliofemoraalista DVT:tä sairastavista potilaista ei pystynyt työskentelemään jalkaoireiden vuoksi 10 tai useamman vuoden kuluttua tromboosiepisodista.47
Konservatiiviset hoitomuodot
Jalkojen perinteisen kohotuksen ja vuodelevon lisäksi kompressiohoito on ei-invasiivinen menetelmä, jolla voidaan pienentää laskimoiden verenpainetta ja ehkäistä PTS:ää. Hoitoihin kuuluvat elastiset sukat, siteet ja ajoittaiset pneumaattiset laitteet, jotka on suunniteltu puristamaan pinnallisia ja syviä laskimoita. Tuore monikeskustutkimus, jossa tutkittiin 401 potilasta, osoitti, että progressiivinen kompressio, jossa maksimipaine kohdistuu vasikkaan, on tehokkaampi kuin perinteiset kompressiosukat, joissa paine on korkeampi nilkassa, parantamaan kroonisesta laskimoiden vajaatoiminnasta kärsivien potilaiden oireita48 . Vaikka useat pienet tutkimukset ja yksittäiset kliiniset raportit viittaavat siihen, että elastiset kompressiosukat voivat parantaa potilaiden oireita ja ehkäistä PTS:ää, SOX-tutkimus, monikeskuksinen, satunnaistettu, lumekontrolloitu tutkimus, jossa selvitettiin, voivatko ECS-sukat ehkäistä PTS:ää proksimaalisen laskimotukoksen jälkeen, on kuitenkin osoittanut toista.49 PTS:n kumulatiivinen ilmaantuvuus oli tässä tutkimuksessa ECS-sukkia käyttäneillä potilailla 14,2 % verrattuna 12,7 %:iin kontrolleissa. Vaikka tämä oli suurin ja ainoa plasebokontrolloitu tutkimus, jossa tutkittiin ECS:n merkitystä, sen tulokset ovat aiheuttaneet kiistaa, ja monet suosittelevat edelleen ECS:ää. Yhtenä syynä siihen, miksi ryhmien välillä ei havaittu eroja, on pidetty matalaa noudattamisastetta (56 % käytti kompressiosukkia kolmena tai useampana päivänä viikossa), ja tämä saattaa johtua siitä, että kompressiosukkia on vaikea käyttää, ne voivat olla joillekin potilaille epämukavia ja ne on vaihdettava muutaman kuukauden välein.
Vähemmän kiistanalainen on kompressiosidosten käyttö haavan paranemisen parantamiseksi. Nelikerroksinen kompressiosidonta, jossa paine on vähintään 40 mmHg viikon ajan, parantaa haavan paranemista tehokkaasti50 , ja vaikka on olemassa useita muita menetelmiä riittävän kompression varmistamiseksi (kaksikerroksiset, kolmikerroksiset, pastasiteet, korkeakompressiosukat, Unna-saapas), tämä on edelleen kultainen standardi jalkahaavapotilaiden hoidossa. Pinnallisen laskimorefluksin kirurginen korjaus ei hyödytä haavaumien paranemista kompressiosidosten lisäksi, mutta vähentää haavaumien uusiutumista neljän vuoden kuluttua.51 Potilaat, joilla on parantunut haavauma, olisi sen vuoksi arvioitava pinnallisen laskimosairauden varalta ja hoidettava sen mukaisesti.
Valikoima kaupallisesti saatavilla olevia sidoksia, kuten alginaatti-, vaahtomuovi-, hydrokolloidi- ja hopeaa luovuttavia sidoksia, on eräitä haavaumien hoitoon tarkoitettuja sidoksia, jotka ovat joitakin niistä sidoksista, jotka ovat toisinaan yleisessä käytössä, vaikkakin vain harvat niistä ovat osoittaneet olevansa merkittävää hyötyä.52,53 Paikallinen kadexomr-jodi kompressiosidosten ja sinkkioksidilla kyllästettyjen pastasiteiden lisäksi näyttää olevan poikkeus, vaikka jotkut potilaat valittavat paikallisista sivuvaikutuksista erityisesti sinkin kohdalla.54,55
Lääketieteelliset hoidot
Nykyaikainen vakiohoito on edelleen antikoagulanttien käyttö uusiutumisen estämiseksi. Venoaktiivisia lääkkeitä, kuten naftazonea ja kalsiumdobesilaattia, käytetään Yhdistyneessä kuningaskunnassa harvoin, mutta niitä määrätään yleisemmin muissa maissa. Niiden tarkoituksena on vähentää kapillaarien läpäisevyyttä ja/tai parantaa laskimoiden tonusta. Cochrane-katsauksessa todettiin, että potilailla, joilla ei ole haavaumia, ei ole riittävästi näyttöä niiden käytön perustelemiseksi.56 Hevoskastanjauute (HCSE) saattaa kuitenkin vähentää tehokkaasti turvotusta, kipua ja kutinaa.56 Muita turvotusta vähentäviä lääkkeitä on käytetty tutkimuksissa, ja niihin kuuluvat mikronisoitu puhdistettu flavonoidifraktio (MPFF)57 , kalsiumdobesilaatti58 ja punaisen viiniköynnöksen lehtiuute.59 European Society of Vascular Surgery -yhdistyksen hiljattain julkaisemassa kliinisen käytännön ohjeessa suositellaan, että venotonisia lääkkeitä tulisi harkita potilailla, joilla on kroonisen laskimosairauden aiheuttamaa kipua ja turvotusta.60
Kirurginen interventio
Vaskulaarisen verisuonitukoksen jälkeen voi ilmetä useita patofysiologisia seurauksia. Trombi voi hävitä kokonaan, jolloin laskimon arpeutuminen on vähäistä; trombi ei onnistu häviämään, mutta riittävät kollateraalit muodostuvat, jolloin oireet lievittyvät; trombi häviää osittain rekanalisaation myötä, mutta jättää jäljellä olevan ulosvirtausesteen, joka ei vaikuta läpän toimintaan; merkittävä proksimaalinen tromboottisen tukoksen/stenoosin jälkeinen tukos aiheuttaa distaalisen läpän toimintahäiriön verisuonen laajenemisen ja hemodynaamisten muutosten vuoksi; tai laskimoperäistä refluksitautia esiintyy läppävamman vuoksi tulehdusvälitteisen fibroosin seurauksena (joka syntyy trombin hävitessä). Näiden lopputulosten yhdistelmiä esiintyy todennäköisesti syvän laskimotukoksen saaneen raajan yksittäisissä laskimosegmenteissä, ja ne saattavat heijastaa PTS:n vakavuuden heterogeenisuutta potilaiden välillä.
Syvän laskimon rekonstruktioon voi sisältyä avoleikkaus, perkutaaninen pallolaajennus ja stenttaus tai näiden yhdistelmä. Stenoottisia tai tukkeutuvia vaurioita voidaan hoitaa samoin kuin läpän vajaatoimintaa, ja tekniikan kehittyessä (esim. erityisten laskimostenttien kehittäminen) tämä on nopeasti kasvava ala verisuonikirurgiassa. Kroonisen syvän laskimosairauden invasiiviset hoidot on kuitenkin varattu niille, joilla on vakavia kliinisiä oireita ja merkkejä, jotka on objektiivisesti mitattu. Päätös invasiivisen hoidon tarjoamisesta olisi tehtävä moniammatillisessa työryhmässä, ja sen olisi perustuttava potilaan sairautta edeltävään tilaan, taudin anatomiseen laajuuteen, oireiden paranemisen todennäköisyyteen ja potilaan mahdollisuuteen sitoutua leikkauksen jälkeiseen antikoagulaatioon ja ultraääniseurantaan. Tällä tavoin hoidettujen tromboottisten potilaiden toimintakyky on rajoittunut ja heidän Villalta-pistemääränsä on vakava ennen toimenpidettä, ja potilaille on kerrottava mahdollisuudesta tehdä uusi interventio sekä verenvuodon ja stenttitromboosin riskeistä. On harvinaista, että heidän oireensa pahenevat toimenpiteen jälkeen, mutta päätös leikkaukseen siirtymisestä on viime kädessä potilaan vastuulla, ja tavoitteena on potilaan pitkäaikainen paraneminen ja haavan paraneminen.
Venuksen stenttaaminen
Venuksen stenttaaminen on tavallisesti perkutaaninen toimenpide, jossa tukkeutunut laskimon luumen läpäistään langalla radiologista ohjausta käyttäen. Potilaat asetetaan paineilmakompressiokenkiin ja antikoaguloidaan fraktioimattomalla hepariinilla ennen toimenpidettä. Jotkut operaattorit käyttävät rutiininomaisesti verisuonensisäistä ultraäänitutkimusta (IVUS) arvioidakseen laskimoiden anatomiaa ennen toimenpidettä ja yksilöidäkseen tromboottisesta taudista vapaat laskeutumisalueet, joita ei voida helposti nähdä venografiassa (kuva 2). Korkeapainepallo puhalletaan sen jälkeen riittävän luumenin luomiseksi laskimoon, jota tuetaan asettamalla peittämätön paljasmetallistentti. Laajennuksen jälkeinen pallovenoplastia suoritetaan rutiininomaisesti. Stentin eheys varmistetaan IVUS-kuvauksella ja venografialla, jolla osoitetaan kontrastiaineen riittävä poistuminen. Uskomme, että huonoihin tuloksiin liittyy se, että stentin asettamista ei tarkisteta huolellisesti, mukaan lukien riittävän tulovirtauksen arviointi asettamishetkellä. Potilaalle annetaan leikkauksen jälkeen hoitoannoksia pienimolekyylipainoista hepariinia, ja potilas tutkitaan duplex-ultraäänitutkimuksella seuraavana päivänä.
Intravaskulaarinen ultraäänitutkimus (IVUS). (A) Normaalin laskimon ulkonäkö, (B) ”seittien” ulkonäkö tromboottisen laskimon jälkeisessä laskimossa, (C) tukkeutunut tromboottisen laskimon jälkeinen laskimosegmentti (joka on nyt läpäisty langalla) ennen stenttausta, (D) laskimostentin ulkonäkö aiemmin tukkeutuneessa segmentissä.
Intravaskulaarinen ultraääni (IVUS). (A) Normaalin laskimon ulkonäkö, (B) ”seittien” ulkonäkö tromboottisen laskimon jälkeisessä laskimossa, (C) tukkeutunut tromboottisen laskimon jälkeinen laskimosegmentti (joka on nyt läpäisty langalla) ennen stenttausta, (D) laskimostentin ulkonäkö aiemmin tukkeutuneessa segmentissä.
Viime aikoihin käytettiin koboltista, kromista ja nikkelistä valmistettua jäykkää punottua stenttiä, mutta nyt on saatavilla ensimmäisen sukupolven dedikoituja Nitinol-venostenttejä (kuva 3). Ne on suunniteltu niin, että ne ovat jäykkiä ulkoisen puristuksen estämiseksi, mutta myös joustavia lantion ja nivusten kaarevuuden huomioon ottamiseksi. Näillä uusilla laitteilla tehdyistä tutkimuksista odotetaan keskipitkän ja pitkän aikavälin tuloksia, ja vielä on epäselvää, millainen laskimostentin optimaalisen rakenteen tulisi olla. Tekninen onnistuminen 17 tutkimuksessa, joissa arvioitiin yli 2000 raajan laskimoiden stenttausta, vaihtelee 87-100 %:n välillä.31,61-76 Ensisijainen läpäisevyys (avoin stentti ilman lisätoimenpiteitä) on 50-94 %, ensisijainen avustettu läpäisevyys (avoin stentti, mutta tukkeutumisen estäminen edellyttää lisätoimenpiteitä) 76-90 % ja toissijainen läpäisevyys (avoin stentti, joka edellyttää lisätoimenpidettä tukkeutumisen jälkeen) 72-82 % seurannassa, jonka kesto on ollut kahdesta kuukaudesta 120 kuukauteen.31,61-76 Näissä tutkimuksissa on kuitenkin usein mukana potilaita, joilla on oireinen ei-okklusiivinen, ei-tromboottinen (May-Thurnerin) vaurio, ja niissä verrataan tuloksia potilaisiin, joilla on tukkeutunut tromboosin jälkeinen raaja. Jälkimmäisiä on huomattavasti vaikeampi hoitaa. Hoidettavan vaurion vakavuus ja monimutkaisuus olisi otettava huomioon analysoitaessa eri tutkimusten tuloksia. Kumulatiivisiin läpäisevyyslukuihin (sekä tromboottisten että ei-tromboottisten vaurioiden osalta) on suhtauduttava varauksella.
Syvän laskimon rekonstruktio. Kontrastia sisältävä tietokonetomografia, jossa näkyy syvän laskimoverkoston totaalinen rekonstruktio laskimostenttien avulla aikaisemman laajan iliocavalin DVT:n jälkeen.
Syvän laskimon rekonstruktio. Kontrastia sisältävä tietokonetomografia, jossa näkyy syvän laskimoverkoston täydellinen rekonstruktio laskimostenttien avulla edellisen laajan iliocavalin DVT:n jälkeen.
On tarpeen ymmärtää, miksi stentit tukkeutuvat. Syitä ovat todennäköisesti potilaslähtöiset tekijät (kuten hyytymishäiriö) sekä tekniset näkökohdat (kuten tarve riittävään sisään- ja ulosvirtaukseen), mutta tärkeitä muita tekijöitä ei todennäköisesti ole vielä tunnistettu. On ehdottoman tärkeää, että potilaat noudattavat antikoagulaatiota toimenpiteen jälkeen, jotta voidaan vähentää uusintatromboosin riskiä, vaikka leikkauksen jälkeisen antikoagulaation optimaalista kestoa ei tunneta. Käytämme varfariinia 1 vuoden ajan, ellei pidempi kesto ole tarpeen muiden potilastekijöiden vuoksi. DOAC-lääkkeiden ja trombosyyttivasta-aineiden käyttöä näillä potilailla ei vielä tunneta, ja sitä on syytä tutkia kontrolloidussa tutkimuksessa.
Viime kädessä laskimotukosten stenttausta arvioitaessa olennaisin päätepiste on kliininen lopputulos. Kovat mittarit, kuten haavan paraneminen, vaihtelevat 47:stä 100 prosenttiin, kun taas yleinen kivun paraneminen on havaittu noin puolella potilaista ja turvotuksen väheneminen vaihtelee 32:n ja 61 prosentin välillä.60 Tulevaisuuden tutkimukset olisi suunniteltava siten, että niihin sisällytetään vankat elämänlaatupisteet, jotta voidaan tutkia, onko toimenpiteen jälkeen tapahtunut merkittävää paranemista. Potilaiden odotuksia olisi kuitenkin hillittävä, sillä on epätodennäköistä, että krooninen tromboosin jälkeinen raaja muuttuu koskaan täysin normaaliksi, vaikka stentti olisi avattu. Hoidon päätavoitteena olisi oltava oireiden ja raajan toiminnan parantaminen.
avoin leikkaus
Vaihtoehtoja syvän laskimosairauden hoitoon ovat femoro-femoraalinen ohitus (Palma-bypass, kun käytetään sapenous-laskimoa), femoro-iliac-infrahepaattinen inferior vena cava -bypass, reisilaskimolaastarin paikkausplastia (arterio-venoottisen fistelin kanssa tai ilman sitä), valvuloplastia ja läpän sisältävän laskimosegmentin transpositio tai transplantaatio. Näiden potilaiden hoitotuloksista on vain vähän tietoa, ja näiden toimenpiteiden suorittamiseen tarvittava osaaminen on keskittynyt muutamiin erikoistuneisiin keskuksiin. Kroonisten laskimotukosten avokirurgisia korjauksia tarjotaan nykyisin yleensä silloin, kun endovaskulaariset hoidot eivät ole mahdollisia (esim. jos suolilaskimo on tukossa iatrogeenisen vamman seurauksena, johon liittyi laskimoiden ligaatio tai leikkaus, tai potilailla, joilla on todellista laskimohypoplasiaa).77 Samoin kuin laskimoiden stenttauksen kohdalla, myös tässä tapauksessa olisi otettava huomioon riittävän tulo- ja poistovirtauksen tarve. Potilaiden on myös varauduttava arterio-venoottiseen fisteliin, joka voi olla tarpeen, jotta ohitus voidaan pitää auki ylläpitämällä suurta virtausta. Yhdestä keskuksesta saadut tiedot osoittavat, että viiden vuoden primaarinen ja sekundaarinen läpäisevyys vaihtelee 44-86 %:n välillä ohituksen sijainnista riippuen.78 Varhaisia tukoksia havaittiin 17 %:lla potilaista, vaikka kliiniset tulokset paranivat siirteen läpäisevyyden myötä.
Syvien laskimoläppien kirurgia
Syvien laskimoläppien korjaamiseksi, korvaamiseksi tai luomiseksi on kuvattu useita tekniikoita, joilla on voitu korjata, korvata tai luoda laskimoläppä alaraajassa. Tutkimukset ovat yleensä pieniä, ja potilaita hoidetaan usein sekä pinnallisen että syvän järjestelmän hoidon yhteydessä. Samoin kuin laskimoiden ohitusleikkauksissa, myös näissä toimenpiteissä tarvittava osaaminen on vain tietyissä keskuksissa. Vaikka tulokset vaikuttavat lyhyellä aikavälillä suotuisilta, haavaumien paranemisprosentti vaihtelee 54:n ja 100:n välillä viiden vuoden kuluessa.60 Pitkällä aikavälillä leikkaus näyttää onnistuvan paremmin potilailla, joilla on primaarinen laskimoläpän vajaatoiminta, kuin potilailla, joilla on PTS-potilaiden laskimoläpän vajaatoiminta.79 Potilaita on hoidettava kompressiohoidolla ja veren hyytymistä estävillä lääkkeillä leikkauksen jälkeen. On kehitetty perkutaanisia tekniikoita, joissa käytetään mekaanisia ja bioproteettisia laskimoläppiä, jotka istutetaan transkatetritekniikalla ja joihin kiinnitetään verisuonistentti läpän kiinnittämistä varten, mutta yksikään niistä ei ole toistaiseksi osoittautunut menestyksekkääksi kliinisessä käytössä.80 Lupaavampi tekniikka on ehkä uuden läpän perkutaaninen rakentaminen natiivia laskimoseinämää hyödyntäen, ja kliinistä kokeilua odotetaan.81 Laskimoläpän kehityksen geneettisen ja molekulaarisen säätelyn ymmärtäminen voi myös johtaa uusiin hoitovaihtoehtoihin biologisten läppien luomiseksi tai patologian vaurioittamien olemassa olevien läppien ylläpitämiseksi.82
Johtopäätökset
Viime aikoina käyttöön otetut DOAC-lääkkeet ovat muuttaneet aiemmin VKA-lääkkeisiin turvautuneiden laskimotukospotilaiden lääkehoitoa. Koska laboratorioseurantaa ei enää tarvita, potilaiden ja lääkäreiden huomio on keskittynyt näiden uusien antikoagulanttien käyttöön, ja Ison-Britannian ohjeet muuttuvat nopeasti siten, että nämä lääkkeet sisällytetään osaksi parhaita hoitokäytäntöjä. Tämä on jossain määrin vienyt huomion pois alan toisesta paradigman muutoksesta, joka on ollut erityisen vähän invasiivisen tekniikan kehittäminen syvien laskimosairauksien hoitoon sekä akuutissa että kroonisessa tilanteessa. Valituilla potilailla näillä perkutaanisilla hoidoilla voidaan minimoida PTS:n kehittymisen riski ja hoitaa tehokkaasti niitä potilaita, joilla on todettuja komplikaatioita. Vaikka trombolyyttiseen lääkitykseen liittyvät verenvuotoriskit ovat edelleen olemassa, ne vaikuttavat pienemmiltä, jos lyysi kohdistetaan suoraan trombiin. Kehitteillä on myös uusia kuvantamismenetelmiä, esimerkiksi MR T1 -kartoitus, joiden avulla voidaan paremmin tunnistaa ne potilaat, joiden kohdalla lyysiin on eniten mahdollisuuksia. Vaikka CDT:tä täydentävistä menetelmistä voi olla hyötyä potilaalle, näyttöä hyvin suunnitelluista kliinisistä tutkimuksista ei ole. Niitä syntyy todennäköisesti vain, jos kokemusta laskimotukoksen kirurgisesta hoidosta keskitetään muutamiin erikoistuneisiin keskuksiin. Nämä keskukset tarvitsevat erityistä infrastruktuuria ja monialaista tukea lääkäreiltä ja terveydenhuollon työntekijöiltä turvallisen ja vankan palvelun luomiseksi. Laskimostenttien rakenteen parantaminen rakenteellisten muutosten ja/tai lääkeainepäällysteen avulla johtaa todennäköisesti parempaan läpäisykykyyn (valtimoiden läpäisykykyyn verrattuna); tärkeintä uudelle teknologialle on kuitenkin osoittaa, että kliiniset tulokset paranevat pysyvästi ja pitkällä aikavälillä.
Lausunto eturistiriidasta
S.B., Konsulttisopimukset Venitin, Cook Medicalin, Medtronicin, Optimedin ja Volcanon kanssa; P.S., Kunniapalkkio Bayer Healthcare:ltä, Cook Medicalilta ja Venitiltä.
,
,
ym.
.
;
:
–
.
,
.
.
;
:
–
.
,
,
ym. .
.
;
:
–
.
,
,
et al. .
.
;
:
–
.
,
.
.
;
:
–
.
,
,
ym .
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
,
,
ym. .
.
;
:
–
.
,
,
ym .
.
;
:
–
.
,
,
ym .
.
;
:
–
.
,
,
ym. .
.
;
:
–
.
,
,
ym .
.
;
:
–
.
,
,
ja muut .
.
;
:
–
.
,
.
.
;
:
–
.
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
ym .
.
;
:
–
;
.
,
.
.
;
:
–
.
,
,
.
.
;
:
–
;
.
,
,
.
.
;
:
.
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
ym .
.
;
:
–
.
,
,
et al. .
.
;
:
–
.
,
,
ym .
.
;
:
–
.
,
,
ym .
.
;
:
–
.
,
,
et al. .
.
;
:
–
.
,
,
ym .
.
;
:
–
.
,
,
ym .
.
;
:
.
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
.
;
:
–
.
,
,
ym .
.
;
:
–
.
,
,
ym .
.
;
:
–
.
,
,
et al. .
.
;
:
–
.
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
ym. .
.
;
:
–
.
,
,
et al. .
.
;
:
–
.
,
.
.
;
:
–
.
,
,
.
.
;
:
–
.
,
.
.
;
:
–
.
,
,
ym. .
.
;
:
–
.
,
,
et al. .
.
;
:
–
.
,
,
ym .
.
;
:
–
.
,
,
ym. .
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
,
,
ym .
.
;
:
–
.
,
,
ym .
.
;
:
–
.
,
,
ym .
.
;
:
–
.
Jr,
,
et al. .
.
;
:
–
.
,
,
ym .
.
;
:
–
.
,
,
et al. .
.
;
:
–
.
,
,
ym .
.
;
:
.
,
,
et al. .
.
;
:
.
,
.
.
;
:
.
,
.
.
;
:
.
,
,
et al. .
.
;
.
,
,
ym. .
.
;
:
–
.
,
,
ym .
.
;
.
,
,
ym. .
.
;
:
–
.
,
,
et al. .
.
;
:
–
.
,
,
ym .
.
;
:
–
.
,
,
ym. .
.
;
:
–
.
,
,
ym .
.
;
:
–
.
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
ym .
.
;
:
–
.
,
,
ym. .
.
;
:
–
.
,
,
ym .
.
;
:
–
.
,
,
ym .
.
;
:
–
.
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
ym. .
.
;
:
–
.
,
,
ym .
.
;
:
–
.
,
,
ym .
.
;
:
–
.
,
,
ym .
.
;
:
–
;
.
,
,
ym .
.
;
:
–
.
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
ym .
.
;
:
–
.
,
,
ym .
.
;
:
–
.
,
,
ym. .
;
:
–
.
,
,
ym .
.
;
:
–
.
,
.
.
;
:
–
.
,
,
ym .
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
,
,
ym .
.
;
:
–
.