Miksi voit harkita potilaan lähettämistä revaskularisaatioon
Kun verisuonitutkimukset tuottavat suboptimaalisia tuloksia, lääkärit voivat harkita lähettämistä revaskularisaatioon. Tavallinen angiografia ja magneettitutkimusangiografia antavat enemmän tietoa ja verisuoniston tarkempaa arviointia. Lisäksi kun kirurginen toimenpide on aiheellinen, nämä menetelmät auttavat kirurgisessa suunnittelussa antamalla tukkeutuvan taudin anatomisen määritelmän. Potilaille, joilla on diabetes ja useita liitännäissairauksia, tehdään usein revaskularisaatio joko kirurgisella ohitusleikkauksella tai endovaskulaarisella toimenpiteellä, kuten perkutaanisella transluminaalisella angioplastialla (PCTA) tai stentin asettamisella.30 Revaskularisaatio lisää merkittävästi paranemismahdollisuuksia, ja sen avulla voidaan saavuttaa lupaavia tuloksia raajan pelastamiseksi.8,10,15,16,24,25,31-35 Revaskularisaatio edeltää tyypillisesti jalkapöydän ylittävää amputaatiota optimaalisen paranemisen varmistamiseksi. Nopea revaskularisaatio lisää alaraajan antibioottihoitoa infektion hävittämisen helpottamiseksi.28 Amputaation viivästyminen mahdollistaa pehmytkudoksen paranemisen pehmytkudoksen elinkelpoisuuden lisääntymisen vuoksi, kun verisuonten tarjonta normalisoituu.28 Tutkijat ovat korostaneet revaskularisaation ja sitä seuraavan amputaation merkitystä onnistuneen lopputuloksen kannalta.2,7,13,15,21 Ultraäänidoppler mahdollistaa verisuonen läpäisevyyden arvioinnin. Hätätilanteissa, kuten märkägangreenissa, yksityiskohtainen verisuonten arviointi ei ole mahdollista, ja se on tehtävä transmetatarsaaliamputaation jälkeen.
Kuinka neuropatia ja equinus vaikuttavat preoperatiiviseen kuvaan
Neuropatiaa, erityisesti distaalista symmetristä polyneuropatiaa, sairastaa yli 50 prosenttia diabeetikkoväestöstä.36 Heikentynyt neurologinen tila edistää myös haavaumien ja amputaatioiden syntymistä.1 Aistitiedon heikkenemisen havaitsemiseksi fysikaalisen tutkimuksen aikana voidaan arvioida suojaavaa tuntoa 5,07 Semmes-Weinsteinin 10 g:n nailonfilamentilla. Tärinän arviointi 128 Hz:n äänihaarukalla ja proprioseptiikka ovat myös olennaisia neurologisessa tutkimuksessa.1,36,37 Sensoriset neuropaattiset oireet ovat kipua, parestesiaa, puutumista ja suojaavan aistimuksen menetystä, kun taas motorinen neuropatia korreloi lihasten surkastumiseen, motoriseen epätasapainoon ja niihin liittyviin polkimen epämuodostumiin. Flexor-, extensor- ja intrinsic-lihaksiston epätasapaino johtaa digitaalisiin epämuodostumiin. Sormien epämuodostumat aiheuttavat takapainetta metatarsaaliluun, mikä muuttaa kävelyä ja paineita entisestään.1 Haavaumat muodostuvat epänormaalista painejakaumasta, ja usein haavat ovat plantaarisesti metatarsaalipäähän nähden.1 Riittämätön neurovaskulariteetti korreloi diabetesta sairastavan potilaan atrofisen, hauraan ihon kanssa. Ihotautitutkimus paljastaa kiiltävän, hilseilevän ihon, mikä viittaa heikentyneeseen verisuonitukseen. Krooniset neuropaattiset haavat on myös tutkittava infektion merkkien ja mahdollisen osteomyeliitin varalta. Leikkausta edeltävä suunnittelu nekroottisen kudoksen ja haavojen poistamiseksi on välttämätöntä, jotta voidaan varmistaa, että etujalkaterän amputaatiossa on riittävä pehmytkudoskuori. Vaikka jalkateräkirurgit käyttävät yleisesti plantaarisia iholäppiä näiden toimenpiteiden jälkeen, on tutkittava muita vaihtoehtoja, jos plantaariset iholäpät eivät ole mahdollisia. Biomekaanisessa tutkimuksessa on arvioitava alaraajan liikelaajuus, voima, liikkuminen ja epämuodostumat. Nilkan ekvinus- ja varus-deformiteetit eivät ole harvinaisia.1 Akillesjänteen glykosylaatio ja kontraktuura ja sitä seuraava ekvinus-deformiteetti ovat toinen vaikeus diabeetikoiden keskuudessa.25,32,34 Nilkan dorsifleksio 10 astetta polven ollessa ojennettuna ja 15 astetta polven ollessa koukistettuna vaaditaan kävelyn aikana. Toistuvat haavaumat ja epänormaali paine etujalkaterässä, jotka johtuvat equinus-kontraktuurasta, korreloivat nilkan rajoitetun liikelaajuuden ja akillesjänteen heikentyneen voiman kanssa. Equinus deformiteetti pahentaa jo olemassa olevia epämuodostumia ja muuttaa kävelyn biomekaniikkaa. Jalkaterän osittaisen amputaation yhteydessä voidaan tarvita akillesjänteen pidentämistoimenpidettä ekvinuksen korjaamiseksi tai ehkäisemiseksi.24 Nishimoto ym. kuvasivat akillesjänteen pidentämisen tärkeyttä, indikaatioita, tekniikoita ja sudenkuoppia.32 Vaikka akillesjänne voidaan muuttaa, muiden jänteiden, erityisesti tibialis anterior- ja peroneus brevis -jänteiden, säilyttäminen ehkäisee leikkauksen jälkeisiä kontraktuureja sallimalla inversio- ja eversioasennon. Ojentajajänteiden arpeutuminen edistää nilkan dorsifleksiota ja vastustaa tibialis anterior -jänteen equinus-voimaa.11,28 Voidaan soveltaa jaettua tibialis anterior -jänteen siirtoa varus-deformiteettiin.6 Laboratorioarvot, jotka ovat olennainen osa potilaan hoitoa, sisältävät täydellisen verenkuvan erotusdiagnooseineen, kemia-7- ja hyytymisarvot. Haavan paranemisparametrit koostuvat glukoositasoista, hemoglobiinista, lymfosyyteistä, glykosyloituneesta hemoglobiinista (HgA1C) ja albumiinista. Glykosyloitunut hemoglobiini kuvastaa tarkemmin diabeetikon yleistä verensokerin hallintaa. Albumiini- ja kokonaislymfosyyttiarvot vahvistavat ravitsemustilan ja kyvyn vastustaa infektioita.1,6,22,38 Valkosolujen määrä, erytrosyyttien laskeutumisnopeus ja c-reaktiivinen proteiini voivat viitata infektioon.
Kun tarvitaan kiireellinen amputaatio
Märkägangreenin lopullinen hoitomuoto on välitön, aggressiivinen kirurginen kirurginen irrotus vahingoittuneista kudoksista ja antibioottihoito.6,11,39 Märkä gangreeni, joka johtuu bakteeri-infektiosta dysvaskulaarisessa ja anoksisessa ympäristössä, leviää nopeasti ja voi aiheuttaa kuoleman, jos sitä ei hoideta asianmukaisesti.40 Transmetatarsaalinen amputaatio mahdollistaa virulenttisen invasiivisen paikallisen infektion eliminoimisen ja septikemian ehkäisemisen.9 Usein tehdään giljotiiniamputaatio kaikkien nekroottisten pehmytkudosten ja luun poistamiseksi.11 Kirurginen haava pysyy avoinna jalkaterän vakauttamisen mahdollistamiseksi. Kun infektio on hävitetty ja jalka on vakaa, voidaan arvioida ihon sulkemista ja revaskularisaatiota.11 Vaatimuksen kiireellisen tilanteen ja ajanpuutteen vuoksi revaskularisaatiota on arvioitava postoperatiivisesti.
Key Insights On Performing Transmetatarsal Amputations
Kirurgi ei saa jättää huomiotta tärkeitä kirurgian periaatteita, kuten hellävaraista kudoskäsittelyä, hemostaasia ja huolellista anatomista leikkausta. Elinkelpoiset jalkapohjan pehmytkudokset ja riittävä luisten rakenteiden resektio sulkemista varten ovat ensiarvoisen tärkeitä. Heikentyneen verenkierron vuoksi ei pitäisi käyttää kiristyssidettä. Kiristyssiteet estävät verenvuodon asianmukaisen arvioinnin ja vahingoittavat distaalisia ohituspaikkoja.6,28 Nilkkablokin pitäisi riittää anestesiaan.28 Pienet pyyhekiinnittimet preaksiaalisissa ja postaksiaalisissa falangioissa auttavat etujalkaterän hallinnassa leikkelyn aikana. Kirurgin on tehtävä täyspaksu dorsaalinen viilto proksimaalisesti metatarsophalangeaaliniveliin ja nekroottiseen kudokseen nähden ja jatkettava leikkausta plantaarisesti riittävän plantaariläpän varmistamiseksi. Suurempi mediaalinen läppäsivu vastaa etujalkaterän mediaalisen läpimitan kasvua. Dorsaalinen pehmytkudostaso on leikattava pois metatarsaaliluuista, minkä jälkeen metatarsaaliluunivelet on irrotettava. Metatarsaalien poikkileikkaus ja viistäminen proksimaalisesti leikkauskaulasta funktionaalisessa metatarsaaliparabelissa optimoi painoa kantavat pinnat.6 Metatarsaalit viistetään plantaarisesti siten, että ensimmäinen ja viides metatarsaaliluu viistetään mediaaliselta ja lateraaliselta puolelta.6 Parabelissa toinen metatarsaaliluu on pisin, ja sen jälkeen tulevat ensimmäinen, kolmas, neljäs ja viides metatarsaaliluu. Vino metatarsaalimurtuma ja asteittainen astumakuvio mahdollistavat työntövoiman ja säilyttävät kävelykuvion. Olemassa olevien luisten ulokkeiden puuttuminen estää riskialttiit painealueet. Nekroottisten kudosten poistamiseksi voi olla tarpeen muokata luun resektiota. Lisäksi suurempi luun resektio lisää pehmytkudospeitteen saatavuutta. Ennen sulkemista on arvioitava uudelleen ylimääräisten pehmytkudosten ja luisten rakenteiden poisto. Seesamluut, jalkapohjalevyt, hermot ja jänteet toimivat infektiopaikkoina. Kun ojentaja- ja koukistajajänteet ovat distaalisesti retraktoituneet, jänteet voidaan leikata proksimaalisesti retraktion mahdollistamiseksi.6 Kun hermot leikataan proksimaalisesti, vältetään neuromia tai hermotulehdusta mahdollisissa luisissa ulokkeissa.6 Kun käytetään järjestelmää, joka tarjoaa sykkivää huuhtelua ja puhdistusta, voidaan helpottaa leikkaushaavan runsasta huuhtelua. Sähkökauterointi estää liiallisen verenvuodon ja hematooman muodostumisen.
Pertinent Pearls For Ensuring Successful Wound Closure
Ensisijainen sulkeminen plantaarilaipalla on ihanteellista plantaarivaltimon laajan valtimovirtauksen vuoksi.8,41 Ihon paksuuden ja ihoreunojen tarkistamisen jälkeen plantaarilaipan dorsaalinen approksimointi mahdollistaa sulkemisen. Kirurginen haavan sulkeminen koostuu imeytymättömistä yksinkertaisista keskeytyneistä ompeleista. Syviä ompeleita ei tarvita mahdollisen dysvaskulaarisuuden vuoksi. On ehdottoman tärkeää varmistaa lähentäminen ilman ihojännitystä, riittävä kapillaarien täyttymisaika ja vaskulaarinen ihon esitystapa, jotta vältetään dehisenssi ja iskemia. Käytetään steriiliä, järeää, suojaavaa sidosta, riittävää kompressiota ja vatsapehmusteiden käyttöä. Vältä supistavan sidoksen käyttöä.28 Jos plantaariläppää ei ole saatavilla elinkelvottoman ihon vuoksi, kirurgin on tutkittava muita sulkemisvaihtoehtoja.6,10,11,28 Voidaan käyttää läppien, siirteiden ja pehmytkudoksen muokkauksen ja mobilisoinnin yhdistelmää riippuen käytettävissä olevasta ihokudoksesta funktionaalisen pehmytkudoksen ja luukalvon muotoilun jälkeen. Paikalliset läpät ja viereisen vaskularisoituneen pehmytkudoksen siirto mahdollistavat suuren vian peittämisen. Läpät sisältävät elinkelpoisen ihon ilman paikallista nekroosia ja infektiota.38 Lisäksi ekstrinsisen ja intrinsisen verisuonituksen omaavat läpät parantavat verisuonitusta. Läppien rajoituksia ovat luovuttaja-alueen ja verisuonipedikkelin sulkeutuminen, joka määrittää kiertokaaren. Halkaistun paksuinen ihosiirre, joka hankitaan usein ipsilateraalisen jalan etureidestä, edellyttää tervettä rakeista vastaanottajakohtaa. Meshing mahdollistaa suuremman alueen peittämisen ja vähentää komplikaatioita, kuten seroomaa tai hematoomaa. Ihosiirteen suojaamiseksi ja elinkelpoisuuden varmistamiseksi ihonsiirteen ympärille asetetaan pehmustussidos, joka täydentää siirteen ompeleilla, jotka minimoivat irtoamisen ja kiinnittävät haavakudokset. Viivästetty primaarinen sulkeminen ja sekundaarinen paraneminen ovat myös vaihtoehtoja. Viivästetty ensisijainen sulkeminen, joka tehdään kolmesta viiteen päivää amputaation jälkeen, helpottaa sepsiksen aiheuttamien toimenpiteiden sulkemista, kun infektio häviää ja raaja pysyy vakaana. Alipainehaavahoito nopeuttaa sekundaarista paranemista. Alipaineistus suojaa haavaa ja edistää samalla perfuusiota ja kosteaa paranemisympäristöä. Eräässä tutkimuksessa avoin transmetatarsaaliamputaatio johti proksimaalisempaan amputaatioon kuin primaarisesti suljettu amputaatio.8 Näin ollen olisi pyrittävä kaikin tavoin helpottamaan primaarista sulkemista. Lukuisten pehmytkudospeittävyysvaihtoehtojen avulla voidaan saavuttaa perimmäiset tavoitteet, jotka ovat työntövoima, toimintakyky ja paraneminen.
Postoperatiivinen hoito:
Asianmukainen postoperatiivinen hoito on olennaista transmetatarsaaliamputaatioissa. Jos amputaatio on seurausta infektiosta, antibioottihoitoa on jatkettava. Haavanhoito ja jalkaterän keventäminen ovat ensiarvoisen tärkeitä leikkausalueen paranemisen kannalta. On käytettävä suojaavaa, kompressiivista sidosta, kunnes epidermis on biologisesti sulkeutunut. Potilas on saavuttanut tämän sulkeutumisen ja paranemisen, kun epidermis- ja dermakerrokset ovat täysin eheät. Ompeleet säilyvät noin kolmesta kuuteen viikkoa. Yleisimpiä komplikaatioita, jotka johtavat amputaation epäonnistumiseen, ovat haavan irtoaminen ja haavaumien syntyminen.16 Epäonnistunut paraneminen johtuu merkittävässä osassa väestöä heikentyneestä verisuonituksesta, lisääntyneestä paineesta, hyperglykemiasta ja infektiosta.2,10,11,14,15,23,42 Vaikea verisuonisairaus voi johtaa huonoihin paranemistuloksiin, jos kyseistä tilaa ei ole käsitelty leikkausta edeltävässä vaiheessa.15 Haavaumien syntyyn johtavat myös se, että ei ole noudatettu ohjeita, jotka koskevat painonsiirtokyvyttömyyden säilyttämistä, ja se, ettei ole otettu huomioon tyngän epänormaalia painetta. Parantumaton leikkaushaava, dehiskenssi ja haavaumat estävät toimintaa epävakauden ja epänormaalin paineen jakautumisen vuoksi. Potilaalle on jatkuvasti korostettava painottomuuden merkitystä. Hyperglykemia estää haavan paranemisprosessin kriittisiä osatekijöitä ja haavan paranemisprosessin kannalta keskeisten uusien kapillaarien kasvua.43 Fibroblastit, sidekudossolut, jotka erittävät runsaasti kollageenia sisältävää solunulkoista matriksia, häiriintyvät, kun glukoosipitoisuus on riittämätön. Tämä johtaa kollageenin kerrostumisen heikkenemiseen. Infektio ja syvän laskimotromboosin riski ovat myös komplikaatioita. Nekroottisten, infektoituneiden kudosten riittämätön resektio ja antibioottien asianmukaisen käytön laiminlyönti voivat johtaa infektioon. Infektiolääkärillä on keskeinen rooli antibioottihoidon tehokkuudessa ja pitkäaikaishoidossa. Sisätautilääkärin tai potilaan perusterveydenhuollon lääkärin konsultaation jälkeen hyytymishoito vähentää tromboosiriskiä. Valitettavasti noudattamatta jättäminen on diabetesta sairastavien potilaiden suuri ongelma. Asianmukaisen kirurgisen potilasvalinnan varmistaminen edistää onnistunutta lopputulosta.15 On myös tärkeää korostaa potilaiden valistusta ja heidän ymmärrystään mahdollisista komplikaatioista. Kun haava on parantunut riittävästi, potilas aloittaa kävelyharjoittelun. Fysioterapia ja proteesit ovat hyödyllisiä toiminnallisen tyngän saavuttamisessa ja ylläpitämisessä. Fysioterapia auttaa raajan toiminnassa kävelyharjoittelulla, jossa käytetään kävelyä helpottavia apuvälineitä. Itsenäinen kävely kävelyapuvälineen, kenkämuutosten, kengän täyteaineen tai ortoosien avulla katsotaan onnistuneeksi kävelyksi. Parantunut tynkä ei vaadi proteesia, mikä mahdollistaa paremman toimintakyvyn.18 Fysioterapiaan sisältyy voima- ja liikelaajuusharjoitteita equinus-muodonmuutoksen ehkäisemiseksi. Proteesilääkäri voi tarjota asianmukaiset kengänsuojukset, kengänmuutokset ja täyteaineet paineen neutraloimiseksi tyngän kohdalla.
Johtopäätökset
Iskeemisten ja infektoituneiden alaraajojen transmetatarsaaliset amputoinnit ovat edelleen käyttökelpoinen vaihtoehto raajojen pelastamiseksi ja toimintakyvyn lisäämiseksi. Tämä toimenpide poistaa sairaan, toimintakyvyttömän raajan ja palauttaa toimintakyvyn ja kävelyn.7,44 Takajalkaterän ja keskijalkaterän säilyttäminen vähentää kokonaisenergiantarvetta toiminnassa proksimaalisemman amputaation yhteydessä.1,3,23,27,38,45 Näin ollen osittaiset jalkateräamputaatiot tarjoavat vaihtoehdon lisääntyneelle energiankulutukselle ja 65 prosentilla lisääntyneelle hapenkulutukselle jalka-amputoitujen jalkateräamputaatioiden kävelyn aikana.44,46 Energiankulutuksen väheneminen toiminnan aikana, normalisoidumman kävelyn säilyminen ja lupaavat tulevaisuudennäkymät proteettisten apuvälineiden käytön myötä tukevat tätä osittaista poljinamputaatiota. Aggressiivinen raajojen pelastusmenetelmä voi estää uusien proksimaalisten amputaatioiden syntymisen ja parantaa elämänlaatua ja -pituutta. Kun tätä toimenpidettä harkitaan diabetesta sairastaville potilaille, on varmistettava perusteellinen leikkausta edeltävä arviointi. Diabetesta sairastava potilas on aina arvioitava tätä toimenpidettä varten. Heikentyneen verisuonituksen ja immuunipuutostilan ei pitäisi estää potilasta tekemästä transmetatarsaalista amputaatiota. Vaikka proksimaalisemman amputaation mahdollisuutta ei voida ennustaa, on pyrittävä aggressiiviseen raajojen pelastamiseen mahdollisuuksien mukaan. Transmetatarsaalisen amputaation onnistuminen voi riippua monista tekijöistä, kuten revaskularisaatiosta, haavan paranemistekijöistä ja demografisista tekijöistä. Valitettavasti tarkat paranemistekijät ovat edelleen tuntemattomia. Aggressiivinen lähestymistapa amputaatioihin ja revaskularisaatioon on välttämätöntä alaraajojen pelastamiseksi. Transmetatarsaaliamputaatioilla voidaan edelleen palauttaa alaraajojen toimintakyky ja parantaa diabetesta sairastavien potilaiden elämäntapaa. Tohtori Salonga opiskelee toista vuotta Yale-New Haven Podiatric Surgical Residency Programissa New Havenissa, Ct. Tohtori Blume on kirurgian apulaisprofessori ortopedian ja kuntoutuksen osastolla Yalen yliopiston lääketieteellisessä tiedekunnassa. Hän on raajojen säilyttämisen johtaja Yale New Havenin sairaalassa New Havenissa, Connissa. Blume on American College of Foot and Ankle Surgeonsin jäsen. Viitteet 1. Sanders LJ, Dunlap G. Transmetatarsaalinen amputaatio: onnistunut lähestymistapa raajan pelastamiseen. J Am Podiatr Med Assoc 82(3):129-135, 1992. 2. Stone PA, Back MR, Armstrong PA, et. al. Midfoot Amputations Expand Limb Salvage Rates for Diabetic Foot Infections. Ann Vasc Surg 19(6):805-11, 2005. 3. Hosch J, Quiroga C, Bosma J, Peters EJG, Armstrong DG, Lavery LA. Diabetesta sairastavien potilaiden transmetatarsaaliamputaatioiden tulokset. J Foot Ankle Surg 36(6):430-434, 1997. 4. Center for Disease Control and Prevention. National Diabetes Fact Sheet: General Information and National Estimates on Diabetes in the United States, 2005. Atlanta, Ga:U.S. Department of Health and Human Services, Centeres for Disease Control and Prevention, 2005. 5. Williams DT, Harding KG, Price P. An Evaluation of the Efficacy of Methods Used in Screening for Lower-Limb Arterial Disease in Diabetes. Diabetes Care 28:2206-10, 2005. 6. Funk C, Young G. Subtotal Pedal Amputations: Biomechanical and Intraoperative Considerations. J Am Podiatr Med Assoc 91(1):6-12, 2001. 7. Mwipatayi BP, Naidoo NG, Jeffrey PC, Maraspini CD, Adams MZ, Cloete N. World J Surg 29(2):245-8, 2005. 8. Toursakissan B, Hagino RT, Khan K, Schoolfield J, Shireman PK, Harkless L. Healing of Transmetatarsal Amputation in the Diabetic Patient: Is Angiography Predictive? Ann Vasc Surg 19(6):769-73, 2005. 9. McKittrick LS. Viimeaikaiset edistysaskeleet diabetes mellituksen kirurgisten komplikaatioiden hoidossa. N Engl J Med 235:929-932, 1946. 10. Miller N, Dardik H, Wolodiger F, Pecoraro J, Kahn M, Ibrahim IM, Sussman B. Transmetatarsaalinen amputaatio: The role of adjunctive revascularization. J Vasc Surg 13(5):705-711, 1991. 11. Durham JR, McCoy DM, Sawchuk AP, et al. Open transmetatarsal amputation in the treatment of severe foot infections. Am J Surg 158(2):127-130, 1989. 12. Thomas SR, Perkins JM, Magee TR, Galland RB. Transmetatarsaaliset amputaatiot: An 8 Year Experience. Ann R Coll Surg Engl. 88(3):164-6, 2001. 13. Sheahan MG, Hamdan AD, Veraldi JR, et. al. Lower Extremity Minor Amputation: The Role of Diabetes Mellitus and Timing of Revascularization. J Vasc Surg 42(3):476-80, 2005. 14. Hobson M, Stonebridge PA, Clason A. Transmetatarsaaliamputaatioiden paikka: viiden vuoden kokemus ja kirjallisuuskatsaus. J R Coll Surg Edinb 35(2):113, 1990. 15. La Fontaine J, Reyzelman A, Rothenberg G, Husain K, Harkless LB. Revaskularisaation rooli transmetatarsaaliamputaatioissa. J Am Podiatr Med Assoc 91(10):533-535, 2001. 16. Pollard J, Hamilton G, Rush S, Ford L. Mortality and Morbidity After Transmetatarsal Amputation: Retrospective Review of 101 Cases. JFAS 45(2):91-97, 2006. 17. Crinnon J, Hicks D. Transmetatarsal Amputation: 8 vuoden kokemus. Ann R Coll Surg Engl 83, 2001. 18. Geroulakos G, May AR. Transmetatarsal-amputaatio potilailla, joilla on perifeerinen verisuonisairaus. Eur J Vasc Surg 5, 1991. 19. Ohsawa S, Inamori Y, Fukuda K, Hirotuji M. Lower Limb Amputation for Diabetic Foot. Arch Orthop Trauma Surg 121, 2001. 20. Bernard C, Huete C, siteerannut Schwindt CD, Lulloff RS, Rogers SC. Transmetatarsaaliset amputaatiot. Orthop Clin North Am 4:31-42, 1973. 21. Glass H, Rowe VL, Hood DB, Yellin AE, Weaver FA. Influence of Transmetatarsal Amputation in Patients Requiring Lower Extremity Distal Revascularization, Am Surg 70(10):845-9, 2004. 22. Wallace GF, Stapleton J. Transmetatarsaaliset amputaatiot. Clin Pod Med Surg. 22,2005. 23. Schwindt CD, Lulloff RS, Rogers SC. Transmetatarsal Amputations. Orthop Clin N Am:4(1), 1973. 24. Pomposelli FB, Marcaccio EJ, Gibbons GW, Campbell DR, Freeman DV, Burgess AM, Miller A, LoGerfo FW. Dorsalis pedis -valtimon ohitus: Diabetesta sairastavien potilaiden jalkaterän iskemiaan liittyvä kestävä raajojen pelastaminen. J Vasc Surg 21(3):375-384, 1995. 25. Reichle FA, Rankin KP, Tyson RR, Finestone AJ, Shuman CR. Femoroinfrapopliteaalisen ohitusleikkauksen pitkäaikaistulokset diabeetikoilla, joilla on vaikea alaraajojen iskemia. Am J Surg 137(5):653-656, 1979. 26. Roach JJ, Deutsch A, McFarlane DS. Lisfrancin ja Chopartin amputaatioiden elvyttäminen diabeettisen gangreenin yhteydessä. Arch Surg 122(8):931, 1987. 27. Chang BB, Bock DEM, Jacobs RL, et. al. Increased limb salvage by the use of unconventional foot amputations. J Vasc Surg 19(2):341-349, 1994. 28. Chang BB, Jacobs RL, Darling RC, Leahter RP, Shah DM. Jalka-amputaatiot. Surg Clin N Am 75(4), 1995. 29. Castaneda-Zuniga WR, Interventional Radiology 2nd ed, 1992. 30. DeSantis JT. Percutaneous Interventions for Lower Extremity Peripheral Vascular Disease. Am Fam Phys 64(12):1965-74, 2001. 31. Warren R, Crawford ES, Hardy IB, et. al. Transmetatarsaalinen amputaatio alaraajan valtimovajeessa. Surgery 31:132, 1952. 32. Larsson J, Apelqvist J, Castenfors J, Agardh C, Stenstrom A. Distal blood pressure as a predictor for the level of amputation in diabetic patients with foot ulcer. Ft Ankle 14(5):247-253, 1993. 33. Santi MD, Thoma BJ, Chambers RB. Parantuneiden osittaisten jalka-amputaatioiden selviytyminen dysvaskulaaripotilailla. Clin Orthop Rel Res 292:245-249, 1993. 34. Shah DM, Chang BB, Fitxgerald KM, Kaufman JL, Leather RP. Säärivaltimon ohitusleikkauksen kestävyys diabeettisilla potilailla. Am J Surg 156(2):133-135, 1988. 35. Rosenblatt MS, Quist WC, Sidawy AN, Paniszyn CC, LoGerfo FW. Alaraajan laskimotransplanttirekonstruktion tulokset diabeettisilla ja ei-diabeettisilla potilailla. Surg Gyn Obstr 171(4):331-335, 1990. 36. Reamy BV. Diabetes mellituksen etenemisen estäminen. Am Fam Phys 71(3):425-8, 2005. 37. Meijer JW, Van Sonderen E, Blaauwwiekel ym. diabeettisen neuropatian tutkiminen: A Hierarchy Scoring System to Diagnose Distal Polyneuropathy in Diabetes. Diabetes Care 23(6):750-3, 2000. 38. Pinzur M, Kaminsky M, Sage R, Cronin R, Osterman H. Amputaatiot jalkaterän keskitasolla. JBJS 58-A(7),1986. 39. Griffith HW, Complete Guide to Symptoms, Illness and Surgery. Putnam Berkley Group, 1995. 40. Porth CM, Patofysiologia: Concepts of Altered Health. Lippincott, 1998. 41. Hidalgo DA, Shaw WW. Anatomic Basis of Plantar Flap Design. Plast Reconstr Surg 78(5):627-36, 1986. 42. McMurry JF. Haavan paraneminen diabeteksen yhteydessä. Better Glucose Control for better wound healing in Diabetes. Surg Clin North Am 64(4):769-78, 1984. 43. Marston WA, Risk Factors Associated with Healing Chronic Diabeteic Foot Ulcers: The Importance of Hyperglycemia. Ostomy/Wound Manage 52(3):26-39, 2006. 44. McCollough NC. Ortopedinen tutkimus amputaatiokirurgiassa, proteesit ja ortoosit. Prosthet Orthot Int 5(1):7-10,1981. 45. Garbalosa J. Foot Function in Diabetic Patients After Partial Amputation. Foot Ankle Int 17:43,1996. 46. Gonzalez EG, Corcoran PJ, Reyes RL. Energy Expenditure in Below-Knee Amputees: Correlation with Stump Length. Arch Phys Med Rehab 55(3):111-9, 1974.
**sub**CE Exam #143**endsub** Valitse yksi paras vastaus kuhunkin alla olevaan kysymykseen. 1) Mikä seuraavista väittämistä pitää paikkansa transmetatarsaaliamputaatiosta? a) Se on vasta-aiheinen gangreenin yhteydessä. b) Se on vasta-aiheinen infektiotapauksissa. c) Se voi olla ainoa käyttökelpoinen vaihtoehto jalkaterän pelastamiseksi monissa tapauksissa, kuten gangreenin ja kroonisten haavojen yhteydessä. d) Ei mikään edellä mainituista 2) Vähentyneet jalkajalkapulssit ja epänormaalit Doppler-aaltomuodot … a) viittaavat verisuonisairauteen ja huonoon paranemispotentiaaliin. b) viittaavat verisuonisairauteen ja kohtalaiseen paranemispotentiaaliin. c) voivat johtaa ei-invasiivisten verisuonitutkimusten käyttöön iskemian vakavuuden ja revaskularisaatiomahdollisuuksien arvioimiseksi. d) a ja c 3) _____ lisää merkittävästi transmetatarsaaliamputaatioiden paranemispotentiaalia lupaavin raajan pelastamistuloksin. a) Offloading b) Revaskularisaatio c) Kolmesta kuuteen viikkoa kestävä liitännäisantibioottihoito d) Ei mikään edellä mainituista 4) Neuropatiaa, erityisesti distaalista symmetristä polyneuropatiaa, sairastaa yli ____ prosenttia diabetesta sairastavista henkilöistä. a) 50 b) 30 c) 40 d) 75 5) Diabetesta sairastavien potilaiden dermatologisessa tutkimuksessa, mitkä seuraavista esitystavoista indikoivat huonoa verisuonisairautta? a) Tumma, hilseilevä ihonväri, jossa on vähentynyt turgori b) Kiiltävä, atrofinen iho c) Kiiltävä, hilseilevä iho, jonka rakenne on vähentynyt ja turgori lisääntynyt d) Ei mikään edellä mainituista 6) Transmetatarsaalisen amputaatiomenetelmän yhteydessä metatarsaaliluun poikkileikkaus ja leikkauskaulan proksimaalisen metatarsaaliluun funktionaalisen metatarsaaliparabolian viisto leikkausleikkaus ja viisto leikkausleikkaus… ………………………………………… b) on vasta-aiheinen, kun käytetään halkaistun paksuisia ihonsiirtoja. c) voi auttaa ehkäisemään neuromia tai neuriitteja mihinkään luisiin ulokkeisiin. d) Ei mikään edellä mainituista 7) Mikä seuraavista väittämistä pitää paikkansa läppien osalta? a) Ne ovat indikoituja paikallisen nekroosin yhteydessä. b) Läpät parantavat verisuonitusta. c) Ne ovat indikoituja infektiotapauksissa. d) a ja c 8) Mikä seuraavista väittämistä on väärä split thickness -ihosiirteestä? a) Sen käyttäminen yhdessä puskurisidoksen kanssa helpottaa siirteen suojaamista ja elinkelpoisuutta. b) Se edellyttää tervettä granulaarista vastaanottajakohtaa. c) Verkkominen mahdollistaa suuremman alueen peittämisen ja vähentää komplikaatioita, kuten seroomaa tai hematoomaa. d) Ei mikään edellä mainituista 9) Transmetatarsaaliamputaation viivästetyn primaarisen sulkemisen osalta … a) kirurgi tekisi tämän sulkemisen viikon kuluttua amputaatiosta. b) se on vasta-aiheinen sulkemisessa tai toimenpiteissä, jotka ovat sekundaarisia sepsiksen vuoksi. c) kirurgi tekisi tämän sulkemisen kolmesta viiteen päivään amputaation jälkeen. d) se on ihanteellinen vaihtoehto plantaarivaltimosta tulevan laajan valtimovirtauksen vuoksi. 10) _____ ja ____ ovat yleisimpiä komplikaatioita, jotka johtavat transmetatarsaaliamputaation epäonnistumiseen. a) Huono verisuonitus ja dehisentoituvat haavat b) Iskemia ja haavaumat c) Haavan dehisentoituminen ja haavaumat d) Hyperglykemia ja iskemia Ohjeet kokeiden toimittamiseen Täytä oheinen kortti, joka näkyy seuraavalla sivulla, tai faksaa lomake NACCME:n numeroon (610) 560-0502. Sinulle ilmoitetaan 60 päivän kuluessa, että olet läpäissyt tai hylännyt kokeen. Vähintään 70 prosentin pistemäärä on hyväksytty. Tentin hyväksytysti suorittaneille annetaan todistus. Vastauksia otetaan vastaan 12 kuukauden ajan julkaisupäivästä.