45+ Free Progress Notes Templates

A medical progress note template is a report that describes the medical history of a patient. Progress note kuvaa potilaan terveydentilan yhteenvetoa, jota käytetään terveydenhuollon ammattilaisten informoimiseen sairaushistoriasta, hoitosuunnitelmista, määrätyistä lääkkeistä ja muista tärkeistä tiedoista.

Seurantalomake on yksi tärkeimmistä asiakirjoista potilaan hoidon seurannassa. Progress notes -mallit tarjoavat hahmotelman sen tehokkaaseen luomiseen SOAP- tai PAIP-muodossa. Lääkärin, sairaanhoitajan ja muiden terveydenhuollon työntekijöiden laatimat potilaskertomukset ovat lääkärin, sairaanhoitajan ja muiden terveydenhuollon työntekijöiden laatimia. Potilaan edistymisilmoitusten mallikappaleet auttavat sinua pääsemään alkuun. Löydät täältä potilaskertomusnäytteitä ja -malleja lääkäreille, terapeuteille, hammaslääkäreille ja konsulteille PDF- ja DOC-muodossa, jotta voit ylläpitää potilasasiakirjoja paremmin. Tästä artikkelista löydät kaiken potilaskertomuksista.

• Kirjanpitomallit
• Taide & Media
• Budjettimallit
• Liiketoimintamallit
• Kalenterimallit
• Kaaviot
• Kaaviot
• Opetusmallit
• Varasto Templates
• Letter Templates
• Medical Templates
• Personal Templates
• Project Plan Templates
• Timesheet Templates

Terveydenhuollon ammattihenkilöt luovat ja käyttävät potilaskertomusta. Dokumentoimalla sairauskertomuksen tai anamneesin se auttaa potilaan edistymisen seurannassa.

Potilaskertomusmallissa on yleensä neljä osaa :

1. Subjekti: Siinä kuvataan potilaan tila, kuten kipu, reaktio jne.
2. Tavoite: Tässä osassa kuvataan laboratoriotutkimuksen tulokset.
3. Arviointi: Se sisältää tietoja sairaudesta, jonka lääkäri on diagnosoinut.
4. Suunnitelma: Yksityiskohdat terveydenhuollon ammattilaisen valitsemasta hoidosta.

Täältä löydät täydellisen luettelon seurantalomakkeiden malleista.

Mikä on seurantalomake?

Seurantalomake on yksi tärkeimmistä asiakirjoista, joiden avulla voidaan saada tietoa potilaan nykytilasta, diagnoositiedoista ja saavutuksista potilaan hoidon aikana. Potilaan potilaskertomus on tärkeä osa potilaan sairaushistoriaa, kun eri terveydenhuollon työntekijät osallistuvat potilaiden hoitoon. Lääkärit ja sairaanhoitajat laativat ja käyttävät sitä kommunikoidakseen potilaan tilasta tehokkaasti. Jos potilas ei ole tyytyväinen hoitoon ja haluaa kääntyä uuden lääkärin puoleen, potilaskertomus on olennainen asiakirja, jonka avulla uusi lääkäri voi antaa parempaa hoitoa. Se on hyödyllinen myös silloin, kun lääkäri on vapaalla ja uusi lääkäri hoitaa hoitojaksosi.

Lääkärin elämä on niin kiireistä, että he karsivat elämästään kaikki tarpeettomat asiat. Me helpotamme heidän elämäänsä tarjoamalla valmiita potilaskertomusten malleja; voit myös tutustua upeaan kokoelmaamme lääkärin reseptilappuja ja lääkärin muistiinpanomalleja, jotka helpottavat työtäsi. Olisi parempi, jos lääkärin ja hoitajan muistiinpanot tehtäisiin tunneittain potilaan paremman seurannan vuoksi. Tämä lääkärin edistymisilmoitus on kirjoitettava selkeästi, ja sen on sisällettävä kaikki olennaiset tiedot, jotka kuvaavat riittävästi potilaan tilaa. Jos kirjoitat potilaskertomuksen käyttämällä vakiomuotoa, kuten PAIP- ja SOAP-muotoa, se on ymmärrettävämpi, informatiivisempi ja lyhyempi, jotta kaikki asiat voidaan määritellä selkeästi. Useimmat terveydenhuollon ammattilaiset käyttävät SOAP-menetelmää potilaskertomusten kirjoittamiseen. Jos haluat parantaa potilaskertomusten dokumentointia, sinun kannattaa tutustua potilaskertomusesimerkkiin ja ladata malleja, jotta voit luoda sen tehokkaasti.

Selvitysmuistiinpanojen merkitys

Selvitysmuistiinpano on olennainen asiakirja potilaskertomuksessa. Sitä käytetään potilaan vasteen saamiseksi hoidon aikana. Alla jaamme joitakin kohtia, jotka auttavat sinua tuntemaan sen merkityksen.

1. Lääketieteellisen hoidon aikana on olennaista tietää potilaan terveydentila tämän hoidon aikana; edistymiskertomukset auttavat sinua vertailemaan potilaan tilaa eri vaiheissa.
2. Se on tärkeää silloin, kun eri terveydenhuollon työntekijät antavat hoitoa eri aikoina, aivan kuten silloin, kun hoitajien työvuoro vaihtuu, niin silloin uusi hoitaja lukee potilaan potilaskertomuksen ja hoitaa häntä sen mukaan.
3. Se on paras tapa seurata potilaan edistymistä, jotta tiedetään, onko potilaan tila hyvä, huono vai sama.
4. Se toimii kirjauksena potilaan sairaudesta, diagnoositiedoista ja hoidon kulusta.
5. Jos menet uudelle lääkärille hoitoon, hän ei aloita hoitojaksoasi ennen kuin lääkäri tuntee potilaan sairaushistoriaa tai potilaskertomusta.
6. Kehityskertomusten avulla lääkärit antavat potilaalle parempia hoitojaksoja.
7. Terveydenhoitajat arvioivat potilaiden käyttäytymistä ja suunnittelevat tai muuttavat hoitolinjaa sen perusteella.
8. Jos sinulla on sairausvakuutus, tämä asiakirja on hyödyllinen, kun haluat esittää korvaushakemuksen sairauskulujen korvaamiseksi vakuutusyhtiölle.

Mikä on SOAP-progressimerkinnät?

Potilaan tilan etenemisen dokumentointi on tärkeä tehtävä. Se on kirjoitettava selkeästi, jotta tiedetään potilaan tila. Useimmat terveydenhuollon tarjoajat käyttävät etenemisvaiheen muistiinpanoja kirjoittaessaan SOAP-menetelmää, jotta tämä asiakirja olisi informatiivinen, kattava ja yksityiskohtainen. Se on lääkäreiden, sairaanhoitajien ja muiden terveydenhuollon tarjoajien yleisimmin käyttämä muoto potilaan edistymisen kirjaamiseen tietyssä järjestyksessä. SOAPin osat sisältävät yksityiskohtaiset tiedot potilaan tilanteesta, mitä hoitaja tai lääkäri havaitsee, diagnoosin yksityiskohdat ja hoidon kulun. Suurin osa lääkäreistä, terapeuteista, konsulteista ja hammaslääkäreistä käyttää SOAP-muotoa edistymiskertomusten kirjoittamiseen. SOAP on vakiomuotoinen muistiinpanojen kirjoitusmuoto, jotta se olisi kaikkien ymmärrettävissä. SOAP-seurantalomakkeessa on neljä osaa: subjektiivinen, objektiivinen arviointi ja suunnitelma. SOAP-muistiinpanojen osiot ovat seuraavat:

Subjektiivinen: Se on seurantamerkintöjen ensimmäinen osio, joka sisältää tietoa potilaan ilmaisusta. Tähän osioon kirjoitetaan potilaan suullisesti antamat tiedot. Esimerkiksi potilas valitti kipua vasemmassa kädessä.

Objektiivinen: Seurantalomakkeiden objektiivinen osio sisältää havainnot, joita sairaanhoitajat tai lääkärit mittaavat, näkevät ja tuntevat. Se sisältää tuntemienne oireiden yksityiskohdat, kuten lämpötilan ja pulssin. Se sisältää myös laboratoriokokeet, kuten röntgen- ja verikokearaportit.

Arviointi: SOAP-seurantalomakkeiden arviointiosio sisältää diagnoositiedot. Joissakin tapauksissa se ei välttämättä ole lopullinen diagnoosi. Arviointiosio kirjoitetaan objektiivisten ja subjektiivisten osioiden perusteella. Se sisältää analyysin, diagnoositiedot, osoittaa tavoitteet ja potilaan edistymisen.

Suunnitelma: Tässä SOAP-progressiomuistiinpanojen vaiheessa esitetään hahmotelma potilaan hoidon kulusta. Se sisältää tietoja siitä, miten potilaan ongelmaa, lääkitystä ja hoitoa käsitellään, sekä yksityiskohtaisia tietoja muiden terveydenhuollon tarjoajien seuraavista vaiheista.

Kokoelmastamme löydät tyhjiä SOAP-seurantalomakkeiden näytteitä ja malleja PDF- ja DOC-muodoissa, jotka helpottavat työtäsi ja auttavat kirjoittamaan sen tehokkaasti.

Seurantalomakkeeseen sisällytettävät asiat

Seurantalomake on tärkeä asiakirja potilaskertomuksessa. Seurantamerkinnät tulisi kirjoittaa siten, että muut terveydenhuollon ammattilaiset ymmärtävät ne helposti. Sen tulisi sisältää kaikki tarvittavat asiat, jotka tekevät siitä tehokkaan ja hyödyllisen jokaiseen tarkoitukseen. Asiat, jotka tulisi sisällyttää lääkärin potilaskertomukseen, ovat seuraavat:

1. Potilaan tiedot: Potilaan nimi, osoite, puhelinnumero, sukupuoli, ikä ja parisuhdetilanne on sisällytettävä siihen.
2. Klinikan tiedot: Klinikan nimi osoitteineen, puhelinnumero, logo ja muut tarvittavat tiedot on sisällytettävä siihen.
3. Potilaan valitus: Siihen olisi sisällytettävä potilaan valitus, jonka hän kuvailee suullisesti. Siitä on paljon apua potilaan terveydentilan arvioinnissa.
4. Oireet: Sairaanhoitajien tai lääkärien havaitsemat oireet, joita potilaalla on.
5. Sairaushistoria: Sisältää tietoja allergioista, lääkehistoriasta ja aiemmista sairauksista, jotka kuvaavat henkilön aiempia lääketieteellisiä ongelmia.
6. Lääkitys: Tiedot lääkärin määräämistä lääkkeistä.
7. Hoito: Sisältää tiedot lääketieteellisestä hoidosta tai toimenpiteestä, jota terveydenhuollon työntekijät antavat.
8. Poistumistiedot: Seurantamerkintöjen lopussa pitäisi olla yhteenveto kotiutuksesta.

Edellä mainitut asiat ovat olennaisia, ja ne on sisällytettävä potilaan seurantamerkintöihin. Psykoterapeutin seurantakertomukseen kirjataan potilaan kanssa istunnon aikana käydyn keskustelun sisältö. Voit ladata psykoterapian edistymiskertomusnäytteitä ja -malleja, jotta voit arvioida potilaan ongelmaa tehokkaasti. Useimmat terveydenhuollon tarjoajat käyttävät SOAP- tai PAIP-muotoa päivittäisten edistymiskertomusten kirjoittamiseen. Mallien kanssa on aina helppo työskennellä; voit saada tulostettavia progress note -malleja, joiden avulla voit laatia kattavan raportin potilaan terveydentilasta.

Miten kirjoittaa Progress note käyttäen SOAP:ia?

SOAP on suosituin ja laajimmin käytetty tapa kirjoittaa vakuuttavia ja hyödyllisiä progress noteja. Yleensä terveydenhuollon tarjoajat luovat edistymisilmoitusten tarkistuslistan täyttääkseen sen nopeasti ja tehokkaasti. Terveydenhuollon ammattilaiset kirjoittavat SOAP-progressimerkintämallin antaakseen yksityiskohtaisia tietoja potilaan terveydentilasta ja hoidon kulusta. Alla kerromme muutamia vaiheita, jotka auttavat sinua kirjoittamaan SOAP-progressimerkintöjä:

Vaihe1: Lataa SOAP-progressimerkinnät haluamassasi muodossa.

Vaihe2: Aloita potilaan nimellä ja muilla olennaisilla tiedoilla.

Vaihe3: Kirjoita ylös potilaan tavoiteluettelo.

Vaihe4: S-subjektiivinen: Kerää kaikki tiedot, jotka potilas kertoo sinulle terveydentilastaan, ja kirjoita ne seurantalomakkeen subjektiiviseen osioon. OLD CHART -lyhenteet ovat paras tapa kirjoittaa nopeasti ja tehokkaasti kaikki potilaan huolenaiheet.

Vaihe 5: O-Objektiivinen: Kirjoita yksityiskohtainen havainto potilaan ilmeistä ja kehonkielestä. Kirjoita potilaan laboratoriokertomukset, kuten röntgenkuvat ja veriraportit.

Vaihe6: A-arviointi: Seurantalomakkeen arviointiosio perustuu objektiiviseen ja subjektiiviseen osaan. Ilmoita diagnoosin yksityiskohdat, hoitomenetelmä ja potilaan tila, onko se huonompi, erinomainen vai sama.

Vaihe7: P-suunnitelma: Kirjoita tähän potilaskertomuksen osaan tulevan hoidon kulusta, terapioista, testeistä, lääkärin määräämästä lääkityksestä ja seuraavan käynnin ajankohdasta.

Vaihe8: Poistumistiedot: Kirjoita seurantalomakkeen loppuun päivämäärä, jolloin hänet kotiutetaan sairaalasta, sekä lyhyt ja nopea katsaus potilaan alkutilanteeseen, oireisiin, testeihin, hoitoon ja muihin tarvittaviin tietoihin.

Vinkkejä seurantalomakkeen kirjoittamiseen

Alhaalla jaamme joitakin vinkkejä, jotka auttavat sinua kirjoittamaan hyödyllisen seurantalomakkeen mielenterveys-, hammaslääkäri-, terapia- ja kaikista muista lääketieteellisistä ongelmista.

1. Käytä vakiomuotoa: Jos haluat kirjoittaa tilannekatsauksen, joka on informatiivinen, lyhyt ja helposti kaikkien ymmärrettävissä, sinun pitäisi käyttää asianmukaista muotoa, kuten SOAP- tai PAIP-muotoa, jotta voit kirjoittaa sen tehokkaasti. Kun käytät paperin kirjoittamiseen vakiomuotoa, muut terveydenhuollon tarjoajat voivat sen avulla ymmärtää, mihin toimiin olet ryhtynyt potilaan ongelman ratkaisemiseksi.
2. Tulee olla luettavissa: Sinun tulisi kirjoittaa seurantamerkinnät tavalla, joka lisää sen luettavuutta ja jonka jokainen henkilö ymmärtää nopeasti. Älä käytä asiakirjassasi sanaista lausetta, huonoa kielioppia ja passiivilauseen lauseita. Se tulisi kirjoittaa selkeästi ja ytimekkäästi.
3. Kirjoita lääkitys ja hoito selkeästi: Varmista, että lääkärin määräämä lääkitys ja hoito tai toimenpide on määriteltävä selkeästi. Se auttaa terveydenhuollon työntekijää antamaan parempaa hoitoa tulevaisuudessa.
4. Kirjoita muistiinpanoja joka tunti: Olisi parasta tehdä muistiinpanoja joka tunti, kun potilaan tila on kriittinen. Voit tehdä muistiinpanoja edistymisestä 2 tai 3 tunnin kuluttua, kun potilaan tila ei ole kriittinen. Potilaan hoidon kannalta on välttämätöntä kirjata havaintosi tunnin välein.
5. Kirjoita asiaan liittyvät tiedot: Seurantamerkintöihin sisältyvien asioiden tulisi liittyä lääketieteelliseen ongelmaan ja hoitoon. Älä kirjoita potilaan potilaskertomuksiin epäolennaisia asioita, jotka aiheuttavat sekaannusta.

SOAP-progressiomuistiinpanojen edut

Lääketieteellisissä progressiomuistiinpanoissa käytetään laajalti SOAP:ia sen kirjoittamiseen. Se on hyödyllinen tapa ilmaista selkeästi kaikki potilaan terveyteen liittyvät asiat. Joitakin SOAP-progressimerkintöjen merkittäviä hyötyjä ovat seuraavat:

1. Pitäkää rekisteri puhtaana: Terveydenhuollon ammattilaisilla on erilaisia tapoja seurata potilaan edistymistä, mutta SOAP-progressimerkintä on yksi parhaista tavoista seurata potilaan sairautta ja hoitoa tehokkaasti. Seurantamerkinnät ovat tärkeä osa sairaushistoriaa, josta voi olla hyötyä parempaa hoitoa varten tulevaisuudessa. SOAP-muodossa kirjaus pysyy selkeänä, tiiviinä, täydellisenä ja tarkkana.
2. Paranna dokumentoinnin laatua: SOAP-kehys parantaa asiakirjan luettavuutta, joka auttaa ylläpitämään potilaan potilaskertomusta tehokkaasti. Sen neljä osaa antavat lukijalle mahdollisuuden ymmärtää kaikki asiat selkeästi.
3. Paras viestintäväline: Se on paras tapa kommunikoida potilaan kanssa selkeästi ja ytimekkäästi. Sen avulla muut terveydenhuollon tarjoajat voivat kommunikoida potilaiden parempaa hoitoa varten. Jos potilas vierailee uuden lääkärin luona, tämä potilaskertomus auttaa toista terveydenhuollon työntekijää ymmärtämään potilaan tilan nopeasti ja helposti.
4. Tarkkuus ja tehokkuus: Kun lääkärit käyttävät eri kehyksiä muistiinpanojen kirjoittamiseen, jokaista niistä ei ole helppo ymmärtää. Edistymisen kirjoittamisen vakiomuoto auttaa terveydenhuollon ammattilaisia pääsemään yhteisymmärrykseen. Tämä menetelmä lisää asiakirjan tarkkuutta ja tehokkuutta, luo vähemmän sekaannuksia ja saavuttaa potilaan lopputavoitteet.

Tiheästi kysyttyjä kysymyksiä

Arvioinnin keskiarvo on 4.2 / 5. Äänten määrä: 9

Tähän mennessä ei ole annettu yhtään ääntä! Arvostele tämä viesti ensimmäisenä.