Yogur para la vaginitis

Yogur para la vaginitis

Octubre 2001; Volumen 4; 109-112

Por Nassim Assefi, MD

La vaginitis es una de las razones más comunes por las que una mujer visita al ginecólogo, y se ha estimado que es la causa de 10 millones de visitas de pacientes cada año.1 La vaginosis bacteriana (VB) y las infecciones por hongos son las principales etiologías de la vaginitis en las mujeres en edad reproductiva, y comprenden aproximadamente el 50% y el 25% de los casos, respectivamente.2 Con la disponibilidad de antimicóticos tópicos de venta libre y un creciente arsenal de medicinas alternativas, muchas mujeres intentan autotratarse los síntomas vaginales antes de consultar a un profesional de la salud.

El yogur es uno de los remedios sin receta más baratos y antiguos que se conocen para la vaginitis, defendido por primera vez por el premio Nobel Elie Metchnikoff en 1908.3 Mientras que los profesionales médicos han dudado sobre el valor de la terapia con Lactobacillus suministrado por el yogur para la vaginitis durante el último siglo, las pacientes han seguido utilizando el yogur (tanto ingerido por vía oral como en duchas vaginales) para tratar sus síntomas vaginales. Un mayor conocimiento de la fisiología y los patógenos vaginales apoya la plausibilidad biológica del uso de Lactobacillus exógenos del yogur para restablecer la salud vaginal; sin embargo, los limitados estudios in vitro y los ensayos clínicos todavía tienen que calentar el tibio entusiasmo de los médicos convencionales ante esta práctica alternativa común.

Patofisiología

La vagina estrogada puede considerarse como una fortaleza ferozmente custodiada por los lactobacilos, que producen ácido láctico (para mantener un pH vaginal hostil de 4,0-4,5) y metabolitos bactericidas, como el peróxido de hidrógeno (H2O2) como armas contra otros organismos. La vaginitis por hongos se produce cuando hay una alteración del ecosistema vaginal y un crecimiento excesivo de organismos cándida. La VB es el resultado de la proliferación de Gardnerella vaginalis y de bacterias anaerobias.

El éxito de la terapia con yogur oral depende de la supervivencia de los lactobacilos a través del procesamiento gastrointestinal, ya que se cree que la colonización vaginal terapéutica se produce a partir de la migración anal. El tratamiento de la vaginitis mediante la recolonización por Lactobacillus se describió por primera vez en 1933, y sigue siendo el fundamento para utilizar el yogur, que es una fuente natural de lactobacilos, para este fin. El tratamiento tópico eficaz con yogur (duchas vaginales con yogur), requiere la adherencia de los lactobacilos exógenos a las células vaginales.

Aunque el conocimiento de los bacilos grampositivos que dominan la flora de las vaginas sanas se remonta a finales del siglo XIX,4 definir claramente el género Lactobacillus sigue siendo un proceso difícil y arduo. El Lactobacillus acidophilus, la especie de Lactobacillus predominante en la vagina normal, genera H2O2, que se correlaciona con la disminución de la VB y la vaginitis por hongos en comparación con los lactobacilos que no producen H2O2, y también sobrevive a la digestión. Sin embargo, se ha demostrado que las cepas de Lactobacillus procedentes del yogur, incluido L. acidophilus, manifiestan una menor adherencia a las células epiteliales vaginales que las cepas derivadas de la vagina humana.5

Ensayos clínicos

Los obstáculos para aceptar la terapia con yogur para la vaginitis reflejan varios factores: la fácil disponibilidad de antimicrobianos tópicos y orales (metronidazol y clindamicina para la VB y antifúngicos para las infecciones por hongos); la calidad desigual de los productos de yogur en el mercado; y la escasez de ensayos aleatorios, doblemente ciegos y controlados con placebo.6 No obstante, el uso común de medicamentos alternativos para la vaginitis (el 42% de las pacientes con vaginitis crónica en un estudio, de las cuales el 50% informó de que utilizaba píldoras de acidophilus y el 21% utilizaba yogur7), la recurrencia de los síntomas (especialmente de la VB) a pesar de la terapia antimicrobiana,2 y el énfasis en evitar los medicamentos durante el embarazo8 han creado interés en la comunidad médica con respecto a la posibilidad de sustituir el Lactobacillus por la administración de yogur para la vaginitis.

Las búsquedas bibliográficas en Pubmed, Cochrane Collaboration, CINDAHL, Biosis, Embase y el Alternative Medicine Alert Index utilizando «yogurt», «yougurt», «yoghurt» y «vaginitis» como palabras clave revelaron cuatro estudios relevantes.

En un ensayo abierto de siete días realizado por Neri y sus colegas, 64 mujeres embarazadas con VB fueron asignadas aleatoriamente a dosis de duchas vaginales de yogur o tampones de ácido acético dos veces al día.9 Veinte mujeres que rechazaron el tratamiento sirvieron de control. Las duchas vaginales de yogur se elaboraron añadiendo una pequeña cantidad de agua a 10-15 mL de yogur comercial (los cultivos añadidos tras la pasteurización incluían más de 108 unidades formadoras de colonias (UFC)/mL de L. acidophilus) e introduciendo la jeringa de yogur licuado 4-6 cm en la vagina. El efecto del tratamiento se evaluó cuatro y ocho semanas después de su finalización; la curación de la VB se definió por la ausencia de los criterios de Amsel (flujo maloliente, pH > 4,5, prueba de aminas positiva y células cluecas en el montaje húmedo).10 Dos meses después del tratamiento, el 88% de las mujeres que utilizaron duchas vaginales de yogur frente al 38% de las mujeres que utilizaron tampones de ácido acético y el 5% de las mujeres sin tratamiento estaban libres de VB (P < 0,05 entre todos los grupos).

Los puntos fuertes del estudio incluyen el uso de resultados clínicos y de laboratorio para la erradicación de la VB y un período de seguimiento relativamente largo. Los puntos débiles incluyen la elección de pacientes no aleatorizados como controles sin tratamiento/con historia natural, así como la falta de un brazo de yogur pasteurizado/no lactobacilo para demostrar que el lactobacilo era el ingrediente activo de la terapia.

Un estudio japonés más pequeño y no controlado de yogur administrado por vía vaginal para mujeres con VB mostró la erradicación clínica y de laboratorio de la VB en el 55% de los casos después de tres días de duchas vaginales.11

Hilton y asociados llevaron a cabo un estudio cruzado de yogur con Lactobacillus acidophilus (8 onzas diarias) frente a una dieta sin yogur para mujeres con vaginitis cándida recurrente.12 Las infecciones se definieron como quejas clínicas vaginales con una tinción Gram-positiva para hongos en ciernes, pseudohifas, un pH vaginal ácido y un cultivo positivo para especies de Candida; la colonización fue un cultivo vaginal positivo sin evidencia clínica de vaginitis.

De 21 pacientes elegibles, sólo 13 cumplieron el protocolo (ocho pacientes asignadas originalmente al brazo de yogur se negaron a entrar en la fase de control seis meses después debido a una mejora subjetiva y clínicamente confirmada). La investigación resultante, de un solo brazo, realizó un seguimiento de 13 pacientes con vaginitis cándida verificada por cultivo durante un año: seis meses con y seis meses sin ingestión de yogur. Se observó una disminución significativa, tres veces menor, de las infecciones por cándida en las que consumían yogur, corroborada por una disminución similar de la colonización vaginal. Ni los pacientes ni los entrevistadores clínicos estaban cegados a la asignación del tratamiento, aunque los resultados de los cultivos fueron comunicados por técnicos cegados a la identidad.

Por último, en un ensayo cruzado, el grupo de Shalev estudió la frecuencia de vaginitis en mujeres con infecciones por hongos, VB o ambas, a las que se asignó aleatoriamente el consumo de unas 8 onzas de yogur al día con o sin cultivos de Lactobacillus vivos (pasteurizados) (al menos 108 UFC/mL de L. acidophilus).13 Las pacientes fueron examinadas a intervalos de al menos un mes por proveedores cegados al tipo de yogur ingerido. La vaginitis por cándida se definió como en el estudio de Hilton; la VB se definió según los criterios de Amsel.

Después de dos meses, no hubo diferencias significativas entre la vaginitis cándida o la colonización en los dos grupos, pero los episodios de VB disminuyeron significativamente (aproximadamente un 50%) en las que consumían yogur con Lactobacillus. Sin embargo, de las 46 pacientes asignadas al azar a cada uno de los dos grupos, sólo siete completaron todo el protocolo, y la diferencia en las infecciones por VB observadas entre los dos grupos disminuyó con el tiempo.

Efectos adversos, alergias e interacciones farmacológicas

Hasta la fecha, no se han notificado efectos secundarios graves tras la ingestión o las duchas vaginales con yogur.14

Aunque se han notificado algunos casos de lactobacilosis en individuos gravemente inmunodeprimidos, todos los casos han respondido al tratamiento antibiótico estándar.6 Las duchas vaginales, especialmente las de alta presión, tienen el potencial de causar enfermedad inflamatoria pélvica, embarazo ectópico y peritonitis.15 El yogur que contiene Lactobacillus acidophilus debe tomarse 2-3 horas después de una dosis de antibióticos para evitar la muerte de las bacterias. Los lactobacilos también han disminuido su eficacia en presencia de alcohol.15 Por último, el yogur que contiene leche o productos lácteos añadidos después de la fermentación (como muchos de los productos de yogur disponibles en Estados Unidos) puede producir alteraciones gastrointestinales en los individuos intolerantes a la lactosa.16

Dosificación y formulación

La administración de lactobacilos mediante el yogur es problemática por varias razones. El yogur es un alimento que no está regulado en cuanto a su composición, ni siquiera se conoce del todo. Aunque el yogur debe contener Lactobacillus bulgaricus y Streptococcus thermophilus para poder venderse,17 puede contener cultivos bacterianos vivos (que pueden o no contener L. acidophilus, a pesar de los anuncios), estar pasteurizado o tener varios cultivos añadidos tras la pasteurización (el escenario más común en el yogur comercializado hoy en día). Además, las afirmaciones de los fabricantes de productos lácteos sobre la presencia de determinadas especies de lactobacilos no siempre son ciertas cuando se someten a pruebas microbiológicas.18

El yogur con mayor potencial terapéutico para el tratamiento de la vaginitis debería incluir cultivos añadidos de lactobacilos productores de H2O2 después de la pasteurización, preferiblemente L. acidophilus. Para las personas intolerantes a la lactosa, los productos de yogur menos procesados y que contienen lactobacilos productores de H2O2, como el yogur búlgaro y el kéfir, minimizarán los síntomas gastrointestinales. Se desconoce, aunque es biológicamente improbable, si el contenido de grasa del yogur afecta significativamente a la colonización de Lactobacillus.

Las altas tasas de abandono en los estudios mencionados, la reticencia de las pacientes a aplicar una terapia tópica desordenada con yogur en la zona genital, los estudios in vitro que sugieren una menor adherencia de los lactobacilos derivados del yogur a las células vaginales, y los peligros potenciales y el sesgo médico asociado a las duchas vaginales sugieren que la ingestión diaria de yogur por vía oral es el modo óptimo de administración. Aunque hay una escasez de estudios de alta calidad que sugieran una dosis y una duración del tratamiento estandarizadas, la ingesta diaria de 8 onzas de yogur durante una semana para la vaginitis aguda (y un mes para la vaginitis crónica) erradicará la VB o los síntomas de cándida en aquellas mujeres para las que la terapia con yogur sea eficaz.

Conclusión

Dos estudios de duchas vaginales con yogur y un estudio de yogur ingerido por vía oral sugieren un beneficio clínico para la VB.

La ingestión oral de yogur puede mejorar tanto las infecciones por cándida como la vaginosis bacteriana, y conlleva muy poco riesgo. Sin embargo, la falta de ensayos que comparen la terapia con yogur con los tratamientos convencionales, las incoherencias en la calidad del producto, la escasez de estudios de alta calidad sobre los que se pueda establecer una dosis y una duración del tratamiento estandarizadas, y el hecho de que una parte significativa de las mujeres con vaginitis se autodiagnostique erróneamente cándida o VB cuando en realidad tienen gonorrea, clamidia y tricomonas limitan su recomendación universal.

Recomendación

Las pacientes con diagnósticos confirmados de vaginitis por hongos o vaginosis bacteriana pueden beneficiarse de la ingestión diaria de 8 onzas de yogur con lactobacilos vivos productores de H2O2 para el tratamiento de sus síntomas vaginales actuales y crónicos; las duchas vaginales con yogur también son probablemente beneficiosas, pero se acompañan de riesgos potencialmente mayores.

El Dr. Assefi es adjunto (clínico-profesor), de los Departamentos de Medicina y Obstetricia/Ginecología, Enlace de Medicina Complementaria y Alternativa, Escuela de Medicina, Universidad de Washington en Seattle.

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18. Hughes VL, Hillier SL. Características microbiológicas de los productos de Lactobacillus utilizados para la colonización de la vagina. Obstet Gynecol 1990;75:244-248.