Investigaciones
Se ordenó una radiografía de tórax, una tomografía computarizada (TC) de tórax con contraste, una biopsia guiada por TC, una broncoscopia y una tomografía por emisión de positrones (TEP).
Tarea
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¿Cuáles son las anormalidades en la radiografía de tórax (figura 1) y qué más ve?
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Discuta la anormalidad en la figura 2.
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Discuta las anormalidades en la TC (figura 3).
En vista de estos resultados, se tomó la decisión de proceder a una lobectomía superior izquierda y a una resección en cuña del lóbulo inferior izquierdo en 2012. El paciente estuvo de acuerdo y la cirugía siguió adelante.
Después de la lobectomía, la radiografía de tórax (figura 5) mostró una pérdida de volumen en el pulmón izquierdo consistente con una lobectomía del lóbulo superior izquierdo. Había un pequeño neumotórax apical izquierdo y el pulmón derecho estaba ligeramente hiperexpandido. Además, había evidencia de cambios fibrocalcáreos en el lóbulo superior derecho. Ambos pulmones mostraban cambios de fondo de la EPOC. No había enfermedad pulmonar focal.
Figura 5Radiografía de tórax posterior a la lobectomía.
El examen histológico después de la lobectomía no mostró evidencia de malignidad. En cambio, mostraba marcadas evidencias de pulmón de soldador (figura 6).
Figura 6a) Tinción de hierro que muestra el pulmón de soldador y varios segmentos pulmonares consistentes con los cambios del pulmón de soldador: fibrosis con pigmento de carbono y hierro. b) Tejido pulmonar con cicatrices, abundantes histiocitos y células gigantes multinucleadas que contienen pigmento tanto de hierro como de carbono. Los alvéolos contienen numerosos macrófagos y células inflamatorias crónicas. A mayor aumento, hay calcificación distrófica y osificación. c y d) Ganglios linfáticos con mucho depósito de pigmento pero sin evidencia de malignidad.
El paciente se presentó de nuevo al equipo respiratorio en septiembre de 2012 con dificultad para respirar y sensación de malestar general. Sus pruebas de función pulmonar mostraron una mejor CVF de 2,62 L (62% predicha) y una mejor FEV1/CVF del 46%. El lavado bronquial mostró un ligero crecimiento de Escherichia coli. Se le realizó otro TAC de tórax que mostró una nueva masa cavitante en el lóbulo inferior derecho, una consolidación adyacente o un cambio inflamatorio que se extendía a la fisura oblicua y otra masa en el lóbulo superior izquierdo, de nuevo altamente sugestiva de neoplasias (figura 7).
Figura 7TAC, septiembre de 2012. Se observan varias masas pulmonares nuevas. Hay una masa cavitante de tejido blando de 2,5×1,9 cm dentro del lóbulo inferior derecho con consolidación adyacente y cambios inflamatorios. Hay otra masa en el lóbulo superior izquierdo de 1,3 cm. No se observan otras lesiones masivas intrapulmonares de tamaño considerable. Un ganglio precarinal mide 9 mm en el eje corto. Esto es altamente sugestivo de malignidad.
El paciente fue discutido en la reunión del equipo multidisciplinar (MDT), y se planificó otra broncoscopia, otra PET y una nueva revisión del MDT.
La PET de seguimiento no pudo excluir la neoplasia; sin embargo, la lesión del lóbulo inferior derecho había reducido su tamaño sugiriendo que podría haber sido inflamatoria (figura 8). La captación de bajo nivel dentro de la lesión superior en el lóbulo superior izquierdo sugería que podría ser una lesión granulomatosa benigna, más que neoplásica.
Figura 8Seguimiento de la TEP-TC.
La decisión del MDT fue repetir la TAC del tórax a principios de enero de 2013. El TAC de enero no mostró ningún cambio, ni las exploraciones de 2014.
En 2015, un año después, la paciente se presentó de nuevo en la clínica respiratoria con nuevos síntomas. En la exploración presentaba una tos, que sonaba seca y cortante. Su peso corporal era de 59,2 kg con una presión arterial y un pulso normales, y una saturación de oxígeno del 93% respirando en aire ambiente. La auscultación torácica reveló sibilancias leves. Se repitió una radiografía de tórax que mostró un foco de sombra mal definido en el lóbulo superior izquierdo sospechoso de malignidad: una cavidad irregular de paredes gruesas en el vértice izquierdo que había aumentado de tamaño (figura 9a). Posteriormente se solicitó un TAC de tórax con contraste para investigar más a fondo (figura 9b-d).
En 2015, se consideró la posibilidad de que el paciente recibiera oxigenoterapia a largo plazo, pero el análisis de gases sanguíneos en aire mostró ion hidrógeno 35 μmol⋅L-1, tensión de dióxido de carbono 3,6 kPa y tensión de oxígeno 14,6 kPa, exceso de bases -4,1 mEq⋅L-1, y bicarbonato 19 mEq⋅L-1, con una saturación de oxígeno del 97%. Por ello, se decidió que realmente no lo necesitaba.
Figura 9a) Radiografía de tórax (2016) de la paciente en la que se aprecian áreas de tuberculosis antigua (flecha). b-d) Instantáneas de TAC torácico en las que se aprecian áreas de fibrosis marcada.
El equipo respiratorio decidió mantener el seguimiento de la paciente, y repetir la radiografía de tórax y el TAC. Estas se repitieron en 2015 (figura 10) y 2016 (figura 11), pero lamentablemente mostraron cambios significativos.
Figura 10TAC, junio 2015. Hay una cavidad de paredes gruesas en el ápice izquierdo en el lugar de la bulla anterior que incorpora el nódulo de tejido blando de 1,5 cm observado anteriormente.
Figura 11TC con contraste, 2016. Se observa un nuevo aumento de la cavitación en la zona superior izquierda con marcado enfisema relacionado en el lóbulo inferior izquierdo residual.
La anterior lesión cavitante en el lóbulo inferior derecho (figura 12) se convirtió en un nódulo espiculado de 10×15 mm (figura 13). Estas apariencias podrían representar una cicatriz inflamatoria o un carcinoma bronquial de crecimiento lento.
Figura 12TConsultorio, junio de 2105. Se observa una lesión cavitante en el lóbulo derecho.
Figura 13TAC, octubre de 2016. La lesión se ha convertido en un nódulo espiculado.
Un hemograma completo mostraba una hemoglobina de 12,2 mmol⋅L-1, un recuento de glóbulos blancos de 10, un recuento de plaquetas de 520 × 109 por L, una proteína C reactiva de 54 g⋅L-1, y unas pruebas de función hepática, renal y tiroidea normales. La tomografía computarizada mostró que los nódulos en el ápice pulmonar derecho y las marcas intersticiales prominentes en todo el pulmón derecho no habían cambiado. Su muestra de esputo reciente no mostraba ningún microbio ni AAFB, aunque en el pasado hubo una infección por AAFB en algún momento.
A finales de mayo de 2016, el paciente se sometió a una broncoscopia electiva que solo mostró infiltrados celulares inflamatorios y ninguna malignidad. La última radiografía de tórax (figura 14) mostraba un foco irregular de aumento de densidad periférico dentro de la zona media derecha, que podría ser inflamatorio o por otra causa.
Figura 14Última radiografía de tórax.
En abril de 2016, el paciente era hipertiroideo y había perdido mucho peso; pesaba 49 kg. Su función tiroidea mostraba tiroxina libre 28 pmol⋅L-1, triyodotironina libre 8,6 pmol⋅L-1 y hormona estimulante del tiroides <0,05 mU⋅L-1. Fue tratado con carbimazol 20 mg una vez al día. Se le realizó una aspiración con aguja fina de una de las glándulas pequeñas del lado izquierdo del cuello que sólo mostró inflamación y nada más.