TRICARE Prime

Las opciones de seguro médico de TRICARE están disponibles para los miembros del servicio, sus cónyuges y dependientes. Hay una variedad de planes de seguro médico bajo TRICARE para elegir dependiendo del estado del lugar de servicio actual, y las mejores opciones para los dependientes:

• TRICARE Prime
• TRICARE Prime Remote
• TRICARE Prime Overseas
• TRICARE Prime Remote Overseas
• TRICARE Select
• TRICARE Select Overseas
• TRICARE For Life
• TRICARE Reserve Select
• TRICARE Retired Reserve
• TRICARE Young Adult
• US Family Health Plan

Los familiares del personal en activopersonal en servicio activo tienen la opción de inscribirse en Prime o en TRICARE Select. En general, TRICARE recomienda a los familiares que utilicen TRICARE Prime porque tiene menos gastos de bolsillo que TRICARE Select, pero menos libertad de elección para seleccionar proveedores de atención médica.

Elegibilidad para los planes de atención médica de TRICARE

Todo el personal en servicio activo debe inscribirse en TRICARE Prime. Los elegibles incluyen:

• Miembros de los «servicios uniformados» y sus familiares
• Guardia Nacional del Ejército
• Reserva del Ejército
• Reserva de la Marina
• Guardia Nacional del Aire
• Reserva de la Fuerza Aérea
• Reserva de la Guardia Costera de EE. Reserva de la Guardia Costera
• Sobrevivientes
• Ex cónyuges
• Recibidores de la Medalla de Honor y familias
• Aquellos registrados en el Sistema de Informes de Elegibilidad de Inscripción de la Defensa (DEERS)

Hay diferentes versiones de Prime que se ofrecen dependiendo del lugar donde el miembro militar esté destinado:

• TRICARE Prime- Cuando busque atención bajo TRICARE Prime, puede ser referido a un centro militar o a un cuidador dentro de la red. Aquellos que utilicen una clínica u hospital militar como fuente de atención primaria pueden tener la opción de reservar citas en línea.
• TRICARE Prime Remoto- Los miembros militares pueden no tener siempre un Administrador de Atención Primaria, dependiendo de la disponibilidad en lugares de asignación remota. Aquellos que no tienen un PCM pueden usar cualquier cuidador autorizado por TRICARE.
• TRICARE Prime en el Extranjero- Los miembros militares tendrán un PCM asignado en el hospital/clínica/etc. militar más cercano. Aquellos que necesiten una remisión o una cita con un centro no militar en una ubicación en el extranjero tendrán que ponerse en contacto con la oficina de TRICARE en el extranjero para obtener ayuda.
• TRICARE Prime Remoto en el Extranjero- Aquellos que necesiten atención bajo TRICARE Prime Remoto en el Extranjero, póngase en contacto con el Centro Regional de Llamadas apropiado para programar las citas.

Inscripción en TRICARE

Los procedimientos y requisitos de inscripción varían según el lugar de servicio (en el estado, asignaciones remotas, asignaciones en el extranjero).

Para la inscripción general, comience el proceso en línea. Tenga en cuenta que deberá llamar a la oficina regional más cercana y enviar la documentación a la oficina de la región este u oeste (algunos trámites son específicos de la región).

Administradores de atención primaria de TRICARE

A cada cuenta de TRICARE Prime se le asigna un administrador de atención primaria (PCM) que puede ser un proveedor de atención médica militar o de la red. Estos administradores de atención ofrecen remisiones a especialistas según sea necesario, trabajan con un contratista regional para las autorizaciones de remisión de, y aceptan el copago.

Usted tiene la opción de cambiar de PCM si es necesario. TRICARE aconseja a los beneficiarios que busquen en el directorio de su región para encontrar un nuevo PCM. Para cambiar de PCMS, llame a su Contratista Regional o simplemente ingrese al sitio oficial para cambiar las preferencias del PCM en línea.

Reglas para los miembros de TRICARE Prime

Las reglas de TRICARE Prime varían dependiendo de si usted es un miembro del servicio activo o un familiar.

Reglas de TRICARE Prime para los miembros del servicio activo

El personal en servicio activo debe obtener una remisión del administrador de atención primaria (PCM) para cualquier tipo de atención médica u opciones que no ofrezca el PCM, incluida la atención de urgencia y la atención especializada.

El PCM trabaja con el contratista regional apropiado para obtener la autorización del seguro para los servicios de remisión. En estos casos, se intentará remitir al miembro del servicio a un centro operado por militares en primer lugar, o a un proveedor de la red autorizado en los casos en que la atención proporcionada por militares no sea una opción. Los miembros militares que decidan obtener atención sin consultar al PCM pueden ser responsables de los costos de esa atención.

Reglas de TRICARE Prime para los miembros de la familia

Las familias tienen reglas ligeramente diferentes. El PCM todavía está obligado a proporcionar una referencia para la mayoría de los servicios que no son ofrecidos por el Gerente de Atención Primaria. Cuando un centro de atención militar no está disponible, el siguiente paso es un referido dentro de la red.

Los familiares que quieran ver a un especialista sin un referido del PCM pueden optar por un «Punto de Servicio» que permite a los familiares de los militares visitar a cualquier proveedor autorizado por TRICARE, pero requiere costos adicionales de bolsillo.

La opción de punto de servicio no está disponible para los miembros militares en servicio activo, los que están inscritos en un plan de salud que no sea TRICARE Prime o tienen un referido. La opción de punto de servicio tampoco está disponible para aquellos que tienen un recién nacido o que han adoptado un niño, a menos que el niño esté inscrito en Prime.

Usar la atención en el punto de servicio significa pagar las tarifas asociadas y cualquier otra tarifa que cobren los proveedores de atención no pertenecientes a la red. Estas tarifas se cobran en lugar del copago habitual de TRICARE. Los honorarios de pacientes externos y de hospitalización en estos casos pueden ser hasta el 50% del cargo permitido por TRICARE.

La atención de la red de TRICARE frente a la atención fuera de la red

TRICARE recomienda a los beneficiarios que busquen atención dentro de la red siempre que sea posible. Cuando eso no sea posible, los pacientes cubiertos por PRIME deben tener en cuenta lo siguiente:

• Los proveedores de atención de la red no pueden pedirle que firme un documento «para hacerle pagar los servicios autorizados»
• Los proveedores de la red no pueden pedirle a los pacientes que firmen un documento «para hacerle pagar cualquier parte del servicio que no esté cubierta por TRICARE»
• Los proveedores de atención de la red no pueden negarse a tratar a un paciente por no firmar el tipo de documentos mencionados anteriormente.

Cobertura de TRICARE Prime &Exclusiones

TRICARE Prime se factura como un plan de seguro de atención médica integral que cubre «servicios que son médicamente necesarios», lo cual es definido por las regulaciones de TRICARE como un servicio que es «apropiado, razonable y adecuado para su condición, y que se considera probado».

Dependiendo del tipo de servicio o atención médica requerida, puede haber reglas o límites en ciertas opciones y otras pueden ser excluidas.

Lo que TRICARE no cubrirá

El sitio oficial de TRICARE tiene una lista de opciones, servicios y cuidados excluidos del reembolso o de la cobertura del seguro:

• Acupuntura
• Tratamientos Alternativos
• Cuidado en Instalaciones de Vida Asistida
• Mamoplastia de Aumento
• Servicios de Autopsia
• Terapia de Aversión
• Presión Sanguínea Dispositivos de monitorización
• Campos
• Cargos por faltas de asistencia
• Posturografía Dinámica Informatizada (PDC)
• Fármacos cosméticos
• Atención Domiciliaria
• Posturografía Dinámica
• Tratamiento de la Dislexia
• Elección Psicoterapia y psicoterapia de expansión mental
• Servicios o suministros electivos
• Electrolisis
• Elevadores o telesillas
• Equipos de ejercicio
• Programas de ejercicio
• Procedimientos experimentales
• Fluoruro Preparaciones
• Membresía a un gimnasio
• Extracción del cabello
• Medicamentos homeopáticos y a base de hierbas
• Hospitalización por error médico o quirúrgico
• CirugíaLASIK
• Trastornos del aprendizaje
• Cuidados de larga duración
• Neurografía por resonancia magnética Neurografía por resonancia magnética
• Masaje
• Atención médica de un familiar
• Exclusiones de salud mental
• Multivitaminas y megavitaminas
• Atención naturopática
• Neurofeedback
• Hogares de ancianos
• Ortopedia

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• Pruebas de paternidad
• Objetos personales
• Internación posparto sin causa médica
• Habitaciones hospitalarias privadas
• Tratamiento psiquiátrico de la disfunción sexual
• Cirugía psicógena
• Hogares para jubilados
• Suministros médicos de seguridad
• Terapia de integración sensorial
• Tratamiento de la disfunción sexual o de la insuficiencia
• Absentismo terapéutico del centro de internamiento
• Servicios y suministros no cubiertos
• Pruebas diagnósticas innecesarias
• Estancias innecesarias de pacientes hospitalizados
• Procedimientos no probados
• Rehabilitación vestibular
• Terapia visual
• Productos para la pérdida de peso

Visite el sitio oficial de TRICARE para inscribirse u obtener más información sobre las opciones de cobertura específicas.

Joe Wallace es un veterano de 13años de las Fuerzas Aéreas de los Estados Unidos y ex reportero de Air Force Television News

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