Traumatismo torácico

Autor: Nur-Ain Nadir, MD , Nathan Stuempfig, DO Kaiser Permanente Central Valley

Editor: Nicholas E. Kman, MD, OSU Wexner Medical Center Department of Emergency Medicine

Actualización: Noviembre de 2019

Estudio de caso

Un varón de 21 años se presenta en el servicio de urgencias en ambulancia con quejas de dolor en el pecho y dificultad para respirar que comenzó después de estar involucrado en un altercado fuera de una gasolinera. El paciente afirma que fue apuñalado en el lado derecho del pecho con un objeto desconocido. El paciente afirma que tiene la sensación de no poder respirar. En el examen, el paciente puede hablar pero tiene una respiración muy dificultosa. Hay una gran herida punzante en la parte superior anterior del pecho. Se observa que su tráquea está desviada hacia la izquierda.

Objetivos

Al terminar este módulo, debería ser capaz de:

1. Diagnosticar, reanimar, estabilizar y manejar a los pacientes con traumatismo torácico.
2. Identificar las condiciones fisiopatológicas comunes que se dan en los pacientes con traumatismo torácico.
3. Describir los componentes de una encuesta primaria en un paciente con traumatismo torácico.
4. Generar un diagnóstico diferencial de posibles lesiones traumáticas basado en la historia y el examen físico.
5. Enumerar las modalidades de imagen comúnmente utilizadas en el traumatismo torácico.
6. Discutir la eventual disposición de los pacientes con traumatismo torácico en función de su diagnóstico.
7. Apreciar la necesidad de una intervención quirúrgica emergente en ciertas condiciones de traumatismo torácico.

Introducción

La cavidad torácica contiene tres sistemas anatómicos principales: las vías respiratorias, los pulmones y el sistema cardiovascular. Como tal, cualquier traumatismo contundente o penetrante puede causar una alteración significativa en cada uno de estos sistemas que puede resultar rápidamente amenazante para la vida a menos que se identifique y trate rápidamente. Los traumatismos torácicos representan aproximadamente el 25% de la mortalidad de los pacientes traumatizados.1,2 Esta tasa es mucho mayor en los pacientes con lesiones politraumáticas. El 85-90% de los pacientes con traumatismo torácico pueden ser rápidamente estabilizados y reanimados mediante un puñado de procedimientos críticos. Los pacientes traumatizados se encuentran habitualmente en todos los servicios de urgencias, no sólo en los centros traumatológicos específicos. Por este motivo, los profesionales de la medicina de urgencias deben estar preparados para evaluar, reanimar y estabilizar adecuadamente a cualquier paciente con traumatismo torácico.

A diferencia de otras entidades patológicas, los pacientes con traumatismos suelen presentarse con un mecanismo traumático conocido, como una colisión automovilística, una caída, un disparo o una herida de arma blanca. En raras ocasiones, un paciente puede presentarse en un estado mental significativamente alterado y ser incapaz de proporcionar cualquier historia significativa. En estas situaciones, ciertos indicios de la exploración física para la presencia de un traumatismo incluyen hallazgos como contusiones, laceraciones o deformidades. También puede apreciarse la palpación de crepitaciones sobre la pared torácica.

En pacientes despiertos y lúcidos, el traumatismo torácico puede presentarse con dolor torácico, disnea, dolor de espalda o abdominal y, ocasionalmente, síncope. Los pacientes con traumatismo torácico inestable pueden mostrar signos de dificultad respiratoria grave o shock profundo que requiere reanimación urgente. Los pacientes con traumatismo torácico inestable también pueden deteriorarse hasta el punto de sufrir una parada traumática y, dependiendo del mecanismo del traumatismo torácico, pueden ser candidatos a una toracotomía emergente en urgencias.

Mecanismo de la lesión

El traumatismo torácico puede distinguirse por el mecanismo de la lesión. El traumatismo romo se refiere a los mecanismos que provocan un aumento de la presión intratorácica, como las colisiones de automóviles (la causa más común de traumatismo torácico) y las caídas. Por el contrario, el traumatismo penetrante se refiere principalmente a los disparos, las puñaladas y, ocasionalmente, el empalamiento. Existe un considerable solapamiento entre los diversos trastornos traumáticos experimentados tanto en el traumatismo torácico penetrante como en el contundente. Sin embargo, en comparación con el traumatismo penetrante, los pacientes con traumatismo torácico cerrado pueden tener una presentación más sutil con hallazgos menos evidentes en el examen físico.

Acciones iniciales y encuesta primaria

Las lesiones potencialmente mortales asociadas a las lesiones torácicas se identifican a menudo en la encuesta primaria evaluando cuidadosamente el ABCDE del paciente.

Las lesiones que deben identificarse y tratarse en la región torácica durante la encuesta primaria son:

• Obstrucción de las vías respiratorias
• Neumotórax a tensión
• Neumotórax abierto
• Contorno torácico y contusión pulmonar
• Hemotórax masivo
• Taponamiento cardíaco

Estudio secundario: Potentially Life-potencialmente mortales

• Lesión del árbol traqueobronquial
• Neumotórax simple
• Contusión pulmonar
• Hemotórax
• Lesión cardíaca contundente
• Disrupción aórtica traumática
• Ruptura esofágica roma
• Lesión diafragmática traumática

Estas lesiones suelen requerir intervenciones inmediatas como la intubación descompresión con aguja, toracostomía con tubo o pericardiocentesis. Estas lesiones que ponen en peligro la vida y los problemas relacionados se resuelven a medida que se descubren. Los pacientes con traumatismos torácicos pueden llegar al servicio de urgencias a través de los Servicios Médicos de Emergencia (SEM), a menudo colocados en una camilla y con un collarín cervical. El tratamiento prehospitalario de los pacientes con traumatismos torácicos penetrantes puede incluir la descompresión con agujas, el vendaje oclusivo de tres lados y la reanimación intravenosa. Los pacientes también pueden entrar en el servicio de urgencias, en cuyo caso es prudente aplicar inmediatamente un collarín cervical y proceder a la evaluación del soporte vital avanzado para traumatismos.

Todos los pacientes traumatizados deben ser tratados de acuerdo con los algoritmos del ATLS1:

• A (Vía aérea con protección de la columna vertebral): ¿El paciente habla con frases completas?
• B (Respiración y ventilación): ¿Es la respiración dificultosa? ¿Hay sonidos respiratorios simétricos y bilaterales?
• C (Circulación con control de la hemorragia): ¿Están presentes los pulsos y son simétricos? ¿Cómo está la piel del paciente? (fría y húmeda, caliente y bien perfundida)
• D (Discapacidad): ¿Cuál es su escala GCS? ¿Mueve todas las extremidades?
• E (Exposición/Control ambiental): Exponga completamente al paciente. ¿Hay tono rectal? ¿Hay sangre bruta por el recto?

Intervenciones iniciales:

• IV – 2 intravenosas antecubitales de gran calibre (mínimo 18)
• O2 – Cánula nasal, mascarilla
• Monitor: Colocar al paciente en un monitor cardíaco.

Es importante tener en cuenta que si se observa alguna deficiencia durante la encuesta primaria, el problema debe ser abordado inmediatamente, sin proceder hasta que el paciente se haya estabilizado. Si el reconocimiento primario del paciente está intacto, se inician los complementos del reconocimiento primario y la reanimación. Los complementos del estudio primario incluyen cualquiera de los siguientes elementos, según sea necesario: Electrocardiograma, gasometría, radiografía de tórax, radiografía de pelvis, sonda urinaria, examen eFAST y/o DPL.

A continuación, debe realizarse un estudio secundario. La encuesta secundaria es la historia completa y el examen físico. Se completa después de la encuesta primaria y después de cualquier intervención realizada como parte de una encuesta primaria anormal.

Empiece haciendo una historia «AMPLE»:

• Alergias
• Medicamentos
• Historia médica anterior
• Última comida
• Eventos relacionados con el trauma

El examen torácico debe detallar las heridas de entrada y salida, el número total de heridas, equimosis y deformidades, movimiento paradójico o crepitación. La ecografía de cabecera debe utilizarse para realizar un examen eFAST, que evalúa la presencia de neumotórax, hemotórax, taponamiento cardíaco y sangre intraperitoneal.

Los detalles del mecanismo del traumatismo son cruciales. En el caso de los accidentes de tráfico, la velocidad de la colisión, la posición de los coches que colisionan entre sí, la posición del paciente en el coche, el uso del cinturón de seguridad, el alcance de los daños del coche (intrusión, daños en el parabrisas, dificultad de extracción, despliegue de la bolsa de aire) son elementos importantes que hay que obtener. Con respecto a las caídas, es importante conocer la altura de la misma. Cuando se trata de pacientes con heridas de bala, el tipo de arma, la distancia del tirador y el número de disparos escuchados son relevantes. En el caso de las heridas por arma blanca, es prudente obtener información sobre el tipo de arma utilizada.

Presentación

Los traumatismos torácicos pueden provocar varias lesiones graves y potencialmente mortales. En general, los pacientes con traumatismo torácico se presentan con dolor torácico y dificultad respiratoria, pero también pueden presentarse en estado de shock (alteración del estado mental) o en parada traumática. Los signos vitales que se presentan tienden a variar desde ligeramente anormales hasta muy inestables. Las lesiones torácicas se identifican por los signos primarios de la encuesta: taquipnea, dificultad respiratoria, hipoxia, desviación traqueal, ruidos respiratorios, anomalías a la percusión y deformidades de la pared torácica. 1 Las lesiones por traumatismo torácico pueden ir desde la contusión o la laceración de la pared torácica hasta el neumotórax (PTX), el tórax en flecha y el taponamiento cardíaco. Cualquier lesión dentro de la «caja» descrita como la región comprendida entre las líneas de los pezones, la línea inferior del cuello y el diafragma suele provocar lesiones en los órganos subyacentes.

Neumotórax a tensión (PTX)

El PTX a tensión suele presentarse con dificultad respiratoria y dolor torácico en el contexto de un traumatismo y, en ciertos casos, puede presentarse como una parada traumática. El aire es forzado hacia el espacio pleural sin ningún medio de escape, colapsando finalmente el pulmón afectado. El mediastino es empujado hacia el lado opuesto, disminuyendo el retorno venoso y comprimiendo el pulmón opuesto. El shock se produce por la disminución del retorno venoso que provoca una reducción del gasto cardíaco y se clasifica como shock obstructivo.

Los hallazgos clínicos incluyen la ausencia de ruidos respiratorios ipsilaterales a la PTX, desviación traqueal opuesta a la PTX, crepitación y distensión venosa yugular. La ecografía de cabecera puede utilizarse para confirmar la ausencia de deslizamiento pulmonar en el lugar de sospecha. Si se sospecha el diagnóstico de PTX a tensión, los pacientes deben ser sometidos rápidamente a una descompresión con aguja seguida de una toracostomía con tubo. El neumotórax a tensión es un diagnóstico clínico y no debe haber retrasos en la obtención de radiografías de tórax para hacer este diagnóstico.

Neumotórax

La presentación de esta entidad suele ser menos dramática que el neumotórax a tensión. Los pacientes se presentan con dolor torácico y dificultad respiratoria, taquicardia, taquipnea e hipoxia. En la exploración física suelen tener ruidos respiratorios bilaterales, aunque típicamente asimétricos con ruidos respiratorios disminuidos en el lado del PTX. La radiografía de tórax (figura 1a) y la ecografía de cabecera (figura 1b) son útiles para hacer el diagnóstico.

Figura 1a. Neumotórax simple del lado izquierdo traumático. Imagen cedida por el Dr. Nikos Karapasias Radiopedia https://radiopaedia.org/cases/traumatic-pneumothorax-1?lang=us Utilizada con licencia Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/) (Licencia CC)

Figura 1b: Imagen de ultrasonido incluyendo el modo M que demuestra un neumotórax. Imagen cortesía de Creagh Boulger MD, The Ohio State University Wexner Medical Center.

Neumotórax abierto

El neumotórax abierto es una herida de la pared torácica por succión de una lesión penetrante. Suele estar causado por un defecto en la pared torácica mayor que 2/3 del diámetro de la tráquea. En este caso, el aire se desplaza preferentemente a través del defecto de la pared torácica, lo que provoca una ventilación ineficaz & hipoxia. Los pacientes se presentan con quejas de dolor en el pecho y dificultad para respirar. El examen físico es significativo por los sonidos respiratorios sonoros, la succión de aire de la herida y las respiraciones superficiales. Se trata mediante la colocación de un apósito oclusivo con esparadrapo en tres lados para crear una válvula de escape. Si no se aplica un apósito de tres lados, esta lesión puede convertirse en una PTX a tensión. El tratamiento definitivo es una toracostomía tubular colocada ipsilateralmente al lado de la herida pero en una localización anatómica diferente.

Hemotórax

Las quejas de los pacientes incluyen falta de aire o dolor en el pecho. En ocasiones, los pacientes pueden ser asintomáticos. Los hallazgos típicos del examen son la disminución de los sonidos respiratorios y la matidez a la percusión. Aunque los signos vitales suelen indicar taquicardia, taquipnea o hipoxia, también pueden ser normales. El diagnóstico puede confirmarse con una ecografía a pie de cama que puede revelar de forma fiable la presencia de un hemotórax (figura 2). Aunque se puede utilizar la radiografía de tórax, la sensibilidad de una radiografía de tórax en posición vertical es superior a la de una radiografía de tórax portátil. El tratamiento típico es la colocación de un tubo torácico de 36-40 French. Si el hemotórax se mantiene a pesar del tubo torácico, se recomienda una cirugía toracoscópica asistida por vídeo.

Las indicaciones para la cirugía emergente son:

1. Salida de más de 1500 ml de sangre en la colocación inicial del tubo torácico y
2. 2) salida de más de 200 ml/hora de sangre durante 2-4 horas.

Figura 2: Muestra una colección de sangre por encima (a la izquierda en la figura marcada con asteriscos) del diafragma en esta ecografía de vista hepatorrenal (cortesía de Creagh Boulger MD, The Ohio State University Wexner Medical Center).

Tórax en colgajo

Un tórax en colgajo se produce cuando los pacientes sufren tres o más fracturas de costillas en dos lugares. Esto ocurre cuando un segmento de la pared torácica carece de continuidad ósea con el resto de la caja torácica y da lugar a una grave alteración del movimiento normal de la pared torácica, es decir, la incapacidad de crear presión negativa para la ventilación. La contusión pulmonar es una complicación frecuente. Los pacientes presentan dolor torácico, disnea, respiraciones dolorosas y están taquicárdicos, taquipneicos e hipóxicos. Los hallazgos clínicos son pertinentes para una deformidad visible o palpable, hematomas o crepitación, movimiento paradójico y entablillado con hipoventilación secundaria. La radiografía de tórax puede servir para hacer el diagnóstico (figura 3). Se recomienda la intubación precoz en los pacientes de edad avanzada, los que tienen múltiples fracturas costales o si los pacientes presentan insuficiencia respiratoria. El objetivo del tratamiento es volver a expandir el pulmón con presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) o fisioterapia, con el fin de evitar la atelectasia. Para los pacientes con lesiones menos graves, puede intentarse el control del dolor y la espirometría de incentivo. Todos los pacientes necesitan ser ingresados para su observación.

Figura 3. Un paciente con tórax en flecha, enfisema subcutáneo y contusiones pulmonares en la radiografía de tórax derecha Imagen del Dr. Ian Bickle por cortesía de Radiopedia https://radiopaedia.org/cases/flail-chest?lang=us Utilizada por Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/) (Licencia CC)

Contusión pulmonar

Los traumatismos torácicos severos provocan fugas de sangre y proteínas hacia los alvéolos causando atelectasias, que pueden conducir al Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA) (figura 3). Los pacientes con contusiones pulmonares pueden presentarse de forma asintomática, pero a menudo se quejan de falta de aire, dolor torácico, tos o hemoptisis. En la exploración son frecuentes la taquipnea, la taquicardia y la hipoxia. En los casos graves, la equimosis puede ser evidente en la pared torácica y pueden escucharse ruidos respiratorios disminuidos. Aunque se suele realizar una radiografía de tórax, la radiografía de tórax inicial puede parecer relativamente normal, especialmente en las primeras 6-12 horas tras la lesión. La tomografía computarizada (TC) tiene una mayor sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de las contusiones pulmonares. En el caso de contusiones pulmonares de gran tamaño y dificultad respiratoria importante, puede ser necesario intubar a los pacientes. Las contusiones más pequeñas pueden tratarse con un tratamiento conservador que incluya espirometría incentivada, aseo pulmonar, control del dolor y administración cuidadosa de líquidos. La vigilancia clínica es necesaria en los pacientes con contusión pulmonar, ya que pueden florecer en las 48 horas iniciales.

Contusión cardíaca

Esta lesión está estrechamente asociada a las fracturas del esternón y afecta con mayor frecuencia a la aurícula y el ventrículo derechos tras un traumatismo torácico. Los pacientes pueden presentarse sin ningún signo o síntoma específico, sin embargo la mayoría refieren algún dolor torácico. La exploración física puede ser completamente normal. Algunos pacientes pueden presentar contusiones en la pared torácica y aquellos con fracturas esternales probablemente tendrán un dolor esternal evidente. El 40% de los pacientes con contusiones cardíacas pueden desarrollar signos de disminución del gasto cardíaco.

El diagnóstico requiere una alta sospecha clínica. El electrocardiograma suele mostrar hallazgos inespecíficos, aunque puede observarse bloqueo AV de primer grado, PVC y bloqueo de rama derecha. Los pacientes con sospecha de contusiones cardíacas requieren ecocardiogramas formales (2D-ECHO) para evaluar la fracción de eyección (FE). Deben ser observados durante al menos 23 horas en telemetría, ya que corren el riesgo de desarrollar disritmias y shock cardiogénico. Si la 2D-ECHO muestra una FE reducida (nueva respecto a la anterior), los pacientes deben someterse a una prueba de esfuerzo con dobutamina. Los ancianos tienen un alto riesgo de padecer esta entidad, y es importante tener en cuenta que con frecuencia pueden presentarse en urgencias entre 12 y 72 horas después de la lesión con signos de compromiso cardíaco.

Taponamiento cardíaco

El taponamiento cardíaco por traumatismo torácico está causado por una lesión penetrante en el corazón con posterior taponamiento. Los pacientes se presentan con dolor torácico, dificultad respiratoria y, con frecuencia, con alteración del estado mental. En la exploración puede estar presente la tríada de Beck (hipotensión, distensión venosa yugular y ruidos cardíacos distantes). Una presentación más frecuente es la de hipotensión, shock, pulso paradójico (disminución de más de 10 mm Hg de la presión sistólica con la inspiración) y estrechamiento de la presión del pulso. El diagnóstico es clínico, sin embargo, puede hacerse con la ecografía de cabecera mientras se realiza el examen eFAST (figura 4). Aunque el electrocardiograma puede mostrar alternancias eléctricas, esto no se observa con frecuencia en el taponamiento traumático. La radiografía de tórax puede mostrar una silueta cardíaca agrandada. En pacientes hemodinámicamente estables, está indicada la pericardiocentesis. Una extracción de tan sólo 15 – 20 mL puede dar lugar a una mejora hemodinámica inmediata. Los pacientes inestables necesitan una intervención quirúrgica de urgencia en el quirófano. Los pacientes pueden presentarse en PEA y si pierden las constantes vitales mientras están en urgencias, está indicada la toracotomía en urgencias.

Figura 4. Taponamiento pericárdico en el examen eFAST de cabecera. (Modificado para enfatizar) El contorno rojo denota el borde del corazón con los asteriscos denotando las áreas de taponamiento pericárdico. Imágenes del Dr. David Carroll Radiopedia https://radiopaedia.org/cases/pericardial-effusion-with-tamponade?lang=us Utilizadas por la licencia Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/) (Licencia CC)

Lesión aórtica contundente

Las lesiones aórticas contundentes, o disrupción aórtica traumática, suelen observarse en las lesiones de tipo deceleración súbita secundarias a la desaceleración brusca de un accidente automovilístico > 30 mph o > 40 pies de caída. La mayoría de las lesiones aórticas traumáticas afectan a la aorta proximal. Los pacientes se clasifican en tres categorías: A) muertos en el lugar de los hechos – presunta transección aórtica completa en el momento del impacto. B) Hemodinámicamente inestables – transección completa con hemorragia activa de la aorta. C) Pacientes hemodinámicamente estables – transección de espesor parcial con posibilidad de pseudoaneurisma de la aorta. Estos se ven comúnmente en el ligamento arterioso.

Los pacientes pueden presentarse con quejas vagas que incluyen dolor de pecho/espalda y molestias en las extremidades inferiores, pero también pueden presentar un estado mental alterado y signos vitales extremadamente inestables. Los pacientes inestables pueden presentar también un hemotórax del lado izquierdo. En los pacientes estables, los hallazgos físicos son inespecíficos. Sin embargo, es importante buscar contusiones en la pared torácica, así como discrepancias de pulso y presión arterial en las extremidades.

Se sugiere el diagnóstico si el mediastino está ensanchado en una radiografía de tórax. Una ATC (TC en espiral) es diagnóstica. La angiografía se considera el estándar de oro y sólo se realiza si la TC espiral es inequívoca. La ecocardiografía transesofágica (ETE) puede utilizarse en pacientes inestables, aunque se requiere la intubación antes de la prueba. El tratamiento para los pacientes hemodinámicamente inestables es la cirugía emergente para pinzar la aorta. Para los pacientes estables, se recomienda un control agresivo de la PA hasta una PAS< de 120 mmHg, seguido de una eventual corrección quirúrgica.

Lesión de grandes vasos

Los grandes vasos incluyen la aorta, la vena cava y el tronco pulmonar. Los pacientes se presentan inestables e hipotensos, con una mínima mejora de la presión arterial tras la administración de líquidos por vía intravenosa. La mayoría de los pacientes se presentan en franco shock hipovolémico. Los hallazgos físicos que hacen sospechar la existencia de lesiones de grandes vasos incluyen un hematoma en expansión, un síndrome de vena cava superior agudo o un hematoma que comprime la tráquea. El diagnóstico es principalmente clínico. Si el paciente está lo suficientemente estable como para obtener imágenes avanzadas, una ATC o una angiografía son útiles; sin embargo, la mayoría de los pacientes son demasiado inestables para obtener imágenes. El tratamiento consiste en una reanimación inicial con líquidos, seguida de una transfusión de glóbulos rojos. Se requiere una reparación quirúrgica urgente de la lesión en el quirófano.

Lesión del árbol traqueobronquial

Se produce sólo en el 1 al 2% de los traumatismos por golpes. Suele estar causada por una desaceleración rápida y la lesión se produce en un 80% de los casos en la carina, la tráquea distal o el origen de los bronquios principales. Las lesiones esofágicas se presentan en un 25%. La presentación clínica mostrará disnea, disfonía, ronquera y aire subcutáneo. En el servicio de urgencias, los proveedores pueden ver un neumotórax persistente con fuga de aire a pesar de un tubo torácico bien colocado. Los pacientes pueden necesitar una broncoscopia para el diagnóstico y puede ser necesario intubar selectivamente el pulmón no implicado. La reparación quirúrgica está indicada para las laceraciones de los bronquios que afectan a más de 1/3 de la circunferencia.

Parada traumática secundaria a un traumatismo torácico penetrante

Una parada traumática por lesión torácica penetrante puede producirse debido a una lesión cardíaca penetrante y a una lesión de los grandes vasos que provoque una hemorragia masiva o un taponamiento cardíaco, además del neumotórax/hemotórax. En estas situaciones, la RCP cerrada es inútil. El manejo requiere la estabilización de la vía aérea mediante intubación endotraqueal, tubos torácicos bilaterales y toracotomía en urgencias que permita la RCP a corazón abierto, la pericardiotomía y el pinzamiento transversal de la aorta. Si se obtiene el pulso después de estas intervenciones, los pacientes necesitan una intervención quirúrgica inmediata en el quirófano.

Las indicaciones para una toracotomía en urgencias incluyen:

• Traumatismo penetrante Y
• Pacientes hemodinámicamente inestables a pesar de la reanimación con líquidos adecuada O pacientes que han estado sin pulso a pesar de la reanimación cardiopulmonar durante < 15 minutos

Una advertencia importante es que un cirujano cualificado debe estar presente en el momento de la llegada del paciente para determinar la necesidad y el posible éxito de una toracotomía de reanimación en el servicio de urgencias (ATLS 9ª edición). Este procedimiento no está indicado en pacientes con traumatismos torácicos contundentes, dada la tasa de supervivencia tan baja.

Pruebas de diagnóstico

1. Radiografía de tórax: Todos los pacientes con traumatismo torácico deben recibir una radiografía de tórax portátil. Sin embargo, la sensibilidad de una radiografía de tórax es sólo del 65% para la detección de lesiones traumáticas agudas como el neumotórax/hemotórax. La radiografía de tórax se realiza fácilmente a pie de cama con una mínima interrupción de los cuidados de reanimación.
2. Tomografía computarizada de tórax: la tomografía computarizada tiene una sensibilidad mucho mayor que la radiografía de tórax para la detección de lesiones traumáticas agudas de tórax, sin embargo, la obtención de una tomografía computarizada de tórax requiere el transporte fuera del servicio de urgencias y la obtención de imágenes puede retrasar la atención. La TC puede no ser posible, especialmente en pacientes hemodinámicamente inestables.
3. Ultrasonido eFAST: Estudios recientes8 también han establecido la utilidad de la ecografía a pie de cama – específicamente el examen eFAST, en el diagnóstico y manejo de varias lesiones torácicas agudas como hemotórax, neumotórax y taponamiento cardíaco.
4. Ekograma: un electrocardiograma puede ser útil en pacientes con traumatismo torácico contundente o accidente de tráfico de un solo vehículo para ayudar a dilucidar la causa del accidente.
5. Oximetría de pulso: Es útil para evaluar la adecuación de la oxigenación y la necesidad de O2 suplementario.
6. Pruebas de laboratorio: Los análisis de sangre, incluyendo la ABG, no tienen mucha utilidad para hacer el diagnóstico de cualquiera de las condiciones enumeradas anteriormente. En general, para todos los pacientes traumatizados debe solicitarse un tipo y un análisis en el caso probable de que se necesite una transfusión de sangre. El hemograma ayudará posteriormente a determinar la cantidad de sangre perdida. Los pacientes con contusión cardíaca requerirán troponinas seriadas.

Tratamiento

El objetivo inmediato del tratamiento de los pacientes con traumatismo torácico es mantener o restablecer una adecuada perfusión de oxígeno a los sistemas de órganos finales proporcionando soporte ventilatorio y hemodinámico. Cada intervención está dirigida a mitigar el proceso específico de la enfermedad y se discute en detalle más arriba.

1. Pacientes hemodinámicamente inestables: Líquido cristaloide intravenoso y transfusión de glóbulos rojos empaquetados (O-Neg) con probable necesidad de intervención emergente o quirúrgica.
2. Neumotórax a tensión: Toracostomía de descompresión con aguja seguida de toracostomía con tubo
3. Neumotórax: Toracostomía con tubo. Ver vídeo de colocación de tubo torácico en: https://www.youtube.com/watch?v=IdmMR8JxmFo
4. Neumotórax abierto: Vendaje con válvula de tres lados y colocación de tubo en sitio separado de la lesión
5. Hemotórax: Toracostomía con tubo. Si se obtienen más de 1500 ml de sangre en la colocación inicial de la sonda torácica o más de 150-200ml/hr x 4 horas, es necesaria la intervención quirúrgica
6. Tórax Flácido: Apoyo sintomático con intubación y ventilación según sea necesario. Son necesarias la espirometría incentiva y la terapia pulmonar. En casos extremos los pacientes pueden requerir una intervención quirúrgica cardiotorácica.
7. Contusión pulmonar: Apoyo sintomático con oxígeno de alto flujo, espirometría incentivada, control del dolor e intubación si es necesario.
8. Contusión cardíaca: Vigilancia estrecha de cualquier cambio significativo en la fracción de eyección con electrocardiogramas, ecocardiograma y marcadores cardíacos.
9. Taponamiento cardíaco: Pericardiocentesis seguida de toracotomía en quirófano. Ver vídeo del procedimiento en: https://www.youtube.com/watch?v=GcoAHYcngEw
10. Lesión aórtica contundente: En pacientes estables, el tratamiento se dirige al control de la presión arterial seguido de una estrecha observación y una reparación aórtica retardada. Si el paciente está inestable, es necesario realizar una transfusión de sangre de gran volumen y una reparación aórtica de urgencia mediante cirugía cardiotorácica y vascular.
11. Lesión de grandes vasos: En un paciente inestable, se requiere una transfusión de sangre de gran volumen y una intervención quirúrgica de emergencia.

Perfecciones y escollos

• Los pacientes con traumatismo torácico pueden presentar varias afecciones, cada una de las cuales puede poner en peligro su vida de forma aguda; la mayoría de estas afecciones pueden diagnosticarse y tratarse clínicamente durante el reconocimiento primario.
• El neumotórax a tensión es un diagnóstico clínico, las radiografías de tórax no están indicadas para hacer este diagnóstico.
• La ecografía a pie de cama puede ser extremadamente útil para diagnosticar afecciones torácicas traumáticas agudas.
• Sólo los pacientes hemodinámicamente estables deben ser enviados para la obtención de imágenes avanzadas como la tomografía computarizada.
• Las toracotomías con DE se reservan para los pacientes que presentan una parada traumática secundaria a un traumatismo torácico penetrante únicamente

Estudio de caso

Se observa que el paciente tiene una dificultad respiratoria grave. Existe una gran preocupación por un neumotórax a tensión dado el tipo y la localización de la lesión. Se administró oxígeno a través de una máscara no respiratoria y se realizó una descompresión con aguja en el lado derecho que ofreció un alivio temporal. Tras la descompresión con aguja, se colocó un tubo torácico de 28 F en la línea axilar media derecha. Una radiografía de tórax posterior reveló la correcta colocación del tubo torácico con un pequeño neumotórax en el lado izquierdo. El paciente fue monitorizado durante 3 días en el hospital y fue dado de alta a su casa tras la retirada del tubo torácico.

1. ATLS: Advanced Trauma Life Support for Doctors (Student Course Manual). Novena ed. Colegio Americano de Cirujanos; 2013.
2. Bernardin, B. & J.M. Troquet. (2012). Manejo inicial y reanimación del traumatismo torácico grave. Clínicas de Medicina de Emergencia de América del Norte 30, 377.
3. Dev, S P (10/11/2007). «Vídeos de medicina clínica. Inserción de un tubo torácico». The New England journal of medicine (0028-4793), 357 (15), p. e15.
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