Tratamiento terapéutico del dolor del pie plano flexible

El objetivo del médico en el tratamiento del pie plano flexible es realinear el pie y eliminar el dolor. Existen múltiples opciones terapéuticas no quirúrgicas, pero si éstas no tienen éxito, las intervenciones quirúrgicas pueden ser eficaces.

Por Neal M. Blitz, DPM, FACFAS, y Pawel Hanulewicz, MD

El pie plano flexible (pie plano) es una condición común que debe ser tratada cuando se asocia con dolor.1 Un pie plano en sus términos más simples se define como el colapso del pie, lo que resulta en la pérdida de la altura del arco. El pie plano flexible se diferencia del pie plano rígido en que el pie plano rígido se fija permanentemente en la posición plana. Un pie plano flexible sólo se aplana cuando se pone peso en el pie al estar de pie o al caminar. Es importante diferenciar las dos formas de pie plano (flexible y rígido) porque el tratamiento de las afecciones es muy diferente. El pie plano flexible, en general, se considera una afección menos grave. Sin embargo, el pie plano flexible puede ser un problema muy grave. El objetivo de este artículo es identificar las características clave del pie plano flexible, describir las opciones de tratamiento conservador y destacar los procedimientos quirúrgicos comunes que se utilizan para corregir un pie plano flexible.

El pie plano puede aparecer desde la infancia o desarrollarse con la edad. Los pies planos son muy comunes en los niños y adolescentes, y hay una percepción común entre los padres y los médicos que el tratamiento debe ser instituido simplemente porque el pie es «anormalmente» plano.2,3 Un pie plano flexible en el paciente pediátrico y adolescente es diferente de un pie plano flexible en el adulto. El pie plano fisiológico es el pie que está plano sin ninguna razón identificable, y puede estar plano sin producir nunca dolor. Algunas causas del pie plano flexible son el pie torcido, los traumatismos que provocan artrosis y las malformaciones óseas y articulares. La laxitud ligamentosa y la hipermovilidad (articulaciones flojas) suelen estar asociadas al pie plano. La tensión o contracción del complejo muscular gastrocnemio y/o sóleo es un mecanismo bien conocido para producir un pie plano a través de una mecánica anormal.4 También hay que entender que el pie plano puede ser secundario a influencias suprapedales, como una mala alineación en la cadera, la rodilla o el tobillo. El pie plano terminal puede provocar el colapso y la subluxación de múltiples articulaciones del pie. En los casos graves, también puede provocar subluxación y degeneración en el tobillo. (Figura 1)

Una causa muy común de pie plano en adultos es la disfunción del tendón tibial posterior. Es bien sabido que el complejo del tendón tibial posterior es el principal soporte muscular del arco. El tendón tibial posterior se origina en la cara posterior de la tibia y el peroné y recorre la parte interna del tobillo para insertarse principalmente en la tuberosidad navicular, con extensiones en todo el arco. La función de este tendón es levantar el arco. En algunos casos, los problemas del tendón tibial posterior se desarrollan con el tiempo como resultado de un pie plano. Por el contrario, en otros casos, las lesiones o enfermedades (secundarias a afecciones sistémicas) del tendón tibial posterior pueden producir un pie plano.

Síntomas

Es fundamental comprender que el pie plano en sí mismo nunca es realmente la fuente del dolor. Son los efectos secundarios del pie mal posicionado los que dan lugar a una cascada de dolor. Algunos pacientes pueden quejarse de dolor directamente debajo del arco donde los huesos se han colapsado. Pueden desarrollarse callos dolorosos en la planta del pie en las zonas de mayor presión, y un lugar común es bajo la tuberosidad navicular. A menudo, el pie se apoya en el tobillo y provoca una inflamación en la parte exterior del pie dentro del seno del tarso. Puede aparecer dolor en el talón y presentarse como fascitis plantar. La tensión en el tendón tibial posterior puede provocar dolor en su inserción tendinosa, así como una tendinitis manifiesta con calor e inflamación. Los juanetes pueden ocurrir concomitantemente con el pie plano flexible y parecen estar asociados con la laxitud ligamentosa y la hipermovilidad de la columna medial del pie.

Evaluación clínica

Aunque el término «pie plano» es sinónimo de aplanamiento del arco, es realmente un término incorrecto para describir la patología real de la condición. Hay tres componentes de un pie plano: colapso del arco, valgo del talón y abducción del antepié. Algunos casos presentarán los tres componentes del pie plano por igual, mientras que otros casos pueden presentar características de un solo componente – debido a que cada componente ocurre en un solo plano, esto se denomina dominancia plana del pie plano. El aplanamiento del arco es el componente más fácil de reconocer, por lo que probablemente el término «pie plano» se utiliza con tanta frecuencia para describir la afección. El valgo del talón se identifica al evaluar al paciente desde atrás. La abducción del antepié también se ve mejor desde atrás, ya que los pacientes pueden parecer que tienen demasiados dedos.

Imagen

Las radiografías son necesarias en la evaluación del pie plano doloroso.5 Obviamente, la mayoría de las causas rígidas del pie plano (p. ej, coaliciones tarsianas) pueden identificarse inmediatamente con radiografías simples, y se distinguen fácilmente del pie plano flexible.6,7 Es necesario obtener radiografías de pie (con peso) cuando se evalúa un pie plano porque hay muchas articulaciones en el pie que pueden ser responsables del colapso y la subluxación. El pie plano flexible requiere un ojo agudo para evaluar la posición de cada segmento óseo y la relación del antepié con el retropié, así como la posición del pie en relación con el tobillo y la pierna. Además, es necesario identificar las articulaciones artríticas, ya que la presencia de artrosis suele dictar el plan quirúrgico. La resonancia magnética es útil cuando el pie plano es secundario a una tendinopatía tibial posterior, ya que pueden identificarse desgarros de este tendón.

Manejo conservador

Hay un enfoque gradual para el tratamiento conservador de un pie plano flexible; algunos aspectos son impulsados por el paciente y otros por el profesional. Se utilizan varias modalidades de tratamiento simultáneamente para conseguir una mejora clínica, y no siempre está claro qué modalidad concreta produce el mayor beneficio terapéutico. La comprensión de las opciones de tratamiento conservador disponibles permitirá al profesional gestionar mejor las excepciones de los pacientes en caso de que empiecen a fallar ciertos tratamientos, e iniciar el siguiente nivel de tratamiento apropiado.

Educación. La educación es crucial en el tratamiento del pie plano. Cuanto mejor entienda el paciente la afección, más proactivo será para tratarla. Los adultos con pie plano a menudo han vivido con la afección y pueden haber notado lentamente el colapso del pie durante un período de años, lo que puede ayudarles a comprender la importancia de la intervención, especialmente si aparece el dolor. Los niños y adolescentes, en cambio, pueden ser menos resistentes a la intervención, ya que es posible que no tengan ninguna molestia y que sólo busquen la intervención porque sus padres están preocupados por el pie plano. Hay que recordar que la presencia de un pie plano no indica necesariamente un proceso patológico, y los profesionales deben ilustrar esto a sus pacientes cuando se hagan recomendaciones de tratamiento.

Estiramientos. Dado que un músculo de la pantorrilla tenso (equino – contracción del gastrocnemio y/o del sóleo) se ha asociado durante mucho tiempo con el pie plano flexible, un programa de estiramientos es una intervención sencilla destinada a contrarrestar esta fuerza deformadora del pie. La mayoría de los esfuerzos de estiramiento se centran en estirar el músculo más superficial de la pantorrilla, el gastrocnemio.

Fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Cuando la inflamación está asociada a un pie plano flexible doloroso, pueden utilizarse AINE orales, ya que se sabe que reducen la inflamación. En particular, deben utilizarse para controlar los episodios agudos de inflamación. Es importante reconocer que los AINE no son una opción de tratamiento independiente para el pie plano flexible y deben combinarse con otras modalidades de tratamiento.

Selección del equipo de calzado. Es importante educar a los pacientes en la selección del calzado adecuado para su condición del pie. Dado que el pie plano flexible, por definición, es «flexible», es necesario un zapato estable para sostener el pie durante la marcha. Según mi experiencia, un zapato inestable (flexible) sólo fomentará una mayor degeneración y dolor. Las características clave que debe tener un zapato son una suela rígida y un contrafuerte del talón firme.8 Un zapato no debe torcerse fácilmente cuando se tuerce manualmente. Un zapato debe doblarse principalmente en la bola del pie y no en la media suela; considero que este aspecto es el componente más crítico de un zapato cuando se considera la deformidad del pie plano porque un zapato que es flexible en el arco pone más tensión en el arco del pie. Por último, un zapato debería tener una plantilla extraíble para acomodar una órtesis más estable que la que suelen proporcionar los fabricantes de zapatos.

Ortesis. Las plantillas colocadas dentro del zapato son importantes intervenciones conservadoras que actúan proporcionando apoyo estructural al pie plano flexible.8-10 Pueden probarse soportes para el arco del pie sin receta médica. Las plantillas personalizadas prescritas por un médico pueden equilibrar mejor el pie. Hay modificaciones específicas que pueden añadirse a la plantilla para tratar el colapso del arco (como las bridas mediales) y la eversión del talón (como los postes del talón y los patines). La amortiguación puntual también es muy útil para las zonas de presión excesiva relacionadas con el pie plano.

En los niños, aunque el tratamiento ortésico del pie plano leve flexible asintomático es controvertido,3 es habitual prescribir una plantilla de mayor apoyo cuando se trata de un pie plano de moderado a grave.10 La plantilla UCBL, a falta de un término mejor, «ahueca» el talón y el arco en una posición neutral. Se fabrica a partir de una impresión del pie y, en esencia, se convierte en una réplica del pie en la posición corregida. Una de las principales ventajas del UBCL es que también cabe dentro de una zapatilla de tenis.

Ortesis de tobillo (AFO). Estas ortesis se utilizan para casos más graves/severos de pie plano y/o formas menos leves de pie plano que no han respondido al tratamiento con plantillas.11,12 Un AFO es un dispositivo que sostiene el arco y se extiende hacia arriba en el tobillo y la parte inferior de la pierna para proporcionar un apoyo adicional al pie.13 También se fabrican a partir de un molde del pie y el tobillo. Las ortesis más modernas combinan las ventajas de una plantilla a medida con las de un AFO, lo que resulta especialmente útil para los pacientes que sufren una disfunción crónica del tendón tibial posterior.

Encasillado e inmovilización. Se trata de una última opción de tratamiento conservador para el manejo de pacientes con pie plano flexible sintomático, y suele estar indicada para pacientes con tendinitis tibial posterior. Sin embargo, el tratamiento de los casos agudos de tendinitis tibial posterior (o tendinopatía) puede comenzar con la inmovilización, seguida de otras medidas conservadoras como las enumeradas anteriormente una vez resuelta la inflamación. No obstante, el objetivo de la escayola es eliminar la tensión ejercida sobre el tendón tibial posterior. Lo ideal es que una escayola de pierna corta y sin carga de peso proporcione el mayor «descanso» al tendón. Algunos pacientes se manejan mejor con una escayola para caminar y esto depende de la gravedad de la tendinitis. Una alternativa es un andador CAM (movimiento controlado del tobillo) extraíble, que puede ser beneficioso si se utiliza fisioterapia concomitante.

Manejo quirúrgico

La cirugía para el pie plano flexible está orientada a los pacientes a los que les ha fallado el tratamiento conservador.1 El objetivo de cualquier intervención quirúrgica es mejorar la alineación general del pie y reducir o eliminar el dolor. Para reconstruir un pie plano se utilizan diversas técnicas y procedimientos quirúrgicos, como el alargamiento de los tendones, el aumento de los tendones, los implantes de soporte óseo (dispositivo de artroereisis), los cortes óseos (osteotomías) y/o las fusiones óseas.

Hay muchas decisiones que el cirujano debe considerar al planear una reconstrucción del pie plano. Por supuesto, la edad y la madurez del esqueleto desempeñan un papel fundamental en el proceso de decisión; si los niños y adolescentes todavía están creciendo, esto repercute directamente en la gama de procedimientos quirúrgicos que podrían realizarse. En mi consulta, los niños menores de seis años son tratados sin cirugía, pero esto depende claramente del escenario clínico. Los pacientes mayores con deformidades significativas pueden ser más susceptibles de procedimientos de tipo fusión porque ya no están creciendo y la fusión puede permitir una mejor corrección que las osteotomías. Los adultos deben ser evaluados por la artritis dolorosa concomitante que puede producirse como resultado directo del pie plano y las subluxaciones articulares crónicas, que a menudo se tratan con fusiones. El pie plano sintomático de leve a moderado puede tratarse con aumentos y transferencias de tendones, o cortes óseos selectivos, con o sin procedimientos de fusión. Las deformidades graves del pie plano pueden considerarse para fusiones del retropié. El pie plano debe considerarse caso por caso, y varios factores desempeñan un papel en el plan quirúrgico. 1

Recesión del gastrocnemio o alargamiento del tendón de Aquiles. El tratamiento quirúrgico del equino se realiza a menudo con cirugías de corrección del pie plano.14-16 Esto puede realizarse con una recesión del gastronemio o con un alargamiento del tendón de Aquiles, y viene determinado por el examen clínico.14-16 Existen varias técnicas para la recesión del gastrocnemio.3,17-19 Un enfoque contemporáneo consiste en alargar únicamente la aponeurosis del gastrocnemio unida muscularmente (recesión aponeurótica intramuscular del gastrocnemio o GIAR); esta técnica, teóricamente, sólo debilita la tracción del gastrocnemio mientras preserva la inserción anatómica natural del gastrocnemio en el sóleo.19 El alargamiento del tendón de Aquiles puede realizarse de forma percutánea o abierta. La ventaja de un procedimiento abierto es que los cirujanos pueden determinar la cantidad exacta de alargamiento y asegurar adecuadamente el tendón para evitar el sobrealargamiento postoperatorio, que puede producirse por el incumplimiento del paciente.

Implantes de artrosis. Los procedimientos de tipo artróreo son populares en pacientes jóvenes. (Figura 2) El procedimiento requiere la colocación de un implante (metálico o absorbible) en el retropié entre el astrágalo y el calcáneo.20-23 Este implante actúa como un espaciador que impide y/o limita la pronación excesiva o el colapso del arco. Aunque el implante de un dispositivo de artroereisis es, en efecto, un procedimiento quirúrgico, es probablemente el procedimiento de pie plano menos invasivo porque no implica el corte de hueso ni el trabajo de los tendones. También existe la percepción de que el procedimiento es en cierto modo reversible, si el implante necesita ser retirado en una fecha posterior. Por ello, el procedimiento es popular para su uso en niños y adolescentes. Se ha teorizado que la artroéresis puede proporcionar apoyo a un pie en crecimiento que ayudará a normalizar la anatomía ósea con la maduración.24-26 Además, los procedimientos de artroéresis pueden utilizarse en combinación con varios procedimientos enumerados a continuación, principalmente el aumento del tendón tibial posterior y las fusiones del mediopié. En estos casos, la artroesis alinea el retropié mientras que otros procedimientos alinean otras partes del pie.

Aumento del tendón tibial posterior. La reconstrucción del tendón tibial posterior es un pilar de la reconstrucción flexible del pie plano y a menudo se realiza en combinación con otros procedimientos óseos para la deformidad leve a moderada del pie plano. En algunos casos, el tendón tibial posterior se avanza físicamente sobre el navicular para «tensar» el tendón y devolverle su ventaja mecánica como fuerza de soporte del arco. Si se localiza un hueso accesorio sintomático en la inserción, el hueso accesorio se retira y el tendón tibial posterior se vuelve a unir a la tuberosidad navicular con anclajes óseos.27-33 Cuando el tendón tibial posterior está degenerado, se puede realizar una transferencia tendinosa utilizando el tendón del flexor digitorum longus. 1 (Figura 3)

Osteotomía calcánea medializante. La osteotomía medializante del calcáneo es un procedimiento básico para la reconstrucción flexible del pie plano, y está indicada cuando el talón está en posición de valgo.34-37 Se realiza un corte óseo en la porción más ancha del calcáneo, y luego se reposiciona la cara posterior del talón bajo la pierna y se fija con tornillos. El procedimiento puede realizarse en adolescentes que son inmaduros desde el punto de vista óseo, pero en estos casos la fijación se realiza con clavos en lugar de tornillos para evitar alteraciones del crecimiento del hueso. En mi experiencia, el valgo del talón de más de 8° a 10° puede abordarse mejor con fusiones del retropié, pero esto es una decisión clínica.

Osteotomías de injerto óseo. La osteotomía calcánea de Evans es un procedimiento popular para los adolescentes porque proporciona la corrección del pie plano alargando la parte lateral del pie (a través del calcáneo) y evita las placas de crecimiento del calcáneo.38-46 El talón se alarga con un injerto óseo estructural y puede fijarse con alambres, tornillos o placas. Los cirujanos eligen este procedimiento cuando el antepié está abducido. La osteotomía cuneiforme medial de algodón está indicada principalmente para niños y adolescentes que son esqueléticamente inmaduros. Este procedimiento consiste en insertar un injerto óseo estructural en el empeine para realinear el arco.47-51

Fusiones del mediopié. Las fusiones del mediopié son probablemente los procedimientos más realizados para las reconstrucciones flexibles del pie plano, y están indicadas cuando el arco está colapsado. Pueden realizarse de forma aislada como procedimiento independiente, pero a menudo se combinan con procedimientos de retropié y transferencias tendinosas para equilibrar el pie. (Figuras 4-5) Los procedimientos de la columna medial son la artrodesis de Lapidus (o la bunionectomía de Lapidus), y/o la artrodesis del cuneiforme navicular. 52-56 Cuando la inestabilidad (hipermovilidad) es la causa del colapso, las fusiones están dirigidas a restaurar la estabilidad del arco. Estas articulaciones de la columna medial son articulaciones no esenciales del pie, por lo que la fusión de estas articulaciones no sacrifica la función general del pie. 57

Fusiones del retropié. Los procedimientos del tipo de fusión del retropié se reservan para casos graves de deformidad flexible del pie plano, como procedimiento de salvamento cuando otros métodos de reconstrucción han fracasado, o con artrosis y colapso del retropié. 1 En general, las fusiones de retropié deben evitarse en pacientes jóvenes, ya que los procedimientos de fusión de retropié afectan a articulaciones esenciales del pie, y la pérdida de estas articulaciones puede provocar una degeneración prematura en las articulaciones circundantes, como el tobillo o el mediopié. Aun así, las fusiones del retropié pueden ser necesarias para estabilizar el pie. Una fusión del retropié puede incluir una artrodesis de la articulación subtalar, una artrodesis de la articulación talonavicular y/o una artrodesis de la articulación calcaneocuboidea. La fusión de las tres articulaciones del retropié se denomina artrodesis triple.

Resumen

El pie plano flexible sintomático es una enfermedad compleja. Se pueden utilizar varias modalidades no quirúrgicas para realinear estructuralmente el pie. La intervención quirúrgica se justifica cuando el tratamiento conservador ha fracasado. El objetivo de cualquier tratamiento es realinear el pie y eliminar el dolor. Cada caso de pie plano flexible debe considerarse de forma individual al desarrollar un plan quirúrgico.

Neal M. Blitz, DPM, FACFAS, es jefe de cirugía del pie en el departamento de ortopedia del Bronx-Lebanon Hospital Center en el Bronx, NY. Pawel Hanulewicz, MD, es becario de investigación clínica en el mismo departamento.

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