Reconocimiento y manejo de los trastornos de la personalidad en un entorno de clínica del dolor.
Los pacientes con trastornos de la personalidad (TP) de moderados a graves pueden causar estragos en una consulta médica desprevenida. Cada vez es más importante reconocer, limitar y manejar a aquellos con tipos agresivos de TP. Del mismo modo, es crucial reconocer a quienes se ajustan al espectro bipolar. En particular, a menudo se pasa por alto el extremo más leve del espectro. Los riesgos clínicos de no reconocer a los bipolares son enormes, ya que estos pacientes tienden a pasar de un antidepresivo a otro, con resultados previsiblemente pobres.
Considere el siguiente escenario: un hombre de 28 años, «Bill», se presenta en la clínica del dolor con un fuerte dolor lumbar. Parece enfadado en la primera visita y se muestra muy exigente con el personal de recepción. Bill desconfía de los médicos y declara abiertamente al médico: «Volveré a trabajar cuando me dé la cantidad adecuada de medicamentos que me ayuden». Bill está disgustado con sus dos últimos proveedores de servicios sanitarios.
Durante los siguientes meses, la clínica se desvive por Bill, a pesar de que puede ser abusivo con el personal. Bill abusa de los opioides y es manipulador. Siempre tiene un sentido de derecho. Cuando llama diciendo: «Quiero hablar con el Dr. Smith AHORA, póngame con él», el personal, por miedo, salta y hace lo que él pide. El médico se encuentra en una posición servil, intentando apaciguar al paciente y poner fin a los enfrentamientos.
Bill se ríe de la idea de acudir a un psicoterapeuta pero, tras nueve meses de tratamiento, de repente Bill culpa de todo al médico y a la clínica: su dolor, su obesidad, su disfunción sexual. Bill amenaza con demandar y denuncia al médico ante la oficina reguladora del estado. ¿Qué ha pasado aquí?
Bill será posteriormente diagnosticado de un trastorno paranoide de la personalidad. La clínica no lo reconoció como tal y no puso límites al comportamiento de Bill. Los trastornos en la actividad de la clínica, el aumento del estrés del personal y la monopolización del tiempo del médico no son recuperables. A continuación, analizamos las características de los trastornos de la personalidad que deberían ayudar a su identificación. Una mejor gestión del problema comienza con el reconocimiento. Este artículo profundiza en el reconocimiento y el manejo de los pacientes cuyo tratamiento del dolor se complica por cuestiones psicológicas.
Trastornos de la personalidad en una clínica
Aproximadamente entre el 10 y el 15% de las personas tienen rasgos de un trastorno de la personalidad.1 Hay una serie de trastornos de la personalidad, y algunos son más peligrosos y difíciles que otros. En general, las características de los trastornos de la personalidad incluyen: falta de perspicacia, mala respuesta a la psicoterapia u otras intervenciones terapéuticas, dificultad con los vínculos y la confianza, un sentido de derecho y la creación de caos y angustia en la familia, los amigos y los compañeros de trabajo. El abuso de sustancias comórbido es común.
Los trastornos de la personalidad van de leves a muy graves. Los pacientes con trastornos de la personalidad pueden adoptar diferentes papeles: víctima, salvador o perseguidor. Cuando se convierten en perseguidores, pueden ser peligrosos para la persona en la que se han fijado. Acudir a un terapeuta durante un largo periodo de tiempo, quizás de 5 a 7 años, ayuda hasta cierto punto. Sin embargo, hay que limitar los objetivos y las expectativas. La plasticidad del cerebro es importante, ya que algunas personas pueden mejorar de forma natural con el tiempo. Existen otros trastornos de la personalidad que no son tan peligrosos para las personas que los rodean ni para los proveedores de atención médica. Aunque las características de los TP puedan parecer extremas, a menudo se pasan por alto y los centros sanitarios pueden reaccionar tratando a estos pacientes de forma disfuncional. El problema empieza por no reconocer el trastorno de la personalidad.
La siguiente sección describe algunos de los tipos de trastornos de la personalidad más graves, entre los que se incluyen:
- Trastorno paranoide de la personalidad
- Trastorno antisocial de la personalidad
- Trastorno límite de la personalidad
- Trastorno narcisista de la personalidad
Sin embargo, muchas personas no encajan claramente en ninguna de estas categorías, sino que pueden presentar características de dos o tres trastornos de la personalidad.
Trastorno de personalidad paranoide. Este tipo tiende a ser poco confiado, desconfiado y a ver el mundo como algo peligroso. Pueden parecer reservados y reacios a confiar en los demás. En las relaciones, se consideran constantemente maltratados. Dudan de la lealtad de todos los que les rodean y creen que se les explota o perjudica. Estos pacientes guardan graves rencores contra los demás. A menudo, se enfadan con facilidad y tienen un sentido del derecho. Las personalidades paranoicas pueden llegar a ser violentas y peligrosas, ya que la mayoría de los asesinos en cadena son personalidades paranoicas. Varios líderes mundiales famosos, como José Stalin y Saddam Hussein, eran probablemente personalidades paranoides.2
Trastorno Antisocial de la Personalidad. Estas personas no suelen tener en cuenta los derechos de los demás. En su comportamiento, tienden a ser irritables e impulsivos. Son explotadores, se ven a sí mismos como mejores o superiores, y pueden ser muy oportunistas para conseguir lo que quieren. Los antisociales son engañosos, pueden robar a las personas de su entorno y suelen tener problemas con la ley. Suelen realizar actividades fraudulentas y son muy buenos estafadores. Por ejemplo, uno puede asumir el papel de salvador financiero de una iglesia y terminar robando todo. Generalmente no tienen remordimientos. El trastorno de conducta en un niño suele transformarse en un trastorno antisocial de la personalidad. Los ejemplos incluyen a Tony Soprano en la serie de televisión y, en la vida real, al «Dapper Don» de la mafia, John Gotti.2
Trastorno límite de la personalidad (TLP). Este tipo de personalidad muestra inestabilidad del estado de ánimo, mala imagen de sí mismo y miedo generalizado al abandono. Existe una alteración de la identidad y grandes problemas de límites. Los borderlines suelen mostrar impulsividad y cambios muy rápidos de la depresión a la ansiedad y a la irritabilidad. Suelen tener sentimientos crónicos de vacío o soledad grave, además de ira y mal genio, e incluso conductas suicidas. Bajo estrés, pueden volverse algo paranoicos. Pueden coexistir problemas de abuso de drogas u otras conductas adictivas. A menudo hay trastornos del sueño con insomnio severo. Los borderlines severos reaccionan con un alto grado de dramatismo y crean el caos para todos los que los rodean. Suelen tener una visión dividida en la que ven a las personas como maravillosas o terribles, sin nada en medio. Algunos ejemplos son Adolfo Hitler, Marilyn Monroe y el personaje de Glenn Close, Alex, en la película «Atracción fatal». La personalidad límite puede variar de leve a grave, y puede mejorar o empeorar con el tiempo. El suicidio se vuelve más probable a medida que los pacientes envejecen hasta los veinte y treinta años.3 El suicidio también es más común en la semana siguiente al alta de una unidad psiquiátrica. .
Trastorno narcisista de la personalidad. Es menos frecuente y se caracteriza por una personalidad que se ve a sí misma por encima de los demás. La personalidad es grandiosa, tiene una falta de empatía y se siente y actúa como si fuera importante. Hay un profundo sentido de derecho. Pueden ser muy vanidosos y exigen constantemente que se les admire. Son envidiosos, arrogantes, explotadores y pueden estar muy enfadados. Algunos ejemplos son el general George Patton, el personaje de Nicole Kidman en la película «To Die For», el personaje de Michael Douglas, Gordon Gekko, en la película «Wall Street».2
Comorbilidad de la migraña y los trastornos de la personalidad
Un estudio anterior sobre la personalidad límite (TLP) concluyó que la comorbilidad del TLP con la migraña se asocia con una mayor discapacidad por los dolores de cabeza.4 Además, entre las personas con TLP, había un aumento de la cefalea por abuso de medicación, y los dolores de cabeza eran más generalizados. Había un mayor grado de depresión entre las personas con TLP, más visitas no programadas para el tratamiento de las cefaleas agudas y una menor probabilidad de respuesta adecuada de los medicamentos para las cefaleas. Los que padecían TLP se veían más afectados por las cefaleas y eran más propensos a ser refractarios al tratamiento.4
Otro estudio indicó que la incidencia de TLP aumentaba en los migrañosos.5 Mi reciente estudio sobre 1.000 migrañosos indicó que el 5,5% de los pacientes padecían un trastorno de la personalidad moderado o grave.6 Existen numerosas pruebas de que la migraña transformada se asocia a una psicopatología más prevalente, incluida la EP, que la migraña episódica. El TLP en sí mismo es el equivalente en salud mental del dolor crónico. En mi experiencia, los dos indicadores pronósticos más importantes para los pacientes con EP son la impulsividad y el abuso de sustancias.
Enfoques de tratamiento para los pacientes con EP
El tratamiento de los pacientes con EP requiere un enfoque cuidadoso, pero severo. Deben establecerse límites en el contacto con el médico, incluidas las llamadas telefónicas. No se debe tolerar ningún tipo de abuso del personal. Se debe sugerir la derivación a otros proveedores de atención sanitaria, especialmente a profesionales de la salud mental. Los psicoterapeutas y psiquiatras que tienen experiencia con esta población son vitales si se quiere manejar adecuadamente al paciente. A muchos de los pacientes con EP no les va bien el tratamiento tradicional, orientado al insight, sino que se manejan mejor a largo plazo con un enfoque conductual dialéctico. Para que una terapia sea beneficiosa, debe ser consistente y a largo plazo. Un enfoque psicoeducativo también puede ayudar. Desgraciadamente, muchos pacientes con EP no continuarán con la terapia, aunque se les anime y apoye. Nuestros objetivos terapéuticos para el paciente con TP son relativamente modestos.
Es fácil dejarse arrastrar por el drama que rodea a los pacientes con TP, especialmente a los que tienen TLP. El paciente con TLP puede conceder poder a su médico, pero luego subvertir la terapia. Un ejemplo de esto sería: «Doctor, usted es el mejor, sólo usted puede ayudarme. Estos dolores de cabeza arruinan mi vida, ….y sé que nada va a funcionar». Algunos médicos son capaces de manejar a estos pacientes sin involucrarse en el drama y la contratransferencia, pero a la mayoría no les va bien con estos pacientes. Si hay signos de un TP peligroso desde la primera visita o llamada telefónica a la clínica -con el abuso y la ira mostrados a veces- puede ser mejor derivar al paciente a un médico o clínica que esté mejor equipado para manejar estos casos que enredarse en la relación.
Los medicamentos, aunque limitados, pueden ser beneficiosos para los componentes de impulsividad, agresión, automutilación, ansiedad y depresión del TP.7 Aunque no hay medicamentos específicos indicados para aquellos con TP, los síntomas del Eje I son más susceptibles a la farmacoterapia. Los antidepresivos, los estabilizadores del estado de ánimo y los antipsicóticos pueden mejorar los síntomas. Algunos de estos medicamentos también pueden reducir el dolor de cabeza. Los pacientes de EP con dolor severo y crónico presentan desafíos adicionales para el tratamiento. Es importante limitar y vigilar de cerca los medicamentos adictivos. Especialmente en el caso del TLP, es mejor evitar los opiáceos y las benzodiacepinas. El diagnóstico de un trastorno de la personalidad moderado o grave altera tanto nuestro objetivo como nuestro enfoque.
Factores de riesgo
Existen riesgos inherentes al cuidado de quienes padecen ciertos trastornos de la personalidad. En comparación con la población general, las personas con TLP tienen un mayor riesgo de suicidio, especialmente a medida que avanzan hacia la mediana edad. Entre los factores de riesgo identificables para el suicidio entre los pacientes con TLP se encuentran las hospitalizaciones repetidas (cinco o más), una hospitalización psiquiátrica reciente y, entre los adolescentes, los traumas de nacimiento.3 Ciertos tipos de TLP (paranoide, narcisista, antisocial y límite) son más propensos a enfadarse y vengarse de sus proveedores de atención sanitaria, recurriendo a demandas o cartas a los departamentos de regulación. La violencia también puede ser una amenaza. Un paciente con EP suele entrar como víctima, y luego pasa rápidamente al papel de perseguidor. Su ira se concentra intensamente, creando un entorno estresante para el personal sanitario. Establecer límites y mantener una documentación cuidadosa es importante en estas situaciones.
«Los pacientes de EP con dolor severo y crónico presentan desafíos adicionales para el tratamiento. Es importante limitar y vigilar de cerca los medicamentos adictivos. Especialmente en el caso del TLP, es mejor evitar los opiáceos y las benzodiacepinas».
Se necesita un pueblo para ayudar a un paciente con un trastorno de la personalidad, al igual que se necesita para tratar adecuadamente a los que padecen dolor severo. Es importante reclutar a otras personas, como proveedores de salud mental, fisioterapeutas, terapeutas de biorretroalimentación, etc., para ayudar en el tratamiento.
Trastorno bipolar
El espectro clínico del trastorno bipolar es un concepto en evolución. El DSM tiene sesgos históricamente inherentes contra el diagnóstico independiente de la bipolaridad, y el bipolar II se define de forma muy conservadora en el DSM-IV. Por ejemplo, en el DSM-IV, la importante reacción hipomaníaca a un antidepresivo no se incluye para ayudar a determinar la bipolaridad.8 Algunos autores consideran que el DSM-IV tiene un sesgo inherente hacia el diagnóstico de los trastornos de la personalidad, en lugar de los trastornos bipolares. Estos sesgos hacen que los trastornos bipolares se pasen por alto o se infradiagnostiquen. El nombre, «bipolar», es injusto y engañoso; el estigma inhibe el diagnóstico. Necesitamos libros y materiales dirigidos a pacientes con síntomas en el extremo más leve. Cuando etiquetamos a las personas con el término «bipolar» (o peor aún, «maníaco-depresivo») y luego recetamos fármacos «antipsicóticos», no es de extrañar que los pacientes se resistan al diagnóstico.
La manía se reconoce mejor que la hipomanía (con características bipolares más leves.) Los síntomas de la manía incluyen: estado de ánimo eufórico, distracción, fuga de ideas, grandiosidad, irreflexión o asunción de riesgos y participación excesiva en actividades placenteras (es decir, sexo, gasto, juego). También son indicadores el habla presionada, el aumento de actividades, el estado de ánimo excitado (o irritable) y el insomnio.9 Es el extremo más leve del espectro bipolar el que tiende a pasarse por alto. Hay que buscar a aquellos con personalidades persistentemente agitadas, con frecuentes depresiones o excesos de energía, y a aquellos con fuertes antecedentes familiares bipolares o depresivos. Es posible que no recuerden un episodio hipomaníaco o maníaco claro. Para ayudar al diagnóstico, es vital hablar con un familiar cercano; alrededor del 40% de las hipomanías se pasan por alto si uno simplemente habla con el paciente. Los signos bipolares leves son: depresión precoz (ya en la adolescencia), episodios graves de depresión, depresión de inicio rápido, reacciones bipolares a determinados medicamentos (quejas de estar despierto toda la noche, mente acelerada, etc.), agitación e ira, ansiedad muy elevada, mala respuesta a la medicación y personalidad malhumorada. Los trastornos del sueño son frecuentes. Los ciclos de pesimismo melancólico e irritable pueden ser una manifestación de hipomanía. La depresión cíclica, sin una razón clara, es común en la depresión bipolar, y puede ir acompañada de una gran ansiedad. La depresión es el principal problema de la bipolaridad; es mucho más generalizada que los subidones de la hipomanía. Si no se tratan, los pacientes bipolares suelen automedicarse.
Como ejemplo, consideremos a «Jane», una mujer de 44 años con un historial de depresión desde los 16 años. Su madre era depresiva y alcohólica; el tío de Jane se suicidó. Además de la depresión, Jane padece fibromialgia. Tiende a estar irritable y enfadada, y se automedica con opioides recetados y alcohol. Jane acudió a su médico de cabecera, que le recetó fluoxetina para sus síntomas. Después de la primera dosis estaba «despierta toda la noche y se sentía como una loca, como si mi mente fuera a 95 millas por hora». Entonces, en lugar de fluoxetina, se le recetó sertralina, y se produjo la misma respuesta. Jane también tuvo una hipomanía similar con la pseudofedrina y los corticosteroides. Finalmente se le diagnosticó bipolaridad II, y se le recetó lamotrigina, pero entonces desarrolló una erupción. Se probó la quetiapina, pero Jane parecía demasiado sedada. Finalmente, pequeñas dosis de litio mejoraron el estado de ánimo de Jane en un 50%, sin los efectos secundarios extremos.
Las implicaciones terapéuticas de no reconocer la bipolaridad son sustanciales. A los pacientes como Jane, cuando no se les diagnostica, se les suele administrar una serie de antidepresivos, con resultados hipomaníacos previsibles. Los antidepresivos tricíclicos parecen ser los más propensos a desencadenar la manía, seguidos de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Cualquier antidepresivo puede provocar hipomanía (o manía completa) en una persona bipolar. Los mejores resultados parecen provenir de una combinación de estabilizadores del estado de ánimo con antidepresivos, aunque el papel de los antidepresivos sigue siendo controvertido. El diagnóstico es un paso crucial, pero el tratamiento del paciente bipolar no siempre es fácil o exitoso. Aunque la psicoterapia suele ser útil, muchos pacientes son reacios a acudir a ella, a menudo por limitaciones de tiempo o dinero.
Comorbilidad de las migrañas y el trastorno bipolar
La comorbilidad de la migraña con la ansiedad y la depresión está bien establecida, tanto en estudios de base clínica como en muestras epidemiológicas de poblaciones comunitarias.10 El solapamiento fisiológico entre la migraña y la depresión es considerable. Los antidepresivos o estabilizadores del estado de ánimo ayudan a ambas condiciones. En la gran mayoría de los pacientes con migraña que sufren depresión, la ansiedad es un factor de complicación. El trastorno de ansiedad suele preceder a la edad de aparición de la migraña, y la depresión viene después. Es posible que las migrañas mal controladas alimenten la aparición de la depresión, o que ésta pueda, en ocasiones, aumentar el dolor de cabeza. Sin embargo, es más probable que los factores ambientales y genéticos compartidos vinculen la migraña y la depresión.
La relación entre la enfermedad bipolar y la migraña no ha sido tan bien estudiada como la depresión y la migraña. Sin embargo, en varios estudios se encontró que la bipolaridad I y la bipolaridad II están aumentadas en los migrañosos.11 Para un artículo reciente, evalué a 1000 migrañosos consecutivos. Los resultados fueron los siguientes:
- Bipolar I: 2,1%
- Bipolar II: 2,4%
- Trastorno ciclotímico: 1,3%
- Trastorno bipolar no especificado: 2,8%,
- Espectro bipolar total: 8,6%12
Otros estudios recientes han confirmado que al menos el 7% de los pacientes con cefaleas encajan en el espectro bipolar, y que entre el 30 y el 50% de los pacientes bipolares tienen migrañas.13,14
Medicamentos para los trastornos bipolares
Una vez que se establece o se sospecha el diagnóstico bipolar, los estabilizadores del estado de ánimo suelen ser muy útiles tanto para el estado de ánimo como para las cefaleas. El divalproex sódico es eficaz para la manía, la hipomanía y la depresión asociadas al trastorno bipolar, así como para la prevención de las cefaleas. Se ha estudiado muy bien para estas afecciones y se ha convertido en uno de los principales preventivos de las migrañas y las cefaleas crónicas diarias. El carbonato de litio está infrautilizado; debería utilizarse con más frecuencia. Uno o más de los nuevos antiepilépticos pueden resultar útiles para los trastornos bipolares y la migraña. La carbamazepina tiene cierta utilidad como estabilizador del estado de ánimo, pero no para la profilaxis de la migraña. La oxcarbazepina es una forma más suave de carbamazepina y puede ser útil.
La lamotrigina se está convirtiendo en uno de los estabilizadores del estado de ánimo más utilizados. Es uno de los pocos medicamentos eficaces para la depresión bipolar.15 Las dosis deben titularse lentamente debido a la aparición de 1 de cada 2.000-5.000 casos de necrólisis epidérmica tóxica o síndrome de Stevens Johnson.
Los antipsicóticos atípicos también se utilizan para los síntomas bipolares.16 Cuando un estabilizador del estado de ánimo es eficaz, la agitación, la ira o la depresión subyacentes mejoran. La quetiapina tiene datos de eficacia razonables. Como clase, los atípicos conllevan el riesgo de síndrome metabólico.
Desgraciadamente, los medicamentos mencionados son más eficaces para los síntomas maníacos e hipomaníacos. La depresión que los acompaña a menudo no se trata. Los pacientes bipolares pasan la mayor parte de su tiempo en depresión, y necesitamos mejores medicamentos para su beneficio. Muchos pacientes necesitan de dos a cuatro medicamentos diferentes; una combinación eficaz podría ser lamotrigina, litio y un antidepresivo. La polifarmacia racional es una mejora con respecto a la monoterapia en el tratamiento de los diversos síntomas bipolares.
Conclusión
Para el cuidado de los pacientes, cada vez es más importante reconocer a aquellos pacientes cuyos problemas psiquiátricos complican su tratamiento en una clínica del dolor. Los pacientes con un trastorno de la personalidad son más propensos a abusar de los fármacos, a presentar demandas o a maltratar al personal. Con los trastornos de la personalidad, establecer límites es vital.
Para aquellos pacientes con síntomas bipolares, omitir el diagnóstico conduce a malos resultados con la medicación. Los antidepresivos tienden a utilizarse erróneamente en lugar de los estabilizadores del estado de ánimo necesarios, normalmente con resultados desalentadores para el paciente.
Tratar a los pacientes con dolor crónico es lo suficientemente difícil; para aquellos pacientes con dolor que también tienen comorbilidades psicológicas, es vital que se atienda la psicopatología, además del dolor.
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