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¿Qué tiene el trastorno de identidad disociativo (TID) que lo convierte en un diagnóstico polarizante? ¿Por qué divide a los profesionales en creyentes y no creyentes, suscitando acalorados debates, emociones elevadas y un fervor similar al que vemos en la religión?
Es probable que la controversia sobre el TID continúe más allá de la quinta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-V), cuya publicación está prevista para 2012. Los defensores y los opositores afirman tener la sartén por el mango en los argumentos sobre la validez del diagnóstico de TID y los beneficios frente a los perjuicios del tratamiento. Este artículo examina la lógica de los argumentos anteriores y de los nuevos.
1. La falacia de los argumentos de igualdad
Cuando en 1999 se encuestó a 301 psiquiatras estadounidenses certificados por el consejo sobre sus actitudes hacia los diagnósticos de trastornos disociativos del DSM-IV:
- El 35% no tenía reservas sobre el TID
- El 43% se mostraba escéptico
- El 15% indicó que el diagnóstico no debería incluirse en el DSM.1
Sólo el 21% creía que había pruebas sólidas de la validez científica del TID. En general, los artículos publicados parecen escépticos sobre los componentes principales del TID: la amnesia disociativa y la terapia de memoria recuperada.2
Los escépticos del TID son acusados a veces de «negación» o «reticencia» a aceptar este diagnóstico. El escepticismo informado es aceptable -incluso se fomenta- al hacer un diagnóstico de fingimiento, trastorno facticio, algunos trastornos de la personalidad, abuso de sustancias y estados psicóticos, por nombrar algunos. ¿Por qué está mal visto el escepticismo informado sobre el TID?
En las especialidades médicas y quirúrgicas, se fomenta el escepticismo informado para que el médico cuestione sus suposiciones sobre un posible diagnóstico mediante un proceso metódico de inclusión, exclusión y comprobación de hipótesis. Yo sostengo que un escepticismo escaso o nulo es una práctica deficiente, si no una negligencia.
La parábola de la tetera celestial de Bertrand Russell (Recuadro 1)3 expuso la falacia de los argumentos en igualdad de condiciones (es decir, en cualquier debate o argumento que tenga dos lados, los dos lados no están necesariamente en igualdad de condiciones). El argumento de Russell es válido para cualquier sistema de creencias basado en la fe. Ahora que el TID está en el «libro antiguo» (DSM-IV), la carga de la prueba por alguna lógica mágica se ha desplazado a los «no creyentes». En derecho eso se llama precedente, pero el derecho es aún menos científico que la psiquiatría y no es el mejor ejemplo a seguir. Un error cometido hace 100 años sigue siendo un error.
Caja 1
En 1952, el filósofo británico Bertrand Russell utilizó la analogía de una tetera en el espacio para ilustrar la dificultad a la que se enfrentan los escépticos cuando cuestionan afirmaciones no falsables. El argumento de Russell se refería a las creencias religiosas, pero es válido para otros sistemas de creencias basados en la fe. He aquí la analogía de la tetera celestial:
«Si sugiriera que entre la Tierra y Marte hay una tetera de porcelana que gira alrededor del Sol en una órbita elíptica, nadie podría refutar mi afirmación siempre que tuviera el cuidado de añadir que la tetera es demasiado pequeña para ser revelada incluso por nuestros telescopios más potentes. Pero si continuara diciendo que, puesto que mi afirmación no puede ser refutada, es una presunción intolerable por parte de la razón humana dudar de ella, se pensaría con razón que estoy diciendo tonterías. Sin embargo, si la existencia de tal tetera se afirmara en los libros antiguos, se enseñara como una verdad sagrada todos los domingos y se inculcara en las mentes de los niños en la escuela, la vacilación de creer en su existencia sería una marca de excentricidad y daría derecho al que dudara a la atención del psiquiatra en una época ilustrada o del inquisidor en una época anterior.»
Fuente: Referencia 3
2. Ilógica de la causalidad
La extensa revisión bibliográfica de Piper y Merskey4,5 examinó la presunta asociación entre el TID y el abuso en la infancia (principalmente sexual). Encontraron:
- ninguna prueba de que el TID sea el resultado de un trauma infantil o que los casos de TID en niños casi nunca se denuncian
- «evidencia consistente de iatrogenia flagrante» en la práctica de algunos defensores del TID.
Se puede dar fácilmente la vuelta a la lógica afirmando que un diagnóstico de TID provoca recuerdos de abuso sexual en la infancia.
En cuanto a la supuesta reticencia de los pacientes a informar sobre el abuso en la infancia, he sido testigo en cada uno de mis 15 supuestos casos de TID (todos femeninos) no de la reticencia, sino de una fuerte tendencia a hacer alarde de su diagnóstico y sus síntomas y de un afán por volver a contar sus historias con detalles gráficos, normalmente sin ser provocados. Los pacientes con un diagnóstico de TID parecen tener un «poderoso interés» -siguiendo la expresión de Paul McHugh6 – en mantener el diagnóstico de TID, los síntomas, los comportamientos y la terapia como un fin en sí mismo.
Los defensores del TID reconocen que pueden existir artefactos iatrogénicos en el diagnóstico y el tratamiento. Sin embargo, casi inmediatamente insinúan que las «sutiles estrategias defensivas» de los pacientes con TID generan estos artefactos. La discusión de Greaves sobre el trastorno de personalidad múltiple7 reconoció que el sobrediagnóstico puede estar impulsado por el deseo de los terapeutas de «obtener una gratificación narcisista al ‘tener un múltiple propio'», pero culpó de ello a los «neófitos».