La supresión agresiva de la TSH ofrece poco o ningún beneficio en pacientes con cáncer de tiroides diferenciado con bajo riesgo de recurrencia y muerte, según una revisión exhaustiva de la literatura.
Con David S. Cooper, MD, y Bryan R. Haugen, MD
Para los pacientes que se someten a una tiroidectomía total o a una lobectomía tiroidea, la necesidad de un reemplazo de la hormona tiroidea a largo plazo para mantener los niveles séricos normales de la hormona estimulante de la tiroides (TSH), es el efecto secundario postquirúrgico más notable.
A la inversa, los pacientes con cáncer de tiroides diferenciado (DTC) pueden ser tratados con supresión de la hormona tiroidea como estrategia terapéutica para reducir los niveles de TSH, con el objetivo de mejorar los resultados.
Los estudios sobre los beneficios de la terapia de sustitución de TSH han ido de un lado a otro, con resultados contradictorios sobre la valía de esa estrategia, dijo David S. Cooper, MD, profesor de medicina en la división de endocrinología, diabetes y metabolismo en la Escuela de Medicina de la Universidad Johns Hopkins en Baltimore.
Durante años, dijo, la línea del partido ha sido: «Queremos que la TSH sea baja para no estimular el crecimiento del cáncer». Sin embargo, parece que podemos haber estado simplificando en exceso la estrategia de tratamiento de tal manera que a partir de una revisión sistemática de la investigación, publicada en Endocrinology and Metabolism Clinics of North America,1 el Dr. Cooper dijo que los hallazgos apuntan a la necesidad de individualizar la terapia.
Opiniones discrepantes sobre la supresión y sustitución de la TSH
«Resulta que la mayoría de los individuos con cáncer de tiroides diferenciado tienen un riesgo bajo para empezar, y no tienen residuos ,» dijo. «Así que no habría ninguna razón para mantener un nivel bajo de TSH en estos pacientes. Sin embargo, para la pequeña fracción de pacientes con cánceres de tiroides más avanzados, hay algunas pruebas de que el tratamiento con TSH podría mejorar el pronóstico. Pero para la gran mayoría de los pacientes, la terapia de TSH realmente no importará», dijo el Dr. Cooper a EndocrineWeb.
Entre los muchos estudios citados por el Dr. Cooper se encuentra un meta-análisis de 10 estudios en el que los investigadores concluyeron que la terapia de supresión ayudó a reducir la morbilidad y la mortalidad (riesgo relativo 0,71, P < 0,05) para los eventos adversos relacionados con la progresión/recurrencia de la enfermedad combinada y la muerte. Sin embargo, estos estudios antiguos no diferenciaban la sustitución de la hormona tiroidea de la supresión de la hormona tiroidea; y, además, faltaban tecnologías modernas como la ecografía y la medición de la tiroglobulina, dijo.
Los resultados de los estudios realizados bajo el paraguas del Grupo Nacional de Estudio Cooperativo del Tratamiento del Cáncer de Tiroides sugieren que la terapia de supresión más agresiva »no tenía ningún valor en los pacientes con bajo riesgo de recurrencia, pero era beneficiosa en los pacientes de alto riesgo.»3,4
Sin embargo, en un análisis de investigación más reciente,5 en el que se siguió a casi 5.000 pacientes con cáncer de tiroides, la supresión moderada (de 0,1 a 4 mU/L) condujo a una mejora de los resultados en los pacientes en todas las etapas de la progresión del cáncer de tiroides en comparación con los niveles de TSH mantenidos en el rango normal a elevado. Sin embargo, cualquier beneficio desapareció después de cinco años de seguimiento.
Los posibles acontecimientos adversos a tener en cuenta incluyen los efectos del tratamiento supresivo con levotiroxina. Cuando los pacientes con DTC recibieron dosis excesivas de L-T4, la tiroxina libre sérica (fT4) se encontraba a menudo en el límite superior del rango de referencia o incluso era elevada.6-8
Esta condición se denomina hipertiroidismo subclínico exógeno, que puede estar relacionado con síntomas y signos de hipertiroidismo, incluyendo un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular, así como de osteoporosis y fracturas.9
Supresión de la hormona tiroidea para el cáncer de tiroides
Tras evaluar las pruebas acumuladas a favor y en contra de la terapia de supresión, y teniendo en cuenta los posibles efectos adversos, el Dr. Cooper dijo que, dado que el paciente medio con DTC tiene un bajo riesgo de recurrencia, el mensaje para los médicos es que no es necesario suprimir la TSH en estos pacientes.
El objetivo debe ser lograr un nivel de TSH en el extremo inferior del rango normal, dijo a EndocrineWeb. Por ello, el Dr. Cooper sugiere seguir el algoritmo graduado que se cita en las directrices de la Asociación Americana de la Tiroides (ATA), teniendo en cuenta los posibles beneficios del tratamiento frente a los riesgos cardiovasculares y óseos individuales.10
Según las directrices de la ATA,10 los niveles séricos de TSH deben mantenerse entre 0,5 y 2 mU/L en los pacientes de riesgo bajo e intermedio con la expectativa de una excelente respuesta al tratamiento. Se recomienda una supresión leve de la TSH cuando ésta se encuentra entre 0,1 y 0,5 mU/L en los pacientes de alto riesgo con una respuesta excelente, es decir, con imágenes negativas y tiroglobulina suprimida indetectable.
También se recomienda una supresión leve para los pacientes con una respuesta bioquímicamente incompleta. En particular, los pacientes con enfermedad estructural residual o con una respuesta bioquímicamente incompleta si son jóvenes o tienen un bajo riesgo de complicaciones pueden necesitar una supresión de la TSH más robusta: menos de 0,1 mU/L pero no necesariamente indetectable.10
Otros factores a tener en cuenta a la hora de determinar una estrategia de tratamiento individualizada: la edad del paciente, el estado menopáusico, el diagnóstico de osteoporosis o el diagnóstico de ECV.1
Terapia de supresión de la hormona tiroidea en pacientes con tumores tiroideos diferenciados
El informe es »un resumen muy bueno de los posibles beneficios y perjuicios del uso de la terapia de supresión de la TSH de la hormona tiroidea en pacientes con cáncer de tiroides diferenciado», dijo Bryan Haugen, MD, profesor de medicina y patología, y jefe de la división de endocrinología, metabolismo y diabetes en la Universidad de Colorado en Denver. Revisó el informe para EndocrineWeb y presidió las Directrices de Tiroides de la ATA de 2015. De hecho, las recomendaciones dadas en este documento, dijo, «ofrecen una visión general razonada para el tratamiento del cáncer de tiroides, que es apoyada por muchos expertos en el campo»
Los mensajes son claros, dijo, tanto para los endocrinólogos como para los proveedores de atención primaria (PCP). Para los endocrinólogos, el Dr. Haugen dijo a EndocrineWeb, la conclusión es que «la terapia de hormona tiroidea y los rangos objetivo de TSH de una sola talla no se ajustan a todos los pacientes con cáncer de tiroides diferenciado. El objetivo de TSH debe basarse en la gravedad de la enfermedad y, lo que es más importante, en la respuesta a la terapia ponderada frente a los factores de riesgo del individuo para tomar un exceso de terapia de hormona tiroidea».
Para los PCP, dijo, la conclusión clínica es que «los pacientes con cáncer de tiroides pueden tener diferentes objetivos de TSH que los pacientes que no tienen cáncer pero están tomando terapia de hormona tiroidea». El Dr. Haugen dijo que los PCP no deben ajustar la terapia tiroidea en un paciente con DTC a menos que estén familiarizados con las directrices de la ATA. «Si no están seguros, trabajen con el endocrinólogo del paciente para ajustar la terapia de hormonas tiroideas», dijo.
El comentario final del Dr. Cooper: «Nuestros hallazgos apoyan que para la persona promedio que tiene cáncer de tiroides, la terapia de supresión tiroidea no es necesaria».
Ni el Dr. Cooper ni el Dr. Haugen tienen ninguna revelación financiera relevante con respecto a este estudio.
Fuentes
- Cooper DS, Biondi B. Thyroid Hormones Suppression Therapy. Clínicas de Endocrinología y Metabolismo de América del Norte. 2019;48(1):227-237.
- McGriff NJ, Csako G, Gourgiotis L,et. al. Efectos de la terapia de supresión de la hormona tiroidea en los resultados clínicos adversos en el cáncer de tiroides. Annals Med. 2002; 34:554-664.
- Cooper DS, Specker B, Ho M, et al. Thyrotropin suppression and disease progression in patients with differentiated thyroid cancer: results from the National Thyroid Cancer Treatment Cooperative Registry. Thyroid. 1998; 8(9):737-744.
- Jonklaas J, Sarlis NJ, Litofsky D, et al. Outcomes of patients with differentiated thyroid carcinoma following initial therapy. Thryoid.2006;16(12);1229-42.
- Carhill AA, Litofsky DR, Ross DS, et. al. Resultados a largo plazo después de la terapia en el carcinoma diferenciado de tiroides: Análisis del Registro NTCTCS. 1987-2012. J Clinical Endocrinol Metab. 2015;100(9):3270-3279.
- Jonklaas J, Davidson B, Bhagat S, et. al. Niveles de triyodotironina en individuos atireóticos durante la terapia con levotiroxina. JAMA 2008; 299:769-777.
- Gullo D, Latna A, Frasca F, et al. La monoterapia con levotiroxina no puede garantizar el eutiroidismo en todos los pacientes atiróticos. PLoS One. 2011; 6:e2255.
- Ito M, Miyauchi A, Morita S, et. al. Se requieren dosis supresoras de TSH de levotiroxina para alcanzar los niveles de triyodotironina sérica nativa preoperatoria en pacientes que han sido sometidos a tiroidectomía total. Eur J Endocrinol. 2012; 167(3):373-378.
- Biondi B, Cooper DS. Beneficios de la supresión de tirotropina frente a los riesgos de efectos adversos en el cáncer de tiroides diferenciado. Thyroid. 2010; 20(2):135-146.
- Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association management guidelines for adult patients with thyroid nodule and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2016; 26(1):1-133.