Tipos de glaucoma y su influencia en el manejo de la catarata
En ausencia de sinequias anteriores periféricas, los ojos con catarata, glaucoma y ángulos progresivamente estrechos pueden responder a enfoques distintos de un procedimiento combinado. El tamaño del cristalino aumenta con el envejecimiento y puede estrechar aún más un ángulo ya comprometido. La iridotomía láser en estos pacientes puede facilitar el control de la PIO al aliviar cualquier componente de bloqueo pupilar y permitir el ensanchamiento del ángulo. Muchos de estos pacientes con glaucoma primario de ángulo cerrado (GPA) suelen mostrar una mejora significativa en el control de la PIO tras la extirpación de las cataratas, lo que implica que existe algún componente facomórfico en su enfermedad subyacente, incluso en presencia de una iridotomía.14-En consecuencia, si un paciente no asiático con PACG presenta un control de la PIO relativamente bueno con un tratamiento médico mínimo y evidencia de una malla trabecular disponible superior al 50%, puede ser suficiente proceder a la extracción de cataratas y a la implantación de una LIO sola,17 previendo razonablemente una buena posibilidad de que el glaucoma siga controlado, si no mejora. También se ha defendido un enfoque alternativo que combina la facoemulsificación con la goniosínquisis, evitando la cirugía de filtración.18
Los ojos diabéticos con glaucoma primario de ángulo abierto corren el riesgo de empeorar su salud ocular tras la cirugía de cataratas, con o sin implantación de lentes. En la época de la extracción intracapsular de cataratas, la incidencia de glaucoma neovascular llegó a ser del 9% tras la cirugía intracapsular, una tasa casi idéntica a la notificada para el glaucoma neovascular tras la cirugía de ECCE en presencia de una capsulotomía inadvertida o deliberada (11%).19 Estas tasas contrastan con el riesgo mucho más reducido de un glaucoma rubético en presencia de una cápsula intacta. A menudo, la violación de la cápsula es inevitable en el momento de la cirugía de cataratas/lentes de contacto; más tarde puede ser inevitable debido a la necesidad de una capsulotomía para maximizar la visión o la visualización oftalmológica del fondo de ojo.
Se comunicaron resultados similares en un gran estudio retrospectivo de casos de ECEE de gran incisión en el que se hizo una distinción importante en cuanto a si la retinopatía diabética proliferativa estaba presente antes de la cirugía de cataratas. Si estaba presente, había una tasa del 40% de glaucoma neovascular y una tasa superior al 20% de hemorragia vítrea relacionada con la extracción de la catarata.20 Debe hacerse todo lo posible para tratar una retina preproliferativa con fotocoagulación panretiniana antes de la extracción de la catarata. En presencia de una neovascularización real del iris o de una retinopatía proliferativa, los informes sobre la eficacia del bevacizumab intravítreo (Avastin™) para inducir temporalmente la regresión neovacular en el segmento anterior (y, por consiguiente, su posible utilidad en el entorno preoperatorio) son alentadores.21-24
Aunque se observan problemas postoperatorios inmediatos con la formación de fibrina e hifema, la tasa de éxito global tanto para la mejora visual como para el control de la PIO sigue siendo buena en los ojos de los pacientes diabéticos.25 Sin embargo, existe una mayor probabilidad de desarrollar glaucoma de bloqueo pupilar en dichos ojos.26 Aunque la iridectomía periférica no se realiza actualmente de forma rutinaria por la mayoría de los cirujanos de implantes de lentes (especialmente con incisiones corneales temporales), es muy aconsejable que se considere la iridectomía quirúrgica, o el acceso para una iridotomía láser postoperatoria, al planificar la cirugía de cataratas en pacientes con retinopatía diabética.
Los pacientes que presentan pseudoexfoliación son ciertamente más propensos a desarrollar cataratas y tienen una asociación mucho mayor de glaucoma (así como de anomalías sistémicas sutiles27) que deben detectarse antes de realizar la extracción de cataratas.28,29 Muchas características del ojo con pseudoexfoliación hacen que la cirugía de cataratas sea especialmente difícil, entre ellas (1) una tendencia a la midriasis incompleta, con la consiguiente pupila pequeña que puede complicar la extracción de la catarata; (2) una tendencia a múltiples problemas quirúrgicos: facodonesis, subluxación del cristalino, laxitud o dehiscencia zonular y rotura capsular con dislocación del cristalino y pérdida de vítreo30; (3) una córnea que puede ser más vulnerable al daño endotelial; (4) una tendencia al hifema durante la cirugía, y (5) una tendencia a una integridad zonular poco fiable, de modo que incluso un implante de lente dentro de la bolsa puede desplazarse hacia el vítreo.31 La subluxación del cristalino no diagnosticada debido a la debilidad de las zónulas se observa a menudo durante la operación,32 pero cuando se prevé esta condición, es posible obtener buenos resultados con una facoemulsificación cuidadosa,33 el uso juicioso de viscoelásticos, retractores pupilares, anillos de tensión capsular y otras técnicas avanzadas de cataratas.34
Los ojos con glaucoma uveítico abarcan un amplio espectro de enfermedades y respuestas perioperatorias. Aunque la cirugía de cataratas/lentes de contacto puede realizarse sin incidentes en ojos con uveítis heterocrómica de Fuchs,35 otros informes han observado varias características específicas de esta afección que influyen directamente en el manejo de los ojos con cataratas.36 En más de 103 pacientes con esta afección, alrededor del 25% tenía glaucoma de ángulo abierto.37 Sin embargo, muchos pacientes desarrollaron inflamación persistente y sinequias anteriores periféricas, rubeosis del iris y del ángulo, bloqueo pupilar e hifemas recurrentes. Cuando estos pacientes se sometieron a la cirugía de glaucoma, más de la mitad fracasaron en las operaciones de filtración estándar (en ausencia de antimetabolitos). Pueden surgir problemas similares en ojos con otras condiciones de uveítis crónica y glaucoma secundario. La afección inflamatoria subyacente, más que el glaucoma, es responsable de una serie de posibles complicaciones posquirúrgicas de la cirugía combinada: fracaso de la filtración, fibrosis capsular posterior acelerada, edema macular cistoide (EMC), iritis fibrinosa, etc. El máximo control perioperatorio de la inflamación es esencial.38
Ocasionalmente se puede apreciar un cristalino suelto o subluxado como consecuencia de la rotura traumática de alguna de las zónulas. En estos casos, el cristalino puede desplazarse hacia delante, aumentando el bloqueo pupilar y estrechando el ángulo. Esto puede sospecharse si la cámara es poco profunda unilateralmente, si hay antecedentes de traumatismos o si es evidente alguna iridodonesis. En estos casos, la cicloplejía puede profundizar la cámara, ampliar el ángulo y permitir al cirujano detectar el vítreo anterior al cristalino si existe una verdadera subluxación. Para mejorar el control del glaucoma en estos ojos se puede intentar la iridotomía con láser, realizada lejos de cualquier zona de prolapso vítreo. Al igual que en el caso de las cataratas traumáticas, estas situaciones quirúrgicas pueden requerir maniobras complejas: lensectomía con vitrectomía; anillos de tensión capsular y retractores pupilares; soporte de la LIO en el surco, etc.39
Si el ángulo está abierto y la córnea sana, la implantación de la LIO en la cámara anterior es una opción. Una alternativa es la fijación escleral de una LIO de cámara posterior detrás del plano del iris después de la vitrectomía o de la pérdida de la cápsula.40-45 Esta difícil opción debe reservarse para los cirujanos expertos en este procedimiento. Se han notificado muchas complicaciones con esta técnica en pacientes sometidos a queratoplastia penetrante, incluyendo CME, exacerbación del glaucoma y LIO descentrada.46,47 Este perfil de mayor riesgo merece precaución cuando se considera la cirugía en el ojo glaucomatoso.