La migraña es al menos 3 veces más frecuente en pacientes con esclerosis múltiple (EM) que en la población normal, cuyo significado no se conoce bien. Estudios recientes han indicado una preponderancia de las cefaleas en pacientes con EM que podría deberse a múltiples etiologías.
La mayoría de las cefaleas notificadas en los estudios eran migrañas, aunque también se observa con frecuencia la cefalea de tipo tensional (TTH).1,2 «El dolor de cabeza es común entre las personas con EM», explicó la doctora Ruth Ann Marrie, directora de la Clínica de Esclerosis Múltiple del Centro de Ciencias de la Salud de Winnipeg, Manitoba, Canadá. «Esto no es del todo sorprendente, dado que una gran proporción de personas con EM son mujeres, y las mujeres tienen un mayor riesgo de padecer migraña, por ejemplo». La Dra. Marrie informó de que en su consulta atiende muchos tipos de cefalea, entre los que se incluyen la cefalea de tipo tensional, la migraña, la cefalea en racimos y la neuralgia occipital.
Migraña y EM
Kister y sus colegas1 informaron de una tasa de prevalencia de cefalea del 64% en un estudio transversal de pacientes del centro de EM de la Universidad de Nueva York, de los cuales el 72% fueron diagnosticados como migraña. Descubrieron que la cefalea migrañosa se asociaba específicamente con una mayor incidencia de síntomas nuevos o de empeoramiento de la EM en comparación con otros tipos de cefalea. Aunque se desconocen los mecanismos de esta correlación, se sugirieron varias teorías. La primera era que la migraña podría iniciar una respuesta inflamatoria en el cerebro que se asociaría con un mayor número de lesiones de EM que realzan en T1 y T2. Sin embargo, las lesiones de la sustancia blanca que a veces se asocian a la migraña son más pequeñas y no realzan en las imágenes de contraste como en la EM.
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Una segunda explicación fue que la alteración de la percepción del dolor y la disminución del umbral del dolor asociadas a la migraña pueden hacer que los pacientes con EM experimenten una mayor angustia por los mismos síntomas que los pacientes sin migraña. Los pacientes con migraña también eran propensos a experimentar una disfunción neurológica episódica más frecuente, especialmente en los casos de migraña con aura. Otros síndromes de dolor, como la neuralgia trigeminal y occipital, el dolor facial, el signo de L’hermitte, el dolor de la articulación temporomandibular y el dolor no cefálico, así como los antecedentes de depresión, eran propensos a ser comórbidos con la migraña.1
Otra teoría sugería que la propagación de la depresión cortical en la migraña con aura potencia los síntomas previamente no detectados de la EM, aunque los investigadores del estudio descartaron esta noción. Según el coinvestigador, el doctor Teshamae Monteith, neurólogo de Miami (Florida) y director de la beca de medicina de las cefaleas y jefe de la División de Cefaleas del Departamento de Neurología de la Facultad de Medicina Miller de la Universidad de Miami, «normalmente, las lesiones de EM aparecen en la sustancia blanca profunda, aunque se ha descrito una afectación cortical que incluye atrofia cerebral. Las lesiones de EM en el tronco del encéfalo o en el puente de Varolio se han asociado a cefaleas de tipo migrañoso. El puente de Varolio es un área importante para la migraña».
El dolor de cabeza como signo temprano de la EM
La prevalencia de la cefalea en la EM temprana en la primera aparición de los síntomas neurológicos es incluso mayor que en otros momentos, informada por Gebhardt, et al con una tasa del 78% en un estudio de 50 pacientes con EM con síndrome clínicamente aislado.2 Dado que estos pacientes solían ser más jóvenes que otros pacientes con EM, el estudio señalaba el dolor de cabeza como un importante síntoma temprano de la EM no detectada y sugería la necesidad de realizar una resonancia magnética (RM) de la cabeza para mejorar una latencia común en el diagnóstico de la EM.
La tasa de cefaleas disminuyó entonces hasta el 61% a los 6 meses -en contraste con un estudio de Beckman, et al4 en el que se descubrió que el uso excesivo de medicamentos era la causa de las cefaleas-, lo que Gebhardt y sus colegas atribuyeron a una probable mejora como resultado del tratamiento inmunoterapéutico para la EM, que incluye interferón beta y terapia de inmunoglobulina intravenosa.2,3
La identificación de la migraña en el momento del síndrome clínicamente aislado era predictiva de una evolución más sintomática de la EM y era más probable que se asociara con la forma remitente recidivante de la enfermedad (EMRR) que con otras formas de cefalea.1-3 Kister y sus colegas también informaron de una mayor incidencia de síntomas que afectaban a otros sistemas, incluidos los síntomas visuales, psiquiátricos y cognitivos y la afectación del tronco cerebral.1 Las puntuaciones en las escalas que miden la ansiedad, la depresión, la fatiga y la somnolencia fueron más altas en los pacientes con migraña, aunque esto no se tradujo en una mayor discapacidad.1
Tratamiento de la migraña en la EM
Debido a que se desconocen los mecanismos subyacentes, aún no se han explorado estrategias de tratamiento específicas para la migraña y otros tipos de cefalea en la EM, y tienden a tratarse por separado. «La EM y la migraña son entidades separadas», explicó el Dr. Montieth, y añadió que «los pacientes con EM responden bien a los tratamientos de la migraña en la mayoría de los casos».
El tratamiento de la cefalea en la EM también debe tener en cuenta el elevado potencial de los fármacos modificadores de la enfermedad (DMD), en particular los interferones utilizados para tratar la EM, para inducir síntomas de cefalea. En el estudio Beckman4 se observó que el 80% de los pacientes con EM declararon tener cefalea tras el inicio de cualquier tipo de tratamiento de la EM.
El Dr. Marrie señaló que «el tratamiento de la EM implica el tratamiento de las recaídas agudas, la prevención de las recaídas y la progresión de la discapacidad y el tratamiento de los síntomas crónicos. Cada uno de ellos es un componente de la terapia». Dado que los neurólogos suelen tratar los trastornos de cefalea, esto puede incorporarse a la atención de la persona con EM, aunque el tratamiento de la cefalea puede requerir un enfoque diferente, es decir, si ninguna de las terapias de tratamiento de los síntomas puede utilizarse conjuntamente para tratar la cefalea. Si el manejo de la cefalea es particularmente difícil, podría ser necesaria la participación de un neurólogo con subespecialidad en cefalea»
1. Kister I, Caminero AB, Monteith TS, et al. La migraña es comórbida con la esclerosis múltiple y se asocia con un curso más sintomático de la EM. J Headache Pain 2010;11:417-425.
2. Gebhardt M, Kropp P, Hoffmann F, Zettl UK. Dolor de cabeza en el curso de la esclerosis múltiple: un estudio prospectivo. J Neural Transm (Viena). 2019;126:131-139.
3. Gebhardt M, Kropp P, Hoffmann F, Zettl UK. Dolor de cabeza en el momento de la primera manifestación de los síntomas de la esclerosis múltiple: un estudio prospectivo y longitudinal. Resumen. Eur Neurol. 2018;80:115-120.
4. Beckmann Y, Türe S. Características del dolor de cabeza en la esclerosis múltiple. Mult Scler Relat Disord 2019;27:112-116.