Respuestas
Respuesta: Un estudio del sueño es innecesario para los ronquidos asociados al embarazo, a menos que existan indicadores clínicos que aumenten el índice de sospecha de apnea del sueño.
Discusión: El embarazo se asocia a una serie de cambios fisiológicos que afectan a la respiración durante la vigilia y el sueño. El primer trimestre suele asociarse a un aumento de la somnolencia y del tiempo total de sueño (TST) con una disminución de los estadios 3 y 4 y del sueño REM. En el segundo trimestre, el sueño se normaliza.1-3 En el tercer trimestre, el sueño suele volver a verse perturbado por la micción frecuente, el dolor de espalda, los movimientos fetales, los calambres en las piernas y la acidez. El síndrome de las piernas inquietas puede aparecer o empeorar durante el embarazo. Un nivel elevado de progesterona (un estimulante respiratorio) en el tercer trimestre se asocia con una disminución de la presión parcial arterial de dióxido de carbono (PCO2). El aumento del perímetro abdominal provoca un desplazamiento hacia arriba del diafragma. Además, se produce un edema en las fosas nasales y la faringe. Estos dos últimos cambios dan lugar a ronquidos en hasta el 30% de las mujeres embarazadas.
O’Brien et al.4 examinaron a 1.719 mujeres embarazadas y descubrieron que el 34% de ellas roncaban, y el 25% lo hacía desde el embarazo. Tras ajustar los factores de confusión, el ronquido de inicio del embarazo (pero no el ronquido crónico) se asoció de forma independiente con la hipertensión gestacional (odds ratio 2,36) y la preeclampsia (OR 1,59), pero no con la diabetes gestacional. Sobre la base de este estudio, el ronquido de inicio del embarazo debería aumentar la preocupación por la necesidad de un cribado o seguimiento adicional. Wilson et al.5 reclutaron a 380 mujeres en el segundo trimestre del embarazo en una clínica prenatal. Todas las participantes completaron el Cuestionario de Berlín en el momento del reclutamiento, y un subconjunto de 43 mujeres repitió los cuestionarios en el momento de la polisomnografía (PSG) a las 37 semanas de gestación. Se confirmó que 15 de las 43 (35%) mujeres tenían un índice de apnea-hipopnea (IAH) ≥ 5 por hora (h). La predicción del IAH ≥ 5/hora a las 37 semanas, basada en el Cuestionario de Berlín completado en el segundo trimestre, tuvo una sensibilidad de 0,93, una especificidad de 0,50, un valor predictivo positivo (VPP) de 0,50 y un valor predictivo negativo (VPN) de 0,93. El principal problema fue el bajo VPP debido a los falsos positivos. Esto no es sorprendente, ya que el aumento de la somnolencia, la fatiga y los ronquidos diarios son comunes en el embarazo y todos los factores abordados en el cuestionario. Los autores concluyeron que las herramientas tradicionales de cribado de la AOS pueden no funcionar bien en las mujeres embarazadas. Su análisis identificó un volumen elevado de ronquidos, un IMC ≥ 32 kg/m2 y el cansancio al despertarse como los predictores independientes más fuertes de la respiración alterada durante el sueño (SDB) durante el embarazo. Facco et al.6 estudiaron una cohorte de mujeres embarazadas con alto riesgo de apnea del sueño (mujeres con hipertensión crónica, diabetes pregestacional, obesidad, antecedentes de preeclampsia o una combinación de todos estos factores), que completaron una encuesta sobre el sueño compuesta por el Cuestionario de Berlín y el ESS y participaron en una evaluación del sueño durante la noche con el Watch-PAT100 (WP100), un dispositivo montado en la muñeca diseñado para diagnosticar la apnea del sueño, definida como AHI ≥ 5/hora. Utilizando estadísticas multivariables, se determinaron los síntomas demográficos, clínicos y subjetivos que se asociaron de forma independiente con la apnea del sueño y se desarrolló una regla de predicción para la presencia de apnea del sueño. La capacidad de predicción de este sistema recién desarrollado se comparó con la del Cuestionario de Berlín y la ESS utilizando estadísticas de curva operativa del receptor (ROC). Descubrieron que el ESS y el Cuestionario de Berlín no funcionaban bien en este grupo. Por el contrario, un modelo que incorporaba los ronquidos frecuentes, la hipertensión crónica, la edad y el IMC funcionaba significativamente mejor. En resumen, aún no se ha determinado cuál es el mejor método para detectar la AOS en pacientes embarazadas. Las herramientas de cribado tradicionales pueden estar asociadas a un número significativo de resultados falsos positivos.
Los estudios han demostrado que un porcentaje significativo de pacientes que desarrollan hipertensión gestacional o preeclampsia tienen AOS. La preeclampsia se caracteriza por la hipertensión inducida por el embarazo y por cantidades significativas de proteínas en la orina. Si no se trata, puede convertirse en eclampsia y en convulsiones potencialmente mortales durante el embarazo. Un estudio7 sugirió que la limitación del flujo de aire puede empeorar la presión arterial durante el embarazo en pacientes con preeclampsia en ausencia de apnea manifiesta. Una investigación reciente8 encontró beneficios (evaluados por los movimientos fetales) de la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) en mujeres con ronquidos y preeclampsia. Un número significativo de pacientes con hipertensión gestacional tienen apnea del sueño.8 El desarrollo de hipertensión gestacional o preeclampsia en una paciente que ronca es una indicación para un estudio del sueño.
La prueba del sueño en casa, si es precisa, podría ser más aceptable para las mujeres en el tercer trimestre en comparación con la PSG. Hasta hace poco, no se había estudiado la precisión de las pruebas de sueño en casa en comparación con la PSG. O’Brien et al.8 descubrieron que un dispositivo basado en la tonometría arterial periférica tiene una alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de la AOS en mujeres embarazadas. Se necesitan más estudios sobre el uso de las pruebas del sueño en casa en mujeres embarazadas.
Aunque los ronquidos son comunes en las mujeres embarazadas, se cree que la AOS manifiesta es poco común. Sin embargo, es probable que la AOS esté infradiagnosticada en el embarazo. Algunas pacientes embarazadas con AOS continuaron teniendo apnea del sueño después del parto; por lo tanto, el embarazo probablemente empeoró pero no causó la apnea del sueño en estas pacientes. En resumen, las indicaciones para la monitorización del sueño cuando los ronquidos están presentes durante el embarazo (Cuadro P36-1) incluyen la apnea presencial, los ronquidos muy fuertes, la hipertensión gestacional, un embarazo anterior con retraso del crecimiento fetal y la hipersomnia grave (especialmente al despertar) o el insomnio. Las opciones terapéuticas para la apnea del sueño son algo limitadas. El tratamiento más seguro es la CPAP nasal. Es esencial una estrecha vigilancia tanto del feto como de la mujer embarazada. Algunas evidencias sugieren que la AOS severa en la madre provoca un retraso en el crecimiento del feto, pero esto no se ha determinado de forma concluyente.11
En el presente caso, la paciente no tenía ningún factor de riesgo importante para la AOS, excepto los ronquidos de inicio del embarazo. La paciente rechazó una PSG pero estaba dispuesta a someterse a un estudio del sueño en casa. Debido a las preocupaciones de su marido, se realizó un estudio del sueño en casa, que mostró ronquidos sin apnea del sueño.
Respuesta: Existen algunas diferencias en la presentación de la AOS en las mujeres en comparación con los hombres. Dados los antecedentes de ronquidos y fatiga, es razonable realizar un estudio del sueño.
Discusión: Las mujeres presentan muchos de los mismos síntomas de AOS que los hombres. Sin embargo, las quejas de insomnio y fatiga tienden a ser más prominentes y los ronquidos y los informes de apnea presenciada menos prominentes. Las mujeres con AOS también son más propensas a quejarse de depresión, cefaleas matutinas, despertares y sueño no reparador.12,13 Las mujeres posmenopáusicas tienen un mayor riesgo de padecer AOS que las mujeres premenopáusicas (unas cuatro veces más probabilidades de padecer AOS).14 El problema de determinar el efecto de la menopausia es que las mujeres posmenopáusicas son mayores y más pesadas, ambos factores de riesgo de AOS. Sin embargo, las mujeres posmenopáusicas que reciben terapia hormonal sustitutiva tienen un menor riesgo de padecer AOS, lo que sugiere que el estado hormonal desempeña un papel importante.15 En resumen, dado que las quejas de AOS en las mujeres suelen centrarse en la fatiga y el insomnio, puede pasarse por alto la posibilidad de padecer apnea del sueño. Si se descartan las causas médicas de la fatiga y la depresión, debe considerarse la posibilidad de una AOS oculta. Las herramientas tradicionales de cribado de la AOS pueden no funcionar tan bien en las mujeres.
En la paciente actual, dados los antecedentes de ronquidos, despertares frecuentes, aumento de peso y elevada puntuación de Mallampati, se solicitó un estudio del sueño. El IAH era de 20/h con desaturaciones leves. Tras muchas dudas, el paciente aceptó probar la CPAP. Tras un tratamiento de titulación con CPAP de 7 centímetros de agua (cm H2O) se inició. El paciente tuvo dificultades para adaptarse a la CPAP, pero finalmente se adhirió al tratamiento y refirió menos despertares y una mejor calidad del sueño.