Relación coste-efectividad incremental

Definición de la relación coste-efectividad incremental

Para muchos clínicos, el análisis coste-efectividad puede parecer un poco obtuso; sin embargo, es simplemente una relación que refleja la cantidad de recursos necesarios para cambiar el resultado de un paciente. En otras palabras, se utiliza para reflejar la intensidad del tratamiento en relación con un resultado determinado. El objetivo de un análisis de coste-eficacia es reflejar o reflejar la toma de decisiones clínicas, en la que los médicos eligen en función del contenido de la información y, generalmente, de la naturaleza invasiva del procedimiento (es decir, un sustituto del coste). La relación coste-eficacia (RCE) se suele expresar en coste por año de vida salvado o, si se ajusta por la ganancia funcional del paciente, en una modificación como coste por año de vida ajustado a la calidad salvado. En el caso de las RCEI, el coste por año de vida salvado se está convirtiendo rápidamente en una métrica común para las comparaciones con otras intervenciones médicas. Se puede recopilar un compendio de datos de RCEI en forma de tabla clasificatoria para compararlos con otros procedimientos médicos y no médicos, terapias, etc..32-57 Estas comparaciones pueden ser más relevantes para el analista de políticas sanitarias, pero para el clínico, la relación con una RCEI para cualquier prueba diagnóstica determinada se entiende mejor por una combinación de factores que integran la precisión, y la eficacia del tratamiento resultante y la intensidad y el tiempo de gestión. Es decir, una prueba diagnóstica que es eficaz para identificar a los pacientes cuyo riesgo subsiguiente puede verse alterado por una intervención terapéutica agresiva dará lugar a una aversión a los cuidados más costosos y finales, lo que se traducirá en una atención rentable para pacientes similares.

Los enfoques teóricos para añadir valor y mejorar la rentabilidad con pruebas no invasivas se indican en la Tabla 24-2. Las pruebas que no son efectivas dan lugar a pruebas redundantes con un aumento de la atención costo-efectiva. En pocas palabras, las pruebas diagnósticas que tienen altas tasas de resultados falsos negativos y falsos positivos tienen un desperdicio de costes excesivo y dan lugar a ICER que no son económicamente atractivos para la salud y el bienestar de nuestra sociedad. Las altas tasas de pruebas falsas-positivas conducen a un mayor uso de angiografías coronarias innecesarias, y las altas tasas de falsos-negativos conducen a mayores tasas de síndromes coronarios agudos en pacientes con resultados inicialmente negativos. Esta ineficiencia conduce a una atención de los pacientes que no mejora los resultados y es ineficiente desde el punto de vista de los costes.

Una relación coste-efectividad incremental o marginal incluye una comparación de las diferencias de coste y efectividad de más de una modalidad de diagnóstico por imagen. Como se ha indicado anteriormente, una RCEI incluye el cálculo de las diferencias de costes iniciales y finales, así como las diferencias de resultados a corto y/o largo plazo (es decir, la esperanza de vida). Sobre la base de los primeros trabajos realizados en la evaluación de los programas de diálisis renal, el umbral de eficiencia económica se establece en menos de 50.000 dólares por año de vida salvado (AVS), y muchos países fijan umbrales tan bajos como menos de 20.000 dólares por AVS.7,32-Parece que los estándares para una ICER están diseñados más apropiadamente para la evaluación de regímenes terapéuticos y, en algunos casos, de programas de cribado.7

Para la imagen SPECT, una medida de una ICER es si la prueba añade valor en forma de reducción de costes o de mejora de la eficacia en el manejo de los pacientes. Este beneficio económico se consigue más a menudo cuando se prevé una atención al paciente que no incluye la prueba. Es decir, si no se envía a un paciente a un procedimiento de diagnóstico y se le deja sin tratar, el paciente presentaría una enfermedad más avanzada, si no inestable, lo que daría lugar a unos costes de atención sustancialmente mayores. Así pues, la comparación con las estrategias de detección e intervención tempranas da como resultado un ICER económicamente atractivo. El punto de apoyo para esta comparación es que la SPECT compensaría la morbilidad y quizá la mortalidad prematura asociadas a una presentación posterior con una enfermedad coronaria más avanzada. El criterio último para determinar el valor de una prueba es que las terapias posteriores (iniciadas en función de las anomalías de la SPECT) den lugar a una mejora de la esperanza de vida, así como a una mayor calidad de vida y, para la sociedad, a una mayor productividad. Aunque se puede prever un ICER favorable cuando se compara la SPECT con la ausencia de pruebas, el verdadero reto surge cuando se compara la SPECT con otras modalidades como la ecocardiografía de estrés. Es decir, la mayoría de las modalidades serán favorables cuando se comparen con «no hacer nada», pero las verdaderas dificultades para impulsar la política sanitaria residen en la comparación iterativa de la SPECT frente a otros procedimientos diagnósticos aplicados habitualmente; más adelante se analizará una revisión de la evidencia comparativa disponible.

Para los clínicos, las discusiones anteriores sobre la estratificación del riesgo tienen especial relevancia y son los puntos críticos para afectar a la atención rentable de los pacientes. Es decir, cuando una prueba estratifica el riesgo, también es una medida de la intensidad de los recursos necesarios para gestionar una cohorte de riesgo determinada y proporciona una visión de los costes esperados de la atención. Existe una relación directamente proporcional entre el riesgo y el coste. Cada acontecimiento que se estima en los numerosos informes publicados debe equipararse a una determinada partida de «alto coste» en el consumo de recursos sanitarios (un infarto de miocardio cuesta una media de 14.000 dólares; la hospitalización por dolor torácico ≅ 6.000 dólares, por nombrar algunos). En los capítulos 15 y 16 se revisa el amplio conjunto de pruebas sobre la estratificación del riesgo con los resultados de la SPECT. Este compendio de datos revela que la imagen de perfusión miocárdica gated es muy precisa para estimar los principales eventos cardíacos adversos, incluyendo la muerte cardíaca y el infarto de miocardio no fatal. Esta precisión se traduce en una atención rentable al reducir la necesidad de realizar pruebas adicionales, lo que se traduce en una atención más eficiente. En una reciente revisión de la literatura realizada por Underwood y sus colegas,16 la tasa de resultados falsos negativos es mínima, en torno al 12%, mientras que la tasa de resultados falsos positivos se sitúa en torno al 26%. Los opositores a la SPECT han criticado esta mayor tasa de resultados falsos positivos (es decir, la disminución de la especificidad). Hay que recordar que las limitaciones de flujo se observarían en las lesiones subcríticas y, por tanto, el cálculo de la especificidad diagnóstica utilizando un umbral de lesión obstructiva del 70% o superior sería menos valioso que la comprensión del pronóstico resultante asociado a cualquier anomalía de la prueba. En consecuencia, en muchos casos, la exactitud diagnóstica no es útil para comprender la eficacia clínica o económica de un procedimiento. Sin embargo, la estratificación del riesgo tiene un enorme valor en el curso de la práctica diaria del laboratorio, en la que la gran mayoría de los pacientes que se someten a la SPECT tendrán resultados normales de perfusión y función, por lo que recibirán una atención de «bajo coste» después de la prueba. Es decir, la necesidad de realizar pruebas adicionales, en el contexto de una SPECT normal, es mínima, y esta información debería ser importante para los grandes pagadores y sistemas de atención sanitaria.