Nota del editor:
El 3 de julio de 2012, la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. (FDA) aprobó el primer kit de prueba rápida del VIH en el hogar, la prueba del VIH OraQuick® In-Home. A diferencia de otras pruebas que requieren la asistencia del laboratorio para la recogida de muestras y/o la realización de la prueba, esta nueva prueba detecta los anticuerpos del VIH a partir de un hisopo de fluido oral recogido por el paciente y proporciona resultados en 20-40 minutos, ofreciendo a las personas en riesgo otra opción para determinar su estado de VIH.
En una entrevista con Medscape, Elliot Cowan, PhD, Jefe de la Rama de Revisión de Productos en la División de Enfermedades Emergentes y Transfusionales del Centro de Evaluación e Investigación Biológica de la FDA, proporciona algunos antecedentes sobre el proceso de aprobación de la prueba y discute cuestiones clave que juegan un papel importante en la maximización de los beneficios de este tipo de estrategia de prueba.
Medscape: Comencemos con algunos antecedentes sobre el papel de las pruebas en casa para la infección por el VIH. ¿Qué consideraciones se tuvieron en cuenta para aprobar una prueba como ésta? ¿Quién puede beneficiarse más de su uso?
Dr. Cowan: Cuando evaluamos una nueva prueba, normalmente nos fijamos en la sensibilidad y la especificidad. Pero una capa adicional que añadimos a esto fue un análisis de riesgo. Queríamos entender cuál podría ser el beneficio potencial – y cuáles podrían ser los riesgos potenciales – para traer una prueba como esta.
La prueba mostró una sensibilidad reducida en comparación con otras pruebas disponibles. No cumple las expectativas de sensibilidad recomendadas por el Comité Asesor de Productos Sanitarios en 2006, que era del 95% en el límite inferior del intervalo de confianza del 95%. El nivel de sensibilidad general es del 92%, en comparación con más del 99% para la prueba de uso profesional, y el límite inferior del intervalo de confianza para esta prueba se situó en torno al 84%.
Aunque esta prueba de venta libre es exactamente el mismo dispositivo de prueba que la prueba de uso profesional que utiliza fluido oral, hubo una caída en la sensibilidad con las personas que se hacían la prueba por sí mismas, por razones que podemos abordar más adelante. En cuanto a la especificidad, era tan buena como la prueba de uso profesional.
Dada la sensibilidad reducida, decidimos que llevaríamos a cabo una evaluación formal de riesgos y beneficios para examinar las implicaciones para la salud pública de una prueba que funcionara a este nivel particular de sensibilidad.
Cuando llevamos a cabo este análisis de riesgos, descubrimos que existe un beneficio potencial considerable para la salud pública. Hay alrededor de 1,2 millones de personas infectadas con el VIH en los Estados Unidos, y se estima que alrededor del 18% de ellas no lo saben, según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Utilizando un modelo generado por la FDA, demostramos que esta prueba podría informar a unas 44.000 personas más que no saben que están infectadas por el VIH de que, de hecho, son seropositivas. Y esto, a su vez, se proyecta para evitar alrededor de 4000 nuevas transmisiones del VIH, todo en el primer año de uso.
Esto nos lleva a la pregunta, ¿quién se beneficiaría más de una prueba como esta? La respuesta corta es que las personas que están en mayor riesgo de infección por el VIH. Y cuantas más personas con mayor riesgo de infección por el VIH utilicen realmente la prueba, mayor será el beneficio para la salud pública.
Pero hay un riesgo individual correspondiente que va unido a esto: el riesgo individual es el de un resultado falso negativo, cuando a alguien se le dice que no está infectado, pero, de hecho, es VIH positivo.
Cuando presentamos esta información a nuestro comité asesor, sopesaron todas las pruebas y decidieron que los beneficios para la salud pública superan los riesgos individuales. Reconociendo que existe algún riesgo, todavía parece haber un mayor beneficio para aquellos que no se someten a las pruebas. Esperamos que este tipo de prueba lleve a algunas de estas personas a hacerse la prueba y les permita conocer su estado de VIH.
Medscape: Siguiendo con este punto, ¿qué sabemos sobre por qué la gente no se hace la prueba? ¿Por qué una prueba de venta libre como ésta podría ser más atractiva para ellos? ¿Es una cuestión de estigma – que se sienten incómodos de ir a un médico o clínica, por lo que permitirles tener acceso directo a la prueba les haría más propensos a hacerse la prueba?
Dr. Cowan: Sospecho que hay una serie de cuestiones que impiden que la gente se haga la prueba, pero en base a lo que hemos escuchado en las reuniones del comité asesor en las sesiones públicas, parece que todavía hay un problema importante con el estigma. Muchas personas están muy preocupadas por el hecho de que el simple hecho de ir a una clínica o a la consulta de un médico para someterse a la prueba del VIH sea conocido por la comunidad, y el estigma que se asocia a eso sigue siendo una carga pesada de soportar.
Con una prueba en casa, tienes la posibilidad de comprarla directamente a través de Internet o en una tienda y conocer los resultados inmediatamente, por lo que todo el proceso puede ser completamente confidencial y anónimo. También debo señalar que el sistema de prueba del VIH-1 Home Access®, también aprobado por la FDA, le permite comprar un kit a través de Internet o en una tienda y recoger una muestra de sangre en su casa de forma anónima. A continuación, se envía la muestra a un laboratorio profesional para su análisis y se obtienen los resultados en aproximadamente una semana, y los resultados positivos se han confirmado mediante pruebas adicionales.
Medscape: Volviendo al tema de los falsos negativos y los falsos positivos, existe el potencial de un falso negativo, en el que alguien no se da cuenta de que es VIH positivo, no entra en la atención médica y quizás no es tan consciente del riesgo de transmisión. También existe la posibilidad de un falso positivo, en el que alguien piensa que está infectado pero no lo está. Centrándonos primero en la posibilidad de un falso negativo, ¿qué probabilidad hay de que alguien vea un resultado falso negativo? ¿Y qué hay que hacer al respecto? ¿Cómo deberían los médicos aconsejar a sus pacientes sobre la posibilidad de un falso negativo?
Dr. Cowan: En primer lugar, es importante entender que un resultado negativo al utilizar este kit de prueba no significa necesariamente que el individuo que se somete a la prueba no esté infectado por el VIH, especialmente si ha tenido un comportamiento que lo pone en riesgo de infección por el VIH. Podría ser especialmente preocupante que una pareja utilizara esta prueba, obtuviera resultados negativos y luego, suponiendo que no está infectada por el VIH, mantuviera, por ejemplo, relaciones sexuales sin preservativo si ambos habían tenido un comportamiento de alto riesgo con anterioridad. Una prueba como ésta no debería utilizarse para decidir si se adopta un comportamiento que ponga a una persona en riesgo de infección por el VIH.
Dicho esto, basándonos en las cifras de los ensayos clínicos que se realizaron para respaldar la aprobación de la prueba, entre las personas que están infectadas por el VIH, esperaríamos ver 1 falso negativo por cada 12 verdaderos positivos.
Hay una serie de factores que contribuyen a esto. Uno de ellos es el periodo de ventana entre el momento en que alguien está infectado y el momento en que los anticuerpos están presentes y pueden ser detectados. El periodo de ventana para esta prueba es de aproximadamente 3 meses. Es decir, si uno se infectó con el VIH hace menos de 3 meses, la prueba no va a ser tan precisa para detectar la infección. Y cuanto más cerca se utilice del momento en que el individuo se infectó por primera vez dentro de ese período de 3 meses, menos probable será que la prueba detecte una infección, simplemente porque el cuerpo necesita tiempo suficiente para generar anticuerpos contra el virus.
Este período de 3 meses es más largo que la ventana con otros tipos de pruebas; algunas pruebas basadas en el laboratorio, por ejemplo, pueden tener un período de ventana mucho más corto, hasta sólo unas pocas semanas.
Así que el mensaje que se debe dar a alguien que tiene un resultado negativo con esta prueba es el siguiente: Si tiene un comportamiento que le pone en riesgo de infección por el VIH en los últimos 3 meses y su prueba ha sido negativa, debe volver a hacerse la prueba más adelante.
Medscape: El periodo de ventana es el mismo independientemente de las veces que uno se haga la prueba en el transcurso de 3 meses; no es más probable que obtenga un resultado positivo si se vuelve a hacer la prueba dentro de ese mismo periodo. ¿Qué deberían decir los médicos a sus pacientes sobre la repetición de la prueba?
Dr. Cowan: Correcto; volver a hacer la prueba dentro del mismo período de ventana no eliminaría necesariamente la posibilidad de un falso negativo. Si un individuo tuvo un comportamiento que lo puso en riesgo de infectarse con el VIH en los últimos 3 meses, el médico puede recomendar que el individuo se vuelva a hacer la prueba utilizando un tipo de prueba diferente que tenga un período de ventana más corto, especialmente si hay signos y síntomas de infección. Por ejemplo, si alguien tiene síntomas parecidos a los de la gripe y ha tenido un comportamiento de alto riesgo, podría ser prudente que esa persona se sometiera a una prueba con un periodo de ventana mucho más corto, como una prueba que detecte antígenos del VIH o ARN del VIH.
Nótese que el periodo de ventana no es necesariamente la única razón por la que la sensibilidad de esta prueba es relativamente menor que la de otras pruebas. De los 8 falsos negativos que se observaron durante los ensayos clínicos, sólo 1 se atribuyó formalmente a la realización de la prueba durante el período de ventana. No sabemos cuál fue la causa de los 7 falsos negativos restantes, pero parece que no se debió a la realización de la prueba durante el periodo ventana. Otros factores desconocidos podrían haber contribuido a estos casos de falsos negativos; la prueba podría no haberse realizado correctamente o el individuo podría no haber interpretado la prueba adecuadamente.
Esto subraya la importancia de seguir exactamente todas las instrucciones al realizar la prueba e interpretar los resultados. También es muy importante asegurarse de que el kit de prueba se almacena correctamente. La temperatura máxima de almacenamiento es de 80 °F. La gente tiende a dejar las cosas en sus coches durante largos períodos de tiempo, y esto puede ser un problema, especialmente durante el verano. Una vez más, es muy importante seguir todas las instrucciones y almacenar la prueba adecuadamente para asegurarse de que no habrá errores como resultado de algo que se hizo que es contrario a la forma en que la prueba estaba destinado a ser utilizado.
Así que, para resumir, incluso si alguien ha esperado una cantidad adecuada de tiempo – y por lo tanto hay anticuerpo presente para detectar – todavía existe la posibilidad de un resultado falso-negativo. En el caso de las personas que tienen un comportamiento de alto riesgo, sería conveniente realizar pruebas profesionales de seguimiento.
Medscape: La otra cara de la moneda es la posibilidad de una prueba falsa-positiva. Qué grado de precisión tienen los resultados positivos y qué se debe hacer en caso de un resultado positivo?
Dr. Cowan: La tasa de falsos positivos es bastante baja, según los ensayos clínicos realizados. Como he mencionado antes, entre las personas infectadas por el VIH, 1 de cada 12 obtendrá un resultado falso negativo. Pero entre las personas que no están infectadas por el VIH, se esperaría 1 falso positivo de cada 5.000 verdaderos negativos, que es esencialmente lo mismo que la prueba de uso profesional.
Dicho esto, ninguna prueba es perfecta y habrá resultados falsos positivos. Se trata de una prueba de cribado y necesita confirmación. Si uno obtiene un resultado positivo, es muy importante hacer un seguimiento con pruebas médicas profesionales adicionales.
Medscape: El uso de esta prueba puede cambiar la forma en que los pacientes entran en la atención del VIH, porque los pacientes irían a un clínico ya sabiendo su estado de VIH. ¿Qué pueden hacer los médicos para prepararse? ¿Deberían familiarizarse con los materiales de educación del paciente que acompañan a la prueba para saber qué es lo que ve el paciente y qué puede esperar si acude a ella?
Dr. Cowan: Sí, eso sería ciertamente una buena idea. La prueba viene con una serie de materiales impresos. Hay un folleto que está diseñado para servir como asesoramiento previo a la prueba, llamado «El VIH, la prueba de & mí», que tiene información de fondo sobre el VIH y la prueba. Otro folleto, llamado «Lo que sus resultados significan para usted», está diseñado para el asesoramiento posterior a la prueba e incluye información sobre los próximos pasos y qué hacer con los resultados de la prueba. El kit incluye un lápiz para tomar notas y una página en la que la persona puede escribir un ejemplo del aspecto de la prueba para que, en caso de que sea positiva -o negativa-, pueda mostrársela a un clínico para que le haga un seguimiento.
También hay un inserto escrito en formato Q&A que tiene información sobre el funcionamiento de las pruebas, incluidos los resultados de los ensayos clínicos, y sobre cuándo debe y no debe utilizarse la prueba. Hay una serie de mensajes que se muestran de forma destacada en relación con los problemas de los falsos positivos y los falsos negativos, lo que significa un resultado negativo y lo que significa un resultado positivo, y lo que es el período de ventana.
Lo más importante es que hay un centro de apoyo al consumidor con personal las 24 horas del día, los 7 días de la semana, que está disponible para ayudar a las personas si tienen preguntas sobre el VIH o sobre el uso o la interpretación de la prueba. También están equipados para derivar a las personas para que se hagan pruebas adicionales si es necesario y para que reciban atención médica según el lugar donde viva la persona que llama. Todo el personal del centro de llamadas será bilingüe, por lo que podrá atender las llamadas tanto en español como en inglés.
Medscape: ¿Existe una edad recomendada por debajo de la cual las personas no deberían utilizar esta prueba?
Dr. Cowan: Sí. Está pensado para personas de 17 años o más. Cuando alguien compra la prueba en la tienda, por ejemplo, el código de barras avisará de cualquier restricción de edad.
Medscape: ¿Cuáles considera que son los mayores retos de esta prueba de cara al futuro?
Dr. Cowan: Hay retos que se presentan en muchos niveles. Las personas pueden ahora tener la capacidad de hacerse la prueba del VIH, pero también están asumiendo una gran responsabilidad. Tienen que entender las limitaciones de la prueba, cómo debe utilizarse y qué significan realmente los resultados. Para los médicos, existe el reto de intentar animar a las personas con mayor riesgo a que se sometan a las pruebas con regularidad y, en el caso de los seropositivos, a que reciban atención médica. También está el reto de la vigilancia posterior a la comercialización, para comprobar el rendimiento de la prueba en manos de las personas que la utilizan. Se están realizando esfuerzos para intentar obtener el mayor beneficio para la salud pública de las pruebas rápidas del VIH realizadas en casa.