La convocatoria de artículos sobre los efectos a largo plazo en la salud de los atentados terroristas del 11 de septiembre de 2001 (9/11) ha dado lugar a veintitrés trabajos que añaden una cantidad significativa de información al creciente cuerpo de investigación sobre los efectos del desastre del World Trade Center (WTC) casi dos décadas después. Los atentados del 11-S supusieron un cambio de paradigma en la historia de Estados Unidos y han tenido importantes repercusiones en el panorama político y la respuesta al terrorismo. El peaje del 11-S incluye el impacto continuado de los efectos de salud acumulados entre aquellos que estuvieron directamente expuestos a la contaminación del aire o al material resuspendido que resultó del colapso de las dos torres del WTC, y las lesiones físicas o el trauma psicológico. Esto incluye una amplia gama de trastornos de salud física y mental que siguen afectando a miles de personas 18 años después, así como condiciones recientemente identificadas que surgen como resultado de la latencia prolongada de la enfermedad. Los artículos de este número especial también demuestran la importancia del seguimiento médico de la amplia gama de poblaciones expuestas a niveles sin precedentes de insultos físicos y psicológicos a causa de los atentados del 11 de septiembre. Como tal, los informes de este número representan los resultados de la investigación de las clínicas apoyadas por los Programas de Salud del World Trade Center y el seguimiento epidemiológico del Registro de Salud del World Trade Center. Aunque la mayoría de los artículos representan a los trabajadores de rescate, recuperación y limpieza (12), algunos otros grupos de recuperación que no son de rescate y que se incluyen en el número especial son los residentes de Chinatown, a solo 10 manzanas de la zona cero (Kung et al. 2019 ), y otros residentes del bajo Manhattan (Antao et al. 2019 ).
Los problemas respiratorios y pulmonares se encuentran entre los problemas de salud física más prevalentes y altamente persistentes derivados de la exposición del 11-S a las nubes de polvo del edificio que se derrumbó y la posterior resuspensión de polvo (Aldrich, 2010 ). En este número hay nueve artículos relacionados con las vías respiratorias que aportan nuevos conocimientos sobre las consecuencias a largo plazo de los daños pulmonares causados por la exposición al 11-S que no se habían comunicado en investigaciones anteriores. Estos artículos ponen de relieve las secuelas crónicas y aún emergentes de la exposición al 11-S. Un análisis de las prácticas de limpieza de los residentes del bajo Manhattan mostró que la limpieza con métodos secos estaba asociada a más tipos de síntomas respiratorios que otros métodos de limpieza (Antao, 2019 ). Otros trabajos profundizaron en los aspectos físicos y biológicos subyacentes de las enfermedades pulmonares entre las personas expuestas al 11-S (Liu, 2019 ; Kwon, 2019 ; Pradhan, 2019 ). Liu et al. (2019) utilizaron la tomografía torácica (TC) e informaron de que los bomberos con una exposición de alta intensidad el 11-S tenían un mayor riesgo de engrosamiento de la pared bronquial, enfisema y atrapamiento de aire. Correlacionaron las anomalías identificadas por la TC con los síntomas respiratorios. Un segundo artículo también evaluó el papel de los biomarcadores del síndrome metabólico (MSB) entre los bomberos (por ejemplo, presión arterial sistólica elevada y resistencia a la insulina) en la hiperactividad de las vías respiratorias (Kwon, 2019 ). Informaron de que, dada la exposición al 11 de septiembre, tener tres o más MSB aumentaba la hiperactividad de las vías respiratorias más allá de la asociada a la exposición al 11 de septiembre. Otro trabajo que evaluó la respuesta broncodilatadora entre los miembros de la comunidad expuestos al 11-S encontró que una proporción de los pequeños problemas de las vías respiratorias eran irreversibles, lo que se predijo por la respuesta broncodilatadora en las visitas iniciales (Pradhan, 2019 ). Otros dos trabajos evaluaron el aumento del riesgo de problemas de control del asma y la calidad de vida en función de los alérgenos de interior (Rojano, 2019 ) y la contaminación del aire/irritantes (Yung, 2019 ). Además, una afección respiratoria emergente, la fibrosis pulmonar (FP) -una secuela común a largo plazo de la exposición al polvo en el trabajo- se documentó en un artículo basado en datos del Registro de Salud del World Trade Center para el que había pruebas de una relación dosis-respuesta con el nivel de exposición entre los trabajadores de rescate/recuperación y otros trabajadores del 11-S y la probabilidad de FP (Li, 2019 ).
Otros trabajos informaron de hallazgos adicionales sobre una condición conocida como sarcoidosis (Cleven, 2019 ; Hena, 2019 ) y granulomatosa similar a la sarcoidosis (Sunil, 2019 ). La sarcoidosis es una enfermedad autoinmune rara que puede afectar a cualquier órgano, pero entre los trabajadores de rescate, recuperación y limpieza, se ha informado previamente como enfermedad granulomatosa que involucra los órganos torácicos (Izbicki, 2007 ; Jordan, 2011 ), principalmente entre los bomberos u otros trabajadores de rescate, recuperación o limpieza que llegan temprano al sitio del WTC. Un artículo de este número describe la sarcoidosis entre los miembros de la comunidad que fueron pacientes del Centro de Salud Ambiental del WTC (Hena, 2019 ). Otro artículo se centró en la predisposición genética para la sarcoidosis en un estudio de control de casos (Cleven, 2019 ). Sunil (Sunil, 2019 ) informó una revisión patológica detallada de la enfermedad granulomatosa similar al sarcoide (SGD). De siete casos, cinco eran SGD definitivos y tenían una alta exposición al polvo del WTC del 11 de septiembre.
Además de la enfermedad respiratoria, otros resultados de salud adversos a largo plazo de la exposición relacionada con el WTC incluyen condiciones neurológicas y cáncer. Los artículos de este número se centraron en estas afecciones emergentes, incluyendo la neuropatía periférica (Colbeth, 2019 ), la parestesia (Thawani, 2019 ) y el cáncer de tiroides (van Gerwen, 2019 ; Tuminello, 2019 , véase Gargano, 2018 para una revisión de las afecciones físicas no respiratorias). Dos estudios se centraron en las condiciones neuropáticas que incluyeron la neuropatía periférica entre los bomberos de la ciudad de Nueva York y los trabajadores médicos de emergencia (Colbeth, 2019 ) y la parenthesia entre los sobrevivientes de la comunidad que recibieron tratamiento en uno de los programas de salud del WTC (Thawani, 2019 ). Las exposiciones potenciales para las condiciones neuropáticas en el 11 de septiembre de 2001 y después incluyeron metales pesados e hidrocarburos complejos. Ambos estudios utilizaron el autoinforme de sensaciones inusuales y dolorosas como pinchazos, ardor o dolor en las extremidades. Colbeth et al. informaron de un aumento del 35% en la probabilidad de padecer síntomas de neuropatía periférica entre las personas con la mayor exposición del 11 de septiembre frente a la baja/sin exposición. Del mismo modo, Thawani et al. informaron de un coeficiente de riesgo significativo de 1,4 para la paréntesis entre las personas que tenían un trabajo que requería la limpieza de los materiales resultantes de los incendios y el derrumbe de edificios. El resultado de salud física del cáncer estuvo representado por dos trabajos sobre el cáncer de tiroides (Tuminello, 2019 ; van Gerwen, 2019 ). El cáncer de tiroides se ha identificado como un cáncer con una mayor incidencia esperada entre las personas potencialmente expuestas al WTC (Zeig-Owens, 2011 ; Li, 2016 ; Solan et al., 2013 ). Tuminello (2019) evaluó la posibilidad de que una mayor vigilancia del cáncer de tiroides entre los supervivientes del WTC pudiera explicar la elevada incidencia del cáncer de tiroides. En otro estudio (van Gerwin, 2019 ) que evaluó los cánceres de tiroides derivados de la misma población, los autores compararon las características patológicas de los tumores de cáncer de los casos expuestos al WTC con los no expuestos para evaluar si había más falsos positivos entre los expuestos al WTC que sugirieran un sesgo de vigilancia.
Se ha documentado la alta prevalencia de salud mental adversa, especialmente el trastorno de estrés postraumático (TEPT), entre los supervivientes del 11-S (Brackbill, 2009 ; Stellman, 2008 ), además de la persistencia del TEPT (Pietrzak, 2014 ; Maslow, 2015 ; Welch, 2016 ). Varios artículos en este número abordaron las características de los que reciben o no reciben adecuadamente el tratamiento de salud mental y alguna medición de la eficacia del tratamiento (Jacobson, 2019 ; Kung, 2019 ; Rosen, 2019 ; Bellehsen, 2019 ). Sobre la base de los datos del Registro de Salud del World Trade Center (WTCHR), el 38% de los inscritos informaron que habían utilizado el asesoramiento o la terapia de salud mental en algún momento en los 15 años posteriores al 11 de septiembre, siendo las personas más jóvenes más propensas a buscar asesoramiento, pero las personas mayores perciben que el tratamiento es útil (Jacobson, 2019). Los que tenían un TEPT persistente percibían que el tratamiento era menos útil. Otro documento también utilizó la información de WTCHR para caracterizar las necesidades insatisfechas de atención de salud mental para un subgrupo específico de asiáticos inscritos en WTCHR, que normalmente infrautilizan los servicios de salud mental (Kung, 2019 ). Entre los 2300 asiáticos inscritos en WTCHR incluidos en el estudio, el 12% dijo que tenía una necesidad insatisfecha de atención de salud mental, para quienes el 69% informó de barreras de actitud (por ejemplo, no necesito ver a un médico) para utilizar la atención de salud mental, el 36% dijo que había barreras de costo (por ejemplo, falta de seguro de salud), y el 28% tenía barreras de acceso (por ejemplo, dónde ir al médico, cuidado de niños, problemas de transporte). Otros dos trabajos sobre la salud mental del 11-S utilizaron información sobre pacientes inscritos en un programa de salud comunitario del WTC (Rosen, 2019 ) y en un programa de salud para trabajadores de rescate/recuperación (Bellehsen, 2019 ). Entre los pacientes que alcanzaron los criterios de TEPT en la primera visita, el 77% siguió cumpliendo los criterios de TEPT entre 3 y 4 años después (Rosen, 2019 ). El análisis posterior indicó que cierta reducción de los síntomas de TEPT se asoció con el tratamiento. El segundo trabajo evaluó el grado en que los pacientes estaban recibiendo un tratamiento basado en la evidencia (EBT) por parte de los proveedores de salud de la comunidad. Al igual que el trabajo de Rosen et al., emplearon información de línea de base y de seguimiento, además de que los proveedores informaron sobre su uso de EBT. Sin embargo, tras una revisión independiente, era probable que el 12% de los pacientes recibiera un TBE completo, y otro 40% recibió algunos elementos de TBE.
Algunos artículos de este número abordaron adecuadamente los efectos a largo plazo de la exposición al 11-S en el funcionamiento físico y mental. Por ejemplo, Brackbill et al. (2019) evaluaron el funcionamiento físico y mental autodeclarado de las personas que resultaron heridas el 11-S 15 años después del ataque. La gravedad de la lesión se asoció con el funcionamiento físico, pero no con el funcionamiento de la salud mental; la historia del TEPT también tuvo una influencia aditiva significativa sobre el efecto de la lesión en el funcionamiento físico. Utilizando una medida más objetiva de la funcionalidad denominada fuerza de agarre de la mano, que es una medida del estado de salud general y un biomarcador del envejecimiento, Mukherjee (2019 ) informó de que los trabajadores de rescate/recuperación con probable TEPT tenían una HGS significativamente menor que los que no tenían TEPT o depresión. Aparte de la funcionalidad y la pérdida física, existe la preocupación de que las personas expuestas al 11-S podrían tener un mayor riesgo de deterioro cognitivo, pérdida de memoria o confusión a un ritmo más rápido de lo que se esperaría normalmente con la edad. Seil (2019) , utilizando los datos del Registro Sanitario del WTC, derivó niveles de factor de protección o reserva cognitiva (basados en el nivel educativo, el empleo o no, el apoyo social y el nivel de actividad física) para el deterioro cognitivo y descubrió que los niveles más altos de reserva cognitiva se asociaban con una menor pérdida de memoria autodeclarada tanto para las personas con y sin antecedentes de TEPT. Otros dos aspectos de la calidad de vida están representados por los trabajos sobre la jubilación anticipada y posterior a 2019 (Yu, 2019 ). Entre los residentes del Bajo Manhattan y los trabajadores de la zona, los antecedentes de TEPT y el número de afecciones crónicas relacionadas con el 11 de septiembre se asociaron con la jubilación anticipada (jubilados antes de los 60 años). Además, la pérdida de ingresos entre los que se jubilaron era más probable entre los que tenían el mayor nivel de exposición. En el estudio sobre la calidad del sueño, se informó de que las comorbilidades relacionadas con el 11-S, como la enfermedad por reflujo gastroesofágico, la rinosinusitis crónica, el TEPT, la ansiedad y la depresión, estaban asociadas a una gran proporción de quejas relacionadas con el sueño (Ayappa, 2019 ). Con la presencia de estas comorbilidades, la apnea no tuvo un impacto significativo en la calidad del sueño.
Los artículos de este número especial documentan claramente los efectos continuos a largo plazo del desastre del WTC del 11 de septiembre de 2001 en una amplia gama de problemas de salud y calidad de vida. Subrayan la necesidad de un control sanitario continuo de estas poblaciones altamente expuestas, a la vez que representan la investigación de vanguardia en áreas temáticas que van desde los fundamentos biológicos de las enfermedades respiratorias relacionadas con el 11 de septiembre hasta la eficacia del tratamiento de los problemas de salud mental relacionados con el 11 de septiembre. Este trabajo sigue informando el Programa de Salud del World Trade Center para los más afectados por el desastre. Aunque se trata de una población excepcionalmente expuesta, este amplio conjunto de investigaciones informará sobre las respuestas y el seguimiento de las poblaciones expuestas a futuras catástrofes naturales y provocadas por el hombre.