Introducción
La artroplastia total de rodilla (ATR) es un procedimiento que se realiza con frecuencia para el tratamiento de la artritis terminal de la rodilla. El objetivo de esta intervención es conseguir una rodilla estable y sin dolor con una amplitud de movimiento (ROM) funcional (1). Un ROM de 10° a 95° se considera funcional para caminar y subir escaleras (1,2), pero puede ser necesaria una flexión de hasta 115° para realizar algunas actividades de la vida diaria, como atarse los cordones de los zapatos mientras se está sentado, y de 95° mientras se está sentado en una silla (2). Las diferencias regionales también entran en juego y en algunas partes del mundo arrodillarse para rezar y sentarse con las piernas cruzadas requiere más de 130 grados de flexión.
La rigidez postoperatoria es una complicación potencialmente incapacitante, que afecta aproximadamente al 5-7% de los pacientes sometidos a una ATR (3). Se ha propuesto una serie de factores que influyen en esta complicación. Los factores de riesgo de la rigidez podrían clasificarse a grandes rasgos en (I) rigidez preoperatoria de la rodilla nativa, rigidez asociada de la cadera, antecedentes de múltiples operaciones previas; (II) perioperatorio: rigidez del ligamento cruzado posterior en la prótesis de retención cruzada y problemas técnicos como el desequilibrio de las brechas de flexión/extensión, la cantidad inadecuada de resección ósea, la colocación inadecuada del componente, la inestabilidad, los cortes tibiales inclinados hacia delante, el tamaño inadecuado del componente, el relleno excesivo de la articulación femororrotuliana y la mala alineación del componente (1,4); y (III) motivación postoperatoria del paciente, fisioterapia inadecuada, complicaciones como infección, distrofia simpática refleja, osificación heterotrófica, inestabilidad y artrofibrosis (1,4).
Es muy importante diagnosticar con precisión la artrofibrosis como causa de la rigidez antes de iniciar cualquier tratamiento para estos pacientes. La artrofibrosis puede tratarse con una de las cuatro opciones disponibles: (I) la manipulación bajo anestesia (MUA), (II) la artrólisis artroscópica, (III) la artrólisis abierta y (IV) la ATR de revisión (1,4). La MUA suele ser la primera línea de tratamiento, ya que no es invasiva, pero no se han evaluado los efectos a largo plazo (5). El momento de realizar la MUA para la rigidez después de la ATC suele ser objeto de debate y oscila entre las dos semanas posteriores a la operación índice y los cuatro meses posteriores a la misma (6). Algunos estudios sugieren que la MUA realizada antes de las 12 semanas conlleva una mejora significativa del ROM y una mayor flexión final en comparación con las realizadas después de las 12 semanas (4,5). Y curiosamente algunos estudios también informan de que no hay diferencias entre la MUA realizada antes o después (7).
Este editorial revisa el artículo de Issa et al. publicado en el Journal of Bone and Joint Surgery en abril de 2014 titulado «The Effect of Timing of Manipulation under Anaesthesia to Improve Range of Motion and Functional Outcomes Following Total Knee Arthroplasty» (5). En su institución se realizaron un total de 2.128 artroplastias totales de rodilla entre 2005 y 2011. Entre ellas se identificaron 149 MUAs consecutivas. Un total de cinco pacientes fueron excluidos del estudio, cuatro debido a que tenían contracturas de flexión >10° y un paciente por sufrir una fractura supracondílea no desplazada, que fue tratada de forma conservadora con una férula de yeso. Se realizaron ATR bilaterales en once pacientes. En todos los pacientes se utilizó un abordaje parapatelar estándar. Se utilizaron tres tipos diferentes de prótesis totales de rodilla cementadas. Todos los pacientes se sometieron a fisioterapia postoperatoria de forma rutinaria. A los pacientes con ROM <110° a las 6 semanas del postoperatorio se les ofreció MUA. Las manipulaciones sólo se realizaron en aquellos pacientes que no presentaban indicios de infección, mala posición de los componentes o fallos técnicos durante la ATC. La MUA tampoco se realizó en pacientes con poca demanda o en aquellos con evidencia de muescas femorales anteriores (5).
Se utilizó una técnica estándar de manipulación en todos los pacientes después de una anestesia y una relajación muscular adecuadas, según lo descrito por Fox y Poss (8). Los pacientes que se sometieron a la MUA se dividieron en dos grupos: temprano y tardío, dependiendo de si la MUA se realizó antes de las 12 semanas o después de la operación índice, respectivamente. Estos pacientes se subdividieron a su vez en cuatro grupos, del I al IV, según el momento en que se realizó la MUA: I, <6 semanas; II, 6-12 semanas; III, 13-26 semanas; y IV >26 semanas. A todos los pacientes se les permitió soportar todo el peso en el período postoperatorio inmediato. Se siguió un protocolo estándar de rehabilitación tras la manipulación en todos los pacientes, que incluía 2 semanas de movimiento pasivo continuo y 4 semanas de ejercicios de fortalecimiento del cuádriceps. Todos los pacientes fueron sometidos a un seguimiento a las 6 semanas, a los 6 meses y anualmente después.
Hubo una ganancia significativa en la flexión media tanto en el grupo de manipulación temprana como en el de manipulación tardía. Las manipulaciones tempranas realizadas en las 12 semanas siguientes a la realización de la ATR tuvieron una mayor ganancia media de flexión (36,5°), un mayor ROM final (119°) y una mayor puntuación de la sociedad de la rodilla (89 puntos) en comparación con las realizadas después de 12 semanas, que fueron de 17°, 95° y 84 puntos respectivamente. Las ganancias medias en flexión en el grupo de MUA temprana fueron el doble en comparación con el grupo de MUA tardía, lo cual fue estadísticamente significativo. Las puntuaciones medias objetivas y funcionales de la Knee Society fueron significativamente mayores en el grupo precoz en comparación con el grupo de MUA tardía. El estudio de Issa et al. (5) también mostró una mejora comparable en el ROM entre los pacientes con un ROM preoperatorio de <90° y >90°, independientemente de varios factores como la edad, el sexo, la raza, el índice de masa corporal, el cirujano, el tipo de prótesis y las comorbilidades. Sin embargo, Yeoh et al. en su estudio no encontraron diferencias en las ganancias medias de ROM tras la MUA realizada antes o después de 12 semanas (7). Esto también fue respaldado por el estudio de Keating et al. (9).
La indicación para la MUA en este estudio fue un ROM <105° a las 6 semanas después de la ATC. Sin embargo, otros estudios han utilizado un ROM de <90° como indicación para la MUA pero en diferentes períodos postoperatorios que varían de 4 semanas a 2 meses (10-13). Esto puede significar que el número de pacientes sometidos a MUA en este estudio puede ser mayor en comparación con otros, lo que puede influir en las ganancias medias finales de ROM. La línea articular elevada, la mala alineación del componente, la infección y la intolerancia a la anestesia fueron contraindicaciones absolutas para la MUA en este estudio, y el fracaso de una MUA previa, la osteoporosis, la muesca femoral anterior o la baja demanda del paciente fueron contraindicaciones relativas (5). Yercan et al. sugirieron la realización de radiografías, pruebas de laboratorio y gammagrafía ósea para descartar una infección, una algodistrofia o un error quirúrgico, que son contraindicaciones absolutas para la MUA (4).
Un paciente del estudio de Issa et al. (5) fue excluido de este estudio debido a una fractura femoral supracondílea no desplazada durante la MUA. Aunque la MUA es el procedimiento inicial estándar para el tratamiento de la ATR rígida debido a la artrofibrosis, hay que tener cuidado de realizar este procedimiento de forma adecuada y cuidadosa para evitar complicaciones. La dehiscencia de la herida, la avulsión del ligamento rotuliano, la hemartrosis, la formación de hueso heterotópico, la fractura femoral supracondílea y la embolia pulmonar son complicaciones que se han asociado al procedimiento (2,7).
Varios autores han mencionado la MUA como la primera línea de tratamiento de la artrofibrosis tras la ATC (4,6,7,14,15). Sin embargo, Arbuthnot y Brink han informado del uso de la artrólisis artroscópica como tratamiento de primera línea de la artrofibrosis con buenos resultados a corto plazo (16). El estudio de Issa et al. (5) mostró una diferencia en la distribución de los pacientes entre los grupos de artrofibrosis temprana y tardía con respecto a la edad del paciente, el hábito de fumar y la presencia de enfermedades cardíacas, pero la naturaleza de la distribución no se menciona en el artículo (5). Sin embargo, otros autores han sugerido que la rigidez está asociada a algunos factores, como la edad, el sexo, la predisposición genética y el nivel socioeconómico (15,17). Yercan et al. (4) y Scranton (15) han demostrado que la diabetes mellitus está asociada a la rigidez. El estudio de Pfefferle et al. no muestra ninguna asociación entre la rigidez y la diabetes mellitus, pero sí con la obesidad y el consumo de nicotina (17). Los pacientes con dos o más operaciones previas en la rodilla mostraron resultados peores, estadísticamente significativos, en lo que respecta a la flexión absoluta de la rodilla y a las ganancias en la flexión de la rodilla, en comparación con los que tenían una o dos operaciones previas (18). Ipach et al. también demostraron que una flexión <70° antes de la MUA no daba lugar a ganancias en la flexión (18).
En conclusión, este estudio de Issa et al. informa de que el resultado de la MUA para la artrofibrosis después de la ATR es mejor si se realiza de forma temprana. Ciertamente, comparando los estudios de la literatura (14) con el estudio actual, se trata de un estudio bien diseñado y con una gran cohorte de pacientes, por lo que los resultados obtenidos son sólidos. Por lo tanto, apoyamos la opinión de que para los pacientes que desarrollan artrofibrosis después de una ATR, la primera línea de tratamiento debería ser una AMU temprana (<12 semanas). La MUA sólo debe realizarse después de asegurarse de que no hay ningún fallo técnico en la artroplastia y de que no hay indicios de infección ni de síndrome de dolor regional complejo. Además, a pesar de realizar la MUA de forma temprana, no está claro en la literatura si la ganancia de ROM se mantiene durante un periodo de tiempo en estos individuos. Por último, es necesario realizar más estudios, preferiblemente prospectivos, para definir el mejor momento para realizar una MUA para la artrofibrosis tras una ATR y evaluar sus resultados a largo plazo.