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DISCUSIÓN

En total, 258 personas participaron en los estudios y fueron asignadas aleatoriamente al grupo de control o al grupo experimental. Un aspecto positivo de los estudios fue el uso del procedimiento de aleatorización, pero los estudios no explicaron el tipo de relación que los pacientes tenían con los evaluadores y conductores de los grupos de terapia e intervención, ni la relación de los conductores de la intervención con el investigador. Este es un dato importante para la plena comprensión del diseño de cada estudio.

La edad media de los participantes fue de 79,99 años. Sólo el estudio de Han et al.52 informó del nivel educativo, con una media de 8,06 años. En el estudio de Särkämö et al.,28 se utilizó una escala de Likert para indexar la educación en la que una puntuación de uno correspondía a la educación primaria y siete al nivel de doctorado, con una media de tres puntos para los grupos de canto y control y de 2,8 puntos para el grupo que escuchaba música. Por lo tanto, no fue posible estimar el nivel educativo de la muestra en años. Informar del nivel educativo en los estudios es fundamental porque se ha demostrado en el estudio de Livingston et al.2 que es probable que la resiliencia cognitiva en la edad adulta aumente mediante la educación y otros estímulos intelectuales. Además, este autor afirmó que las tasas más bajas de demencia tardía se asocian con la educación superior.

La mayoría de los participantes en el estudio eran mujeres (70,54%). Todos los estudios utilizaron la musicoterapia o la música como forma de intervención. Sin embargo, un estudio utilizó la musicoterapia dentro de un programa de intervención más amplio.52 El tiempo de intervención varió entre los estudios28,48-50 de ocho semanas a seis meses, con una a seis sesiones por semana; el tiempo de servicio varió de treinta minutos a una hora y media por sesión. Según el meta-análisis Cochrane29 , los efectos terapéuticos basados en la música son evidentes después de cinco sesiones. Dado que todos los estudios incluidos en la presente revisión tenían más de cinco sesiones de terapia, una posible falta de efecto de la intervención musical en estos estudios no puede atribuirse a un tiempo de intervención limitado.

La mayoría de los estudios utilizaron evaluaciones generales de cribado cognitivo o pruebas para evaluar capacidades cognitivas específicas como la memoria, la atención y las funciones ejecutivas, el lenguaje y las habilidades visuomotoras. También se utilizaron baterías multifuncionales, como medidas para evaluar las capacidades funcionales, el comportamiento, el estado de ánimo y protocolos de evaluación específicos en musicoterapia. En la Tabla 3 se presenta un resumen de las pruebas utilizadas en los estudios.

Los estudios presentaron una heterogeneidad de evaluaciones cognitivas y diferentes medidas. En la mayoría de los estudios sólo se utilizó el MMSE para evaluar la cognición general. Los diferentes enfoques de evaluación pueden dificultar la detección de la eficacia del resultado del tratamiento. Para evaluar a los pacientes, Sarkamö et al.28 utilizaron 13 pruebas diferentes en el mismo día. Este tipo de evaluación puede causar estrés o fatiga en los pacientes con demencia y puede influir en los resultados. La evaluación cognitiva realizada en el estudio de Ceccato et al.53 evaluó a todos los pacientes sin diferenciar la duración y el tipo de demencia. Los psicólogos responsables de la evaluación tuvieron dificultades para realizar la evaluación neuropsicológica debido al deterioro causado por la demencia o a los bajos niveles de educación. Esta evaluación duró una hora y 15 minutos, además de otras evaluaciones realizadas por enfermeras y musicoterapeutas. Lord y Garner54 citaron que los pacientes tenían EA progresiva deduciendo que tenían formas leves o moderadas de EA. Los autores no realizaron evaluaciones cognitivas o conductuales convencionales; en su lugar, utilizaron un cuestionario desarrollado por el equipo que incluía preguntas de una lista de la Asociación Médica Americana

El proceso de envejecimiento puede estar asociado a trastornos cognitivos, y la demencia puede variar según la historia clínica y el tipo de patología. La demencia debida a la EA tiene los criterios diagnósticos más frecuentes y bien establecidos.3,8 Las terapias destinadas a aliviar los síntomas deben comenzar preferentemente en una fase temprana de la enfermedad, cuando la función cognitiva no está gravemente deteriorada. Un retraso de dos años en el inicio de la demencia, utilizando predicciones basadas en estudios de incidencia en EE.UU., podría reducir la prevalencia de la demencia en un 23%.8 Sin embargo, la mayoría de los estudios revisados no describen la duración de la enfermedad, el estadio de la EA (leve, moderada o grave) o incluso diferencian entre tipos de demencias, que pueden tener diferentes pronósticos. Por ejemplo, Han et al.52 analizaron a pacientes con DCL, que pueden ser clínicamente identificables con los estadios neuropatológicos iniciales de la demencia, a 8 pacientes con demencia leve, a 28 pacientes con EA, a tres pacientes con DV y a un paciente con FTD. Han et al.52 no diferenciaron los análisis por patología, es decir, si el DCL era amnésico o no amnésico y si el análisis difería para los distintos tipos de demencia. Por el contrario, Särkämö et al.28 volvieron a analizar sus datos para estudiar los factores clínicos y sociodemográficos que pueden influir en la eficacia de las intervenciones musicales. El autor observó en su estudio que la eficacia de las intervenciones musicales y el resultado de la rehabilitación son diferentes para los grupos de pacientes con EA, DV y FTD. Los resultados indicaron que la etiología de la demencia, la gravedad, la edad y las situaciones de cuidado pueden mediar en la eficacia cognitiva y emocional de cantar y/o escuchar música con regularidad. Así, la heterogeneidad de las medidas utilizadas en los estudios dificulta la comparación y la falta de datos sobre los participantes en algunos estudios53,54 no favorece la caracterización de la muestra. Es fundamental para el avance de la investigación en el área que los datos básicos de los participantes, como el tipo de demencia, la duración, la gravedad de los síntomas y el nivel de educación, se comuniquen en todos los estudios.

El tratamiento con música y/o musicoterapia se investigó en tres estudios28,53,54 y la musicoterapia integrada en los programas de rehabilitación se abordó en un estudio.52 En el estudio de Han et al.,52 no se puede concluir que hubiera una mejora debida únicamente a las intervenciones musicales, ya que el programa MCET incluye otras formas de terapia como el entrenamiento cognitivo, los estímulos cognitivos, la orientación a la realidad y la fisioterapia y la terapia de reminiscencia; la musicoterapia se utilizó sólo una vez por semana durante 60 minutos. Además, en el estudio de Han et al.,52 no se especificó el tipo de actividad musical utilizada; por lo tanto, es difícil atribuir cualquier efecto específico al uso de las actividades musicales. El estudio de Ceccato et al.53 utilizó un programa de entrenamiento musical, STAM-Dem, que consiste en una serie progresiva de sesiones de canciones utilizadas en una secuencia de ejercicios paso a paso para estimular la atención y la memoria. Los otros estudios utilizaron el canto y la escucha de forma más libre,28,54 y Särkämö et al.28 utilizaron canciones populares de 1920 a 1960, mientras que Lord y Garner54 utilizaron canciones de los años 20 y 30, cuando las «Big Bands» tocaban a diario. La musicoterapia es un proceso de intervención sistemática que utiliza diferentes técnicas que van desde las actividades musicales pasivas hasta las activas. En este sentido, es importante considerar que también existe una importante heterogeneidad en la intervención musical, que va desde técnicas de escucha musical hasta un uso más sistemático de actividades musicales con objetivos de estimulación. Por lo tanto, la efectividad de la intervención puede variar según la calidad de la intervención musical ofrecida.

En esta coyuntura, es el momento de considerar la pregunta principal que guió esta revisión sistemática: ¿tienen las intervenciones musicales un efecto sobre la memoria en las personas con demencia? Un primer punto a considerar es que el estudio de Han et al.52 no dilucida esta cuestión porque la intervención musical comprendía sólo una parte de un amplio protocolo de investigación, lo que impide inferir sobre cualquier efecto específico de la intervención musical en el estudio. Además, en el estudio de Han et al. no se observó ningún efecto de la intervención sobre la memoria. En otros estudios, el uso de la música era la parte central de la intervención e implicaba el uso de la audición musical, que iba desde escuchar y cantar canciones conocidas28,54 hasta un uso sistemático de la música con el propósito de la estimulación cognitiva.53 En todos estos estudios, la intervención musical tuvo algún efecto sobre la memoria. Las preguntas que se plantean son las siguientes: ¿fue consistente este efecto? ¿Qué tipo de memoria se ve más beneficiada por la intervención?

En cuanto a la memoria de trabajo o memoria a corto plazo, tanto Ceccato et al.53 como Särkämö et al.28 utilizaron medidas comparables de este constructo, como las tareas de span de dígitos en orden directo e inverso. En este caso, los resultados de los dos estudios pueden considerarse contradictorios en el sentido de que Särkämö et al.28 informaron de un efecto positivo de la intervención musical en la memoria de trabajo, mientras que Ceccato et al. (2012) no informaron de ninguna diferencia estadísticamente significativa entre el grupo experimental y el grupo de control. Sin embargo, es importante señalar que incluso en el estudio de Särkämö et al.,28 el efecto sobre la memoria de trabajo fue limitado y no persistió en una evaluación posterior seis meses después de la intervención. Otro aspecto a considerar es que, en su reanálisis de los datos, Särkämö et al.28 informaron de que el efecto sobre la memoria de trabajo estaba moderado por el grado de demencia y era mayor en las personas con demencia leve. Como Ceccato et al.53 no informaron del grado de demencia de sus participantes, no es posible determinar si la diferencia en el resultado de los estudios puede atribuirse a este factor.

Otra medida de la memoria que puede considerarse comparable entre los estudios de Ceccato et al.53 y Särkämö et al.28 es la medida de la memoria verbal a largo plazo. Ambos estudios incluyeron medidas en las que se pedía a los participantes que repitieran un pasaje de texto presentado verbalmente después de un intervalo de tiempo que oscilaba entre 10 y 20 minutos (la prueba MPD se utilizó en el estudio de Ceccato et al.,53 y la prueba de Memoria Lógica II de la Escala de Inteligencia para Adultos de Wechsler se utilizó en el estudio de Särkämö et al.).28 De nuevo, los resultados obtenidos son contradictorios entre los dos estudios: esta vez, el estudio de Ceccato et al.53 informó de un efecto positivo de la intervención musical; sin embargo, este efecto no fue estadísticamente significativo en el estudio de Särkämö et al.28 Una posible explicación de esta disparidad de resultados puede deberse a la tarea empleada por Särkämö et al.28 (20 minutos frente a 10 minutos en la tarea de Ceccato et al.)53 entre la fase de estudio y la fase de prueba. Este intervalo puede haber contribuido a un efecto suelo en la tarea. Al fin y al cabo, si examinamos la medida de memoria a largo plazo (Delayed Memory) en Särkämö et al.,28 se puede observar que la media ponderada de la tarea entre los tres grupos de estudio fue de sólo tres puntos de un total de 35.

Por último, tanto el estudio de Lord y Garner como el de Särkämö et al.28 utilizaron medidas de memoria que pueden considerarse para evaluar la memoria autobiográfica. Ambos estudios utilizaron la escucha musical y observaron un efecto de esta intervención sobre la memoria autobiográfica. Más concretamente, en el estudio de Särkämö et al.,28 tanto las personas del grupo que sólo escuchaba música como las del grupo que cantaba recordaban más los nombres de las personas que habían conocido en la infancia que las personas del grupo de control. En el estudio de Lord y Garner54 , los participantes del grupo que escuchaba y cantaba canciones recordaban mejor los hechos relacionados con su historia personal que los participantes de los dos grupos de control. Así, los dos estudios que utilizaron medidas más específicas de memoria autobiográfica tuvieron resultados compatibles. Un hecho importante a tener en cuenta es que en el reanálisis de Särkämö et al.,28 el efecto de la intervención musical sobre la memoria autobiográfica no fue moderado por ninguna variable sociodemográfica, y esto es un indicio de que el efecto de la intervención musical sobre este tipo de memoria puede ser más robusto y generalizado que otros tipos de memoria.

En resumen, sigue sin estar claro si la intervención musical tiene un efecto sobre la memoria, en particular la memoria a corto plazo y la memoria verbal a largo plazo, para las que se han observado resultados contradictorios.28,53 Los resultados más prometedores parecen referirse a la memoria autobiográfica, en la que los dos estudios que investigaron más directamente este constructo informaron de efectos positivos de la intervención musical sobre la memoria autobiográfica.28,54 Otro aspecto positivo es que no parece haber diferencia, en cuanto a los efectos sobre la memoria, si la intervención musical se aplicó más sistemáticamente a partir de un programa de intervención53 o se realizó a partir de la escucha.28,54 Este es un punto importante porque las actividades de escucha o incluso de canto son más accesibles y pueden ser estimuladas en el hogar por los familiares y cuidadores de las personas con demencia, resultando en una gran posibilidad de actividad preventiva.

En conclusión, esta revisión sistemática tuvo como objetivo analizar cómo la intervención musical puede afectar a la memoria de los pacientes con EA. Este es el primer estudio de revisión encontrado en la literatura que tiene este objetivo. Esta revisión demuestra que hay pocos estudios aleatorios a la fecha de publicación. La mayoría de los artículos han sido publicados recientemente, es decir, en los últimos 3 años, lo que indica la preocupación por este tipo de tratamiento en la última década, posiblemente debido al aumento de pacientes diagnosticados de EA en la población mundial. Los artículos fueron publicados en diferentes países, incluyendo Corea, Finlandia, Italia y Estados Unidos, pero no se encontró ninguna investigación en Brasil.

Los resultados encontrados en los artículos demostraron que la intervención musical puede ser efectiva en el tratamiento de pacientes con EA. Sin embargo, la evidencia disponible es aún insuficiente debido al escaso número de estudios científicos aleatorios que evaluaron la memoria en pacientes sometidos a tratamiento musical. A pesar de las limitadas pruebas, es importante realizar estudios con intervenciones musicales que apoyen el uso de la música en el tratamiento complementario para personas mayores con demencia por EA evaluando el impacto en las funciones cognitivas y los diferentes tipos de memoria. Proporcionar atención y rehabilitación a las personas con EA se ha convertido en un reto importante para el sistema de salud pública y para la sociedad.28 Son necesarios futuros estudios con muestras mejor caracterizadas, especialmente en cuanto a la etiología de la demencia, la duración y la gravedad de los síntomas, y el nivel educativo de los participantes. Además, debe describirse mejor el tipo de intervención musical utilizada, y deben incluirse medidas sensibles de los diferentes tipos de memoria, ya que ésta no es un constructo unitario.